肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥第1頁(yè)/共62頁(yè)第2頁(yè)/共62頁(yè)流行病學(xué)常見病西方國(guó)家：第三位心血管疾病，在冠心病、高血壓病之后，年發(fā)病率DVT0.1%，PTE0.05%圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期首位死因男性高于女性，40歲以后逐年增加誤診、誤治率高，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛我國(guó)，有關(guān)發(fā)病比例分別為腦卒中DVT21.7%（195/488）、缺血性腦卒中重度偏癱DVT40%、骨科DVT40%（197/493)；ICU慢阻肺VTE27%、肺癌9.7%、其他內(nèi)科疾病11.5%第3頁(yè)/共62頁(yè)內(nèi)容如何診斷：策略以及危險(xiǎn)分層如何溶栓？如何抗凝以及療程？第4頁(yè)/共62頁(yè)診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問(wèn)卷評(píng)分臨床懷疑危險(xiǎn)分層第5頁(yè)/共62頁(yè)

PE非PE癥狀

呼吸困難80％

59％胸痛（胸膜性）52％43％胸痛（胸骨下）12％8％咳嗽20％25％咯血11％7％暈厥19％11%體征呼吸加快（>20次／min）70％68％心動(dòng)過(guò)速（＞100次／min）26％23％

DVT體征15％10％發(fā)熱（＞38．5℃）7％17％發(fā)紺11％9％第6頁(yè)/共62頁(yè)第7頁(yè)/共62頁(yè)第8頁(yè)/共62頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大

血?dú)饨Y(jié)果正常不能完全（100%）排除PTE第9頁(yè)/共62頁(yè)SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIIIIIV1V2V3V4心電圖第10頁(yè)/共62頁(yè)膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大X線胸片第11頁(yè)/共62頁(yè)超聲心動(dòng)圖

高危PTE首選檢查

直接征象：

肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損間接征象右心室和（或）右心房擴(kuò)大右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓增高第12頁(yè)/共62頁(yè)肺栓塞臨床可能性評(píng)估

不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診急性PTE：a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？第13頁(yè)/共62頁(yè)

Virchow’s三要素與血栓形成

血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷第14頁(yè)/共62頁(yè)公眾健康的“隱身殺手”EconomicClassSyndrome經(jīng)濟(jì)艙綜合癥口服避孕藥懷孕期/產(chǎn)褥期長(zhǎng)途駕駛長(zhǎng)時(shí)間打麻將圍產(chǎn)期第一死因長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)第15頁(yè)/共62頁(yè)住院患者的“隱身殺手”臥床下肢骨折/大手術(shù)淺靜脈曲張手術(shù)（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)）外科手術(shù)

創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動(dòng)、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫第16頁(yè)/共62頁(yè)原發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody）纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥

我國(guó)：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告發(fā)生率14.9％西方國(guó)家第17頁(yè)/共62頁(yè)

不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診急性PTE：a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：二者均無(wú)PE臨床中度可能性：a或bPE臨床高度可能性：a和b肺栓塞臨床可能性評(píng)估第18頁(yè)/共62頁(yè)診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問(wèn)卷評(píng)分臨床懷疑危險(xiǎn)分層第19頁(yè)/共62頁(yè)

臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大3.0心率〉100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.0注:〉4分為高度可疑,〈=4分為低度可疑第20頁(yè)/共62頁(yè)診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問(wèn)卷評(píng)分臨床懷疑危險(xiǎn)分層第21頁(yè)/共62頁(yè)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層ESC2014PTE診治指南基于PTE早期死亡率的危險(xiǎn)分層第22頁(yè)/共62頁(yè)急性PE的初始危險(xiǎn)分層：

根據(jù)有無(wú)休克或低血壓劃分為高?；蚍歉呶？梢杉毙訮E休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上(如非因新發(fā)心律不齊、低容量血癥或敗血癥所致)可疑急性PE患者中占5%*基于評(píng)估的PE相關(guān)院內(nèi)或30天內(nèi)死亡率KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]第23頁(yè)/共62頁(yè)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)和簡(jiǎn)化的PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]參數(shù)PESI(分)sPESI(分)年齡分/歲1(如年齡>80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸>30次/min20-體溫<36℃20-精神狀態(tài)改變60-動(dòng)脈血氧飽和度<90%201危險(xiǎn)分層Ⅰ級(jí)：≤65分30天死亡風(fēng)險(xiǎn)極低(0-1.6%)Ⅱ級(jí)：66-85分低死亡風(fēng)險(xiǎn)(1.7%-3.5%)Ⅲ級(jí)：86-105分中等死亡風(fēng)險(xiǎn)(3.2%-7.1%)Ⅳ級(jí)：106-125分高死亡風(fēng)險(xiǎn)(4.0%-11.4%)Ⅴ級(jí)：>125分極高死亡風(fēng)險(xiǎn)(10%-24.5%)0分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增第24頁(yè)/共62頁(yè)根據(jù)PESI或sPESI劃分中危和低危，

并根據(jù)影像學(xué)和生物學(xué)結(jié)果對(duì)中危進(jìn)一步細(xì)分早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)參數(shù)和評(píng)分休克或低血壓PESIⅢ-Ⅴ級(jí)或sPESI>1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽(yáng)性中低危-+1個(gè)陽(yáng)性或均陰性e低危--選擇性評(píng)估；如評(píng)估，均陰性ePESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡(jiǎn)化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)aPESIⅢ-Ⅴ級(jí)提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)中等至極高；sPESI>1分提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高b右心室功能障礙的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)包括右心室擴(kuò)張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中報(bào)告的界值為0.9或1.0)；右心室壁運(yùn)動(dòng)功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導(dǎo)致的心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時(shí)，無(wú)需考慮計(jì)算PESI(或sPESI)或?qū)嶒?yàn)室檢查ePESIⅠ-Ⅱ級(jí)或sPESI0分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中-低風(fēng)險(xiǎn)。這適用于雖未計(jì)算臨床嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]大面積肺栓塞次面積肺栓塞非大面積肺栓塞第25頁(yè)/共62頁(yè)診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問(wèn)卷評(píng)分臨床懷疑危險(xiǎn)分層第26頁(yè)/共62頁(yè)

增強(qiáng)CT肺血管成像是首選一線確診檢查手段

馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損第27頁(yè)/共62頁(yè)28第28頁(yè)/共62頁(yè)肺栓塞CTPA診斷

CT

肺灌注掃描肺窗馬賽克征肺梗塞間接征象第29頁(yè)/共62頁(yè)肺栓塞核素診斷呈肺段分布的灌注缺損，V/Q不匹配放射性核素Te99m標(biāo)記聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，經(jīng)靜脈注射，嵌頓在肺毛細(xì)血管內(nèi)，經(jīng)正電子斷層顯像。灌注掃描通氣掃描正常肺栓塞第30頁(yè)/共62頁(yè)肺栓塞肺動(dòng)脈造影診斷：“金標(biāo)準(zhǔn)”.方法：選擇性肺動(dòng)脈造影.征象：狹窄、梗阻、截?cái)?、缺支尖后前中基?1頁(yè)/共62頁(yè)可疑高危患者（休克或低血壓）肺栓塞診斷策略第32頁(yè)/共62頁(yè)CPR期間行床旁心臟彩超第33頁(yè)/共62頁(yè)可疑非高?；颊撸ú话樾菘撕偷脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略第34頁(yè)/共62頁(yè)D-dimer具有重要的排除診斷價(jià)值應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后進(jìn)行血漿D-dimer檢測(cè)。PE臨床可能性評(píng)估聯(lián)合D-dimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要。對(duì)可疑大面積PTE或臨床評(píng)估PTE-DVT高度可能患者，無(wú)需常規(guī)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查，應(yīng)盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、CT肺動(dòng)脈造影或核素肺掃描檢查以明確診斷。

正常D-dimer定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)臨床低度可能性臨床中度可能性能可靠地排除PTE的診斷，且無(wú)需影像學(xué)檢查第35頁(yè)/共62頁(yè)診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問(wèn)卷評(píng)分臨床懷疑危險(xiǎn)分層第36頁(yè)/共62頁(yè)內(nèi)容如何診斷：策略以及危險(xiǎn)分層溶栓相關(guān)問(wèn)題？抗凝相關(guān)問(wèn)題？第37頁(yè)/共62頁(yè)1誰(shuí)需要溶栓？-----Who?第38頁(yè)/共62頁(yè)

溶栓治療指征:高危（大面積）肺栓塞患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)參數(shù)和評(píng)分休克或低血壓PESIⅢ-Ⅴ級(jí)或sPESI>1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽(yáng)性中低危-+1個(gè)陽(yáng)性或均陰性e低危--選擇性評(píng)估；如評(píng)估，均陰性e？中高危（次大面積）肺栓塞是否溶栓仍存在爭(zhēng)議第39頁(yè)/共62頁(yè)2誰(shuí)不能溶栓？-----Who?第40頁(yè)/共62頁(yè)大部分禁忌癥對(duì)大面積PE患者是相對(duì)的！第41頁(yè)/共62頁(yè)3怎樣溶栓？-----How?第42頁(yè)/共62頁(yè)溶栓方案1尿激酶urokinase,UK

20000IU/kg靜滴2h

；

4400IU/kg靜脈注射（負(fù)荷量，注射時(shí)間＞10分鐘），隨后2200IU.kg-1.h-1,12h。2重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA-------愛通立)（recombinanttissue-typeplasminogenactivatorrt-PA）50～100mg，持續(xù)靜脈滴注2h。3鏈激酶streptokinase,SK250000靜脈注射（負(fù)荷量，注射時(shí)間＞30分鐘），隨后100000IU.h-1,24h第43頁(yè)/共62頁(yè)其它問(wèn)題溶栓治療要以具有客觀診斷意義的檢查為基礎(chǔ)溶栓治療與抗凝不同時(shí)進(jìn)行溶栓治療的時(shí)間窗為兩周以內(nèi)，但應(yīng)個(gè)體化第44頁(yè)/共62頁(yè)內(nèi)容如何診斷：策略以及危險(xiǎn)分層溶栓相關(guān)問(wèn)題？抗凝相關(guān)問(wèn)題？第45頁(yè)/共62頁(yè)1哪些患者需要抗凝治療？

-----Who?不需要溶栓的低危患者以及中?；颊撸蝗芩ɑ颊叩暮罄m(xù)治療；高度可疑的肺栓塞患者（無(wú)抗凝禁忌）?？鼓委熓欠嗡ㄈ幕局委煟](méi)有抗凝治療的禁忌癥就是抗凝治療適應(yīng)證！第46頁(yè)/共62頁(yè)2常用的抗凝藥物？普通肝素（以下簡(jiǎn)稱肝素)低分子肝素華法林（warfarin）磺達(dá)甘喹鈉（戊糖）：SFDA批準(zhǔn)骨科預(yù)防VTE利法沙班（拜瑞托）：SFDA批準(zhǔn)骨科預(yù)防VTE

一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。第47頁(yè)/共62頁(yè)肝素抗凝方案APTT

控制倍數(shù)初始劑量及調(diào)整劑量APTT測(cè)定間隔時(shí)間（h）治療前測(cè)基礎(chǔ)APTT

初始劑量：80IU/kg靜脈注射，隨后18IU.kg-1.h-1靜脈滴注4APTT＜35s1.280IU/kg靜脈注射，隨后增加4IU.kg-1.h-1靜脈滴注6APTT35s～45s1.2～1.540IU/kg靜脈注射，隨后增加2IU.kg-1.h-1靜脈滴注6APTT46s～70s1.5～2.3不需調(diào)整劑量6APTT71s～90s

2.3～3.0隨后減少2IU.kg-1.h-1靜脈滴注6APTT＞90s＞3.0停藥1小時(shí)，隨后減少3IU.kg-1.h-1靜脈滴注6優(yōu)勢(shì)：價(jià)廉；代謝快；容易被中和缺點(diǎn)：代謝快；持續(xù)監(jiān)測(cè)；使血小板減少適應(yīng)于：伴出血患者；腎臟功能不全患者；第48頁(yè)/共62頁(yè)低分子肝素抗凝治療

優(yōu)勢(shì)：代謝時(shí)間長(zhǎng)；不需監(jiān)測(cè)；血小板減少癥少見缺點(diǎn)：代謝慢；不容易中和；腎臟代謝；價(jià)格貴適應(yīng)于：是幾乎所有患者的基本藥物（除外咯血或腎臟疾?。┑?9頁(yè)/共62頁(yè)華法林抗凝治療可以在肝素／低分子肝素開始應(yīng)用后的第1－3d加用。初始劑量為3.0－5.0mg/d。連續(xù)２d測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.5(2.0-3.0)時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)，即可停止使用肝素／低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。第50頁(yè)/共62頁(yè)可逆性因素所致PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽(yáng)性或有兩個(gè)以上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、FVleiden和促凝血酶G20210A突變、同型半胱氨酸血癥或因子VIII水平高3個(gè)月6～12個(gè)月長(zhǎng)期3～6個(gè)月12個(gè)月長(zhǎng)期長(zhǎng)期6~12個(gè)月

3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月3抗凝療程？-----Howlong？第51頁(yè)/共62頁(yè)rt-PA/尿激酶

靜脈滴注2h當(dāng)APTT〈80S,或低于基線值的2倍

低分子肝素0.4mlbid華法林2.5-5mgqdINR連續(xù)2次大于2.0

華法林2.5—5mgqd維持INR2.0-3.0×3-5天簽署知情同意,備血治療流程溶栓抗凝第52頁(yè)/共62頁(yè)3．肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)證：（１）大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過(guò)血管造影確診）；（2）有溶栓禁忌證者；（3）經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。

第53頁(yè)/共62頁(yè)4．經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓

適應(yīng)證：急性大面積PT有溶栓禁忌癥，對(duì)溶栓和內(nèi)科治療療效差，缺乏手術(shù)條件。

吸栓碎栓局部溶栓第54頁(yè)/共62頁(yè)病例：急性大面積PTE患者尿激酶溶栓后出現(xiàn)消化道出血遂行介入溶栓治療

介入溶栓前介入溶栓后第55頁(yè)/共62頁(yè)預(yù)防第56頁(yè)/共62頁(yè)注意日常危險(xiǎn)因素EconomicClassSyndrome經(jīng)濟(jì)艙綜合癥口服避孕藥懷孕期/產(chǎn)褥期長(zhǎng)途駕駛長(zhǎng)時(shí)間打麻將圍產(chǎn)期第一死因長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)第57頁(yè)/共62頁(yè)有危險(xiǎn)因素住院患者采用物理預(yù)防或藥物預(yù)防臥床下肢骨折/大手術(shù)淺靜脈曲張手術(shù)（手術(shù)時(shí)