腎病綜合癥臨床

腎病綜合癥臨床第1頁/共86頁22第2頁/共86頁腎病綜合征

NephroticSyndrome第3頁/共86頁腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)大量蛋白尿(HeaveProteinuria）(>3.5g/d)低白蛋白血癥(Hypoalbuminemia)(<30g/L)高脂血癥（Hyperlipidemia）水腫

（Edema）第4頁/共86頁

病理生理

(Pathophysiology)大量蛋白尿

電荷屏障(ChargeBarrier)

分子屏障(MolecularBarrier)血漿蛋白變化水腫血漿膠體滲透壓下降高脂血癥肝臟脂蛋白合成增加，分解減少。第5頁/共86頁腎病綜合征的分類和常見病因

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性

過敏性紫癜性腎炎

乙肝病毒相關(guān)性腎炎

狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎

過敏性紫癜性腎炎

乙肝病毒相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病

淋巴瘤/實(shí)體瘤第6頁/共86頁77腎小球炎癥病變

蛋白尿↑濾過膜通透性↑原發(fā)性繼發(fā)性因素NS發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

低蛋白血癥

水腫肝臟脂蛋白合成↑

高脂血癥↑

血栓心血管

疾病↑

感染血容量↓ARF第7頁/共86頁

腎病綜合征的病理類型微小病變腎病（Minimalchangediseases，MCD)局灶節(jié)段性腎小球硬化（FocalSegmentalGlomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)系膜增生性腎小球腎炎（Mesangioproliferativeglomerulonephritis，GN)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（Mesangiocapillary，MPGN）膜性腎?。∕embranous，MN）第8頁/共86頁微小病變型腎病病理：光鏡(LM)

腎小球基本正常，近曲小管嚴(yán)重脂肪變性免疫熒光(IFM)

沒有免疫球蛋白沉積電鏡(EM)

腎小球臟層細(xì)胞足突融合第9頁/共86頁

微小病變型腎病臨床特征：常見于兒童(80~90%)表現(xiàn)為典型的腎病綜合征常無血尿、高血壓和腎功能減退90%病例對激素敏感復(fù)發(fā)率高達(dá)60％可演變?yōu)镸sPGSFSGS第10頁/共86頁第11頁/共86頁第12頁/共86頁第13頁/共86頁第14頁/共86頁15第15頁/共86頁系膜增生性腎小球腎炎病理：光鏡腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光免疫球蛋白呈塊狀／顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁

IgA腎?。阂訧gA／C3沉積為主非IgA腎?。阂訧gG／IgM／C3沉積為主電鏡電子致密物沉積在系膜區(qū)和上皮下第16頁/共86頁

系膜增生性腎小球腎炎臨床特征：我國發(fā)病率很高,占原發(fā)性NS

30％；好發(fā)于青少年，男性多于女性；50%的患者有前驅(qū)感染免疫病理分為IgA腎病和非IgA腎??；非IgANS(~50%)/隱匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA~100%,No-IgA~70%)；對治療的反應(yīng)取決于病理改變的輕重。第17頁/共86頁第18頁/共86頁第19頁/共86頁第20頁/共86頁第21頁/共86頁第22頁/共86頁第23頁/共86頁第24頁/共86頁第25頁/共86頁第26頁/共86頁第27頁/共86頁第28頁/共86頁第29頁/共86頁局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理：光鏡

腎小球成局灶、節(jié)段性硬化。系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，球囊粘連。相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光

IgM和

C3在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積電鏡

電子致密物積在腎小球硬化區(qū)腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合

第30頁/共86頁局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特征：好發(fā)于青少年男性NS為主要臨床表現(xiàn)血尿(~70%)多伴有高血壓和腎功減退部分病例可由微小病變型轉(zhuǎn)變而來50%激素治療有效,但顯效較慢;不緩解者6-10年半數(shù)進(jìn)入終末期腎病。第31頁/共86頁32第32頁/共86頁33第33頁/共86頁第34頁/共86頁第35頁/共86頁第36頁/共86頁第37頁/共86頁第38頁/共86頁39膜性腎病病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)光鏡分四期

I上皮側(cè)許多排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒

II腎小球基底膜增厚釘突形成期

III膜內(nèi)沉積期

IV硬化期電鏡上皮側(cè)電子致密物沉積，足突融合。免疫熒光IgG、C3呈顆粒狀沉積于毛細(xì)血管壁。第39頁/共86頁膜性腎病臨床特征：常見于中老年，男性多于女性；占原發(fā)NS的20%起病隱匿，約80％表現(xiàn)為NS；30％伴有鏡下血尿；早期常無高血壓和腎功損害，5～10年后逐漸出現(xiàn)腎功損害；極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40％～50％；積極給與抗凝溶栓治療；本病進(jìn)展緩慢，約20％-35％患者臨床表現(xiàn)可自行緩解；60-70%早期患者經(jīng)治療可達(dá)臨床緩解。第40頁/共86頁第41頁/共86頁第42頁/共86頁第43頁/共86頁第44頁/共86頁第45頁/共86頁第46頁/共86頁第47頁/共86頁第48頁/共86頁系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病理：光鏡系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入到GBM

和內(nèi)皮細(xì)胞之間，形成“雙軌征”(tram-tracks)。免疫熒光

IgG/C3呈顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁電鏡內(nèi)皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積

第49頁/共86頁

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎臨床特征：好發(fā)于青壯年，男性多于女性；30％的患者有前驅(qū)感染；約50％~60%表現(xiàn)為NS；約30%表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；少數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持續(xù)降低；腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早；發(fā)病后10年約50％的病例進(jìn)展至CRF。第50頁/共86頁51第51頁/共86頁52膜增生性腎炎……雙軌征第52頁/共86頁第53頁/共86頁第54頁/共86頁55第55頁/共86頁第56頁/共86頁第57頁/共86頁第58頁/共86頁第59頁/共86頁第60頁/共86頁第61頁/共86頁第62頁/共86頁第63頁/共86頁第64頁/共86頁第65頁/共86頁第66頁/共86頁第67頁/共86頁腎病綜合癥的診斷確診腎病綜合征確認(rèn)病因（除外診斷法）判定有無并發(fā)癥第68頁/共86頁鑒別診斷

過敏性紫癜腎炎(AllergicPurpura)

狼瘡性腎炎(LupusNephritis)

乙肝病毒（HBV）相關(guān)性腎炎糖尿病腎病(DiabeticNephropathy)

腎淀粉樣變性(Amyloidosis)

骨髓瘤性腎病(MultipleMyeloma)第69頁/共86頁7070肝臟水腫低蛋白血癥腎小球炎癥病變蛋白尿↑濾過膜通透性↑脂蛋白合成↑高脂血癥↑原發(fā)性繼發(fā)性

NS的治療病因治療糖皮質(zhì)激素/CTX/CsAACEI/ARB輸注白蛋白?利尿劑他汀類

血栓血容量↓ARF

感染抗感染利尿/透析抗血栓形成第70頁/共86頁腎病綜合征的治療一般治療對癥治療:利尿消腫、減少蛋白、降脂治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙）并發(fā)癥防治第71頁/共86頁一般治療休息優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8~1.0g/Kg.d）；保證足夠的熱量（30～50Kcal/Kg.d)；低鹽飲食（＜3g／d）；多食含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。第72頁/共86頁對癥治療利尿消腫

噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪）潴鉀利尿藥（氨苯喋啶、螺內(nèi)酯）袢利尿藥（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿藥（低右、706代血漿）提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）減少蛋白尿

ACEI（卡托普利、貝那普利）

ARB（氯沙坦、纈沙坦）

CCB（氨氯地平、硝苯地平）

第73頁/共86頁2010GUIDELINESFORUSEOFALBUMINNephroticSyndrome：Short-termalbuminuse,inconjunctionwithdiuretictherapy,isappropriateforpatientswithacute,severeperipheralorpulmonaryedemawhohavefaileddiuretictherapy?AlthoughanFDA-approvedindicationfor25%albuminforacutesituations,itisineffectiveinchronicconditions(Micromedex?2010)?Reviewofclinicalstudiessuggestslackofbenefitifhypoalbuminemiaiscausedbyinadequateproduction,excessivecatabolismorproteinuria(Micromedex?2010)?Whilegiving25%albumintoraiseoncoticpressurecanresultinanincreaseofsodiumexcretion&leadtoresolutionofedema,thisresponseisnotseeninallpatientsoreveninthesamepatientondifferentoccasions.(UpToDate?2010)第74頁/共86頁主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥）環(huán)孢素麥考酚嗎乙酯（驍悉）第75頁/共86頁76760.25mg/kg.d更加緩慢的減量1mg/kg.d×8~12w0.5mg/kg.d緩慢減量：5mg/w，每2~3w減原劑量10%糖皮質(zhì)激素的使用方法和原則最小有效量（10mg/d）半年

起始足量緩慢減藥長期維持第76頁/共86頁激素療效的評價(jià)激素敏感型

(指用藥8～12周內(nèi)緩解)激素依賴型

(指激素減到一定程度即復(fù)發(fā))激素抵抗型

(指激素治療12～16周無效)第77頁/共86頁78糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折無菌性骨壞死對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響醫(yī)源性庫興癥醫(yī)源性糖尿病行為與精神異常激素性眼病高血壓第78頁/共86頁細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑細(xì)胞毒藥物用于依賴型和無效型。常用CTX。環(huán)胞素A選擇性抑制T輔助細(xì)胞和細(xì)胞毒效應(yīng)，用于激素及免疫抑制劑無效的難治性腎病綜合征。嗎替麥酚酯（驍悉，MMF）抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖，激素及免疫抑制劑無效的難治性腎病綜合征。第79頁/共86頁CTX2mg/kg/dpo或0.2g入20mlNSqod靜推，累積量一般6-8g，可至10-12g；不良反應(yīng)主要為：骨髓抑制中毒性肝損傷性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃腸道反應(yīng)