胃十二指腸課件

胃十二指腸課件第1頁(yè)/共117頁(yè)第2頁(yè)/共117頁(yè)一、解剖生理概要解剖第3頁(yè)/共117頁(yè)第4頁(yè)/共117頁(yè)第5頁(yè)/共117頁(yè)生理胃分泌胃液，幫助食物消化。胃內(nèi)表面為一厚的粘膜層，保護(hù)胃壁免被胃酸消化十二指腸分泌腸液和接受消化液(膽汁、胰液）起中和胃酸并提供消化酶的作用第6頁(yè)/共117頁(yè)二、胃十二指腸潰瘍定義潰瘍是胃腸道粘膜的慢性局限性缺損最常發(fā)生在胃和十二指腸兩者都與胃分泌的消化液（胃酸和胃蛋白酶)有關(guān)，通稱為消化性潰瘍第7頁(yè)/共117頁(yè)第8頁(yè)/共117頁(yè)第9頁(yè)/共117頁(yè)三、病因第10頁(yè)/共117頁(yè)1.幽門螺桿菌（HP)胃、十二指腸潰瘍病人HP檢出率70%和90%HP破壞粘膜屏障胃液對(duì)胃腸壁造成損害第11頁(yè)/共117頁(yè)2.非甾體類抗炎藥

non-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)常見(jiàn)有阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等先造成粘膜損害再由胃酸導(dǎo)致潰瘍發(fā)生第12頁(yè)/共117頁(yè)3.高胃酸分泌可能只有在胃粘膜屏障損害的基礎(chǔ)上，胃酸才能造成潰瘍極少數(shù)情況如Zollinger–Ellison綜合癥會(huì)分泌大量胃酸導(dǎo)致潰瘍發(fā)生第13頁(yè)/共117頁(yè)4.其它因素吸煙飲酒、咖啡精神緊張家族史第14頁(yè)/共117頁(yè)四、臨床表現(xiàn)1.上腹部燒灼痛疼痛與進(jìn)食有關(guān)、多發(fā)生在餐間、可在夜間發(fā)作

進(jìn)食后緩解十二指腸潰瘍節(jié)律性較強(qiáng)2.惡心、嘔吐、納差3.便血：潛血或黑便第15頁(yè)/共117頁(yè)五、常見(jiàn)并發(fā)癥急性穿孔大出血幽門梗阻癌變第16頁(yè)/共117頁(yè)（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔第17頁(yè)/共117頁(yè)1.病理潰瘍穿透胃腸壁全層多發(fā)生在十二指腸球部和胃小彎穿孔后先后發(fā)生化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎第18頁(yè)/共117頁(yè)2.臨床表現(xiàn)突然發(fā)生劇烈腹痛、刀割樣，始于上腹波及全腹全腹肌緊張呈木板狀、壓痛反跳痛肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失X線膈下有星月?tīng)钣坞x氣體（80%）第19頁(yè)/共117頁(yè)第20頁(yè)/共117頁(yè)第21頁(yè)/共117頁(yè)（二）胃十二指腸潰瘍大出血第22頁(yè)/共117頁(yè)1.病理潰瘍侵蝕血管、血管破裂出血第23頁(yè)/共117頁(yè)2.臨床表現(xiàn)嘔血，解柏油樣便出血性休克：P↑、BP↓、暈厥RBC壓積降低第24頁(yè)/共117頁(yè)（三）瘢痕性幽門梗阻第25頁(yè)/共117頁(yè)1.病理三種情況可導(dǎo)致梗阻：痙攣、炎癥、瘢痕瘢痕性梗阻是由于潰瘍愈合過(guò)程中所形成的瘢痕收縮所致梗阻導(dǎo)致胃擴(kuò)張，劇烈嘔吐、營(yíng)養(yǎng)障礙、水電解質(zhì)平衡失調(diào)第26頁(yè)/共117頁(yè)第27頁(yè)/共117頁(yè)2.臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹嘔吐：量大、含隔餐食物、不含膽汁、有腐臭味，嘔后自覺(jué)胃部舒適體檢見(jiàn)上腹隆起、胃蠕動(dòng)波，振水音營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡失調(diào)（脫水、低鉀低氯性堿中毒第28頁(yè)/共117頁(yè)（四）潰瘍癌變胃潰瘍有癌變可能十二指腸潰瘍不會(huì)癌變臨床表現(xiàn)參考胃癌部分第29頁(yè)/共117頁(yè)五、診斷檢查X線鋇餐檢查：可見(jiàn)龕影、并發(fā)癥如梗阻、惡變胃鏡檢查：直接觀察潰瘍的形態(tài)、取標(biāo)本作病理學(xué)檢查、HP檢測(cè)幽門螺桿菌檢測(cè)第30頁(yè)/共117頁(yè)第31頁(yè)/共117頁(yè)第32頁(yè)/共117頁(yè)第33頁(yè)/共117頁(yè)第34頁(yè)/共117頁(yè)六、治療第35頁(yè)/共117頁(yè)1.內(nèi)科治療大多數(shù)潰瘍病可經(jīng)藥物治愈常用藥物有制酸藥堿性抗酸藥：如鋁碳酸鎂等抑酸藥：雷尼替丁、法莫替?。粖W美拉唑（洛賽克）胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等抗生素：針對(duì)HP如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑由NSAIDs引起的潰瘍，停藥后?？捎系?6頁(yè)/共117頁(yè)2.外科治療原理：切除病灶、減少胃酸分泌適應(yīng)癥1)潰瘍病急性穿孔。2)潰湯病急性大出血。3)并發(fā)幽門梗阻。4)潰瘍病有惡變的可疑者。5)經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無(wú)效者。方法：胃切除術(shù)胃迷走N切斷術(shù)第37頁(yè)/共117頁(yè)一.胃大部切除術(shù)（一）胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理：①切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；②切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；③切除了潰瘍的好發(fā)部位；④切除了潰瘍本身。第38頁(yè)/共117頁(yè)（二）.胃切除術(shù)包括胃切除及胃腸重建兩大部分。胃切除分為：全胃切除:近端胃切除:遠(yuǎn)端胃切除：即胃大部切除術(shù)，是我國(guó)最常用的方法，切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2／3—3／4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)第39頁(yè)/共117頁(yè)

（1）．胃切除范圍

胃切除不應(yīng)少于60％。但大致可按附圖所示選擇胃切除范圍，連接胃小彎胃左動(dòng)脈第一分支的右側(cè)，胃大彎胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈交界處。再向左在胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的第一個(gè)垂直分支的左側(cè)，大致可切除胃的60％。第40頁(yè)/共117頁(yè)第41頁(yè)/共117頁(yè)重建方式BillrothⅠ：胃、十二指腸吻合術(shù)BillrothⅡ：胃、空腸吻合術(shù)第42頁(yè)/共117頁(yè)

2.胃腸重建：①畢(Billroth)I式胃切除術(shù)遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。多適用于胃潰瘍。第43頁(yè)/共117頁(yè)第44頁(yè)/共117頁(yè)②畢(Billroth)Ⅱ式胃空腸吻合

除遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸吻合；優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置；但這種吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢I式多；第45頁(yè)/共117頁(yè)第46頁(yè)/共117頁(yè)（2）潰瘍病灶

胃潰瘍病灶應(yīng)予以切除，但對(duì)于十二指腸潰瘍，如估計(jì)潰瘍切除很困難時(shí)則不應(yīng)勉強(qiáng)切除，可改用潰瘍曠置術(shù)；畢Ⅱ式胃切除術(shù)后胃酸降低，胃內(nèi)容物不再接觸潰瘍病灶，曠置的潰瘍可自行愈合；第47頁(yè)/共117頁(yè)（3）．近端空腸的長(zhǎng)度

腸粘膜越靠近十二指腸，抗酸能力越強(qiáng)，為避免發(fā)生吻合口潰瘍：對(duì)于結(jié)腸后術(shù)式：要求近端空腸的長(zhǎng)度，從Treitz韌帶至吻合口的長(zhǎng)度在6－8cm，結(jié)腸前術(shù)式：近端空腸以8－10cm為宜。第48頁(yè)/共117頁(yè)第49頁(yè)/共117頁(yè)(二)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍的機(jī)理：消除了頭相胃酸分泌；消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌累分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌。第50頁(yè)/共117頁(yè)(2)迷走N切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：切斷迷走干（全腹腔）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：肝支以下切斷（全胃）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃底體分支）第51頁(yè)/共117頁(yè)第52頁(yè)/共117頁(yè)第53頁(yè)/共117頁(yè)

3．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型

(1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy)：約在食管裂孔水平將左、右腹支迷走神經(jīng)干切除一小段。肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，因此又稱作全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。第54頁(yè)/共117頁(yè)(2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

(selectivevagolomy)：

將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后，胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷，又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配。附加引流手術(shù)：以上兩種類型的迷走神經(jīng)切斷可引起術(shù)后胃蠕動(dòng)的張力減退，均需同時(shí)加用幽門成形或胃空腸吻合術(shù)，或胃竇切除胃空腸吻合術(shù)。第55頁(yè)/共117頁(yè)(3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy)：

又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)分別切斷前、后迷走神經(jīng)分布至胃底、體的分支，保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”神經(jīng)支。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：消除了頭相胃酸分泌，不會(huì)引起胃潴留，不需要附加引流手術(shù)；保留了幽門括約肌的功能，減少了堿性膽汁反流和傾倒綜合征的發(fā)生機(jī)會(huì)；保留了胃正常容積，不影響進(jìn)食量。手術(shù)的缺點(diǎn)：術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率高。第56頁(yè)/共117頁(yè)

高選迷切的優(yōu)點(diǎn):①在消除神經(jīng)性胃酸分泌的同時(shí)，不會(huì)引

潴留，不需附加引流手術(shù)；②保留幽門功能，減少堿性返流和傾倒的

機(jī)會(huì)；③保留胃正常容積，不影響進(jìn)食量；④手術(shù)較胃大部切除為簡(jiǎn)單、安全。第57頁(yè)/共117頁(yè)

高選迷切存在問(wèn)題:

①由于解剖的變異，切斷不易保證完全；

②有神經(jīng)再生問(wèn)題；仍有一定的復(fù)發(fā)率；

③對(duì)胃潰瘍的療效不如胃大部切除術(shù)。第58頁(yè)/共117頁(yè)(三)手術(shù)方法的選擇

1．胃潰瘍：首選畢I式胃大部切除術(shù)2．十二指腸潰瘍：高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：列為首選畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：亦廣泛應(yīng)用3.參照因素：病人情況：年齡、潰瘍的病理變化和部位、并發(fā)癥等。手術(shù)醫(yī)師對(duì)該項(xiàng)手術(shù)的熟悉掌握程度。第59頁(yè)/共117頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備急性穿孔：胃腸減壓、輸液、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛大出血：鎮(zhèn)靜、休息、輸血、止血藥幽門梗阻：禁食、胃腸減壓、生理鹽水洗胃、液體和營(yíng)養(yǎng)支持第60頁(yè)/共117頁(yè)第61頁(yè)/共117頁(yè)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理術(shù)后出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐傾倒綜合癥第62頁(yè)/共117頁(yè)1.術(shù)后出血術(shù)后24h內(nèi)可有暗紅色血液，一般<300ml24h后仍有鮮紅色血視為術(shù)后出血

第63頁(yè)/共117頁(yè)（1）常見(jiàn)原因吻合口出血：止血不嚴(yán)粘膜壞死脫落縫線感染遺漏病變

第64頁(yè)/共117頁(yè)（2）處理禁食止血藥物出血不止或>500ml/h應(yīng)手術(shù)止血第65頁(yè)/共117頁(yè)2.十二指腸殘端破裂第66頁(yè)/共117頁(yè)（1）原因十二指腸殘端閉合不良吻合口的輸入端梗阻、十二指腸壓力增高第67頁(yè)/共117頁(yè)（2）表現(xiàn)劇烈腹痛右上腹腹膜炎類似十二指腸急性穿孔、但嚴(yán)重得多第68頁(yè)/共117頁(yè)（3）處理立即手術(shù)、充分引流營(yíng)養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)平衡抗感染第69頁(yè)/共117頁(yè)3.胃腸吻合口破裂或瘺第70頁(yè)/共117頁(yè)（1）原因吻合口張力過(guò)大或縫合不當(dāng)愈合能力差（低蛋白、組織水腫）第71頁(yè)/共117頁(yè)（2）表現(xiàn)和處理發(fā)生較早，表現(xiàn)急性腹膜炎，應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)發(fā)生較晚，形成局限性膿腫，宜手術(shù)引流同時(shí)有效胃腸減壓及全身支持第72頁(yè)/共117頁(yè)4.術(shù)后梗阻輸入段梗阻吻合口機(jī)械性梗阻輸出段梗阻吻合口輸入段輸出段第73頁(yè)/共117頁(yè)（1）輸入段梗阻急性完全梗阻：

頻繁嘔吐，量少不含膽汁慢性不完全梗阻

嘔吐量大、含膽汁而不含食物需要手術(shù)治療第74頁(yè)/共117頁(yè)第75頁(yè)/共117頁(yè)（2）吻合口機(jī)械性梗阻原因吻合口過(guò)小輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口處理：手術(shù)治療第76頁(yè)/共117頁(yè)（3）輸出段梗阻原因：粘連、炎性腫塊壓迫癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁處理：手術(shù)第77頁(yè)/共117頁(yè)5.傾倒綜合癥胃容積減少及失去幽門，食物傾倒入小腸早期傾倒綜合征：進(jìn)食30′內(nèi)發(fā)生晚期傾倒綜合征：餐后2-4h發(fā)生第78頁(yè)/共117頁(yè)（1）表現(xiàn)心血管方面：頭暈、大汗、面色蒼白、P↑、R↑（病人急切希望能依靠在一處或立即躺下）胃腸道方面：上腹飽脹、腹瀉第79頁(yè)/共117頁(yè)（2）處理減慢胃排空低糖飲食高脂肪、高蛋白食物較干食物少食多餐進(jìn)食后平臥第80頁(yè)/共117頁(yè)Thankyou第81頁(yè)/共117頁(yè)胃癌第82頁(yè)/共117頁(yè)概要消化道惡性腫瘤中占第一位40-60歲多見(jiàn)男多于女（3:1）第83頁(yè)/共117頁(yè)一、病因第84頁(yè)/共117頁(yè)1.胃的慢性疾病胃潰瘍：癌變率為5%左右胃腺瘤性息肉：癌變率為10%萎縮性胃炎胃切除術(shù)后殘胃：術(shù)后5-20年第85頁(yè)/共117頁(yè)2.胃粘膜上皮異型性增生異型性增生分輕度、中度和重度三級(jí)重度增生者有75％~80％可能發(fā)展成胃癌第86頁(yè)/共117頁(yè)3.胃幽門螺桿菌感染第87頁(yè)/共117頁(yè)4.環(huán)境、飲食因素?zé)熝?、鹽腌食品的硝酸鹽含量高真菌污染食品生活習(xí)慣地理因素家族史A型血第88頁(yè)/共117頁(yè)二、病理第89頁(yè)/共117頁(yè)1.大體類型第90頁(yè)/共117頁(yè)（1）早期胃癌僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小胃癌：直徑6-10mm微小胃癌：直徑<5mm第91頁(yè)/共117頁(yè)早期胃癌：

不超過(guò)粘膜下層第92頁(yè)/共117頁(yè)（2）進(jìn)展期胃癌超過(guò)粘膜下層Bormann分型：結(jié)節(jié)型潰瘍限局型潰瘍浸潤(rùn)型彌漫浸潤(rùn)型第93頁(yè)/共117頁(yè)結(jié)節(jié)型第94頁(yè)/共117頁(yè)潰瘍型第95頁(yè)/共117頁(yè)潰瘍浸潤(rùn)型第96頁(yè)/共117頁(yè)彌漫浸潤(rùn)型：

皮革樣胃第97頁(yè)/共117頁(yè)2.組織學(xué)類型以腺癌最多見(jiàn)其它有鱗癌、腺鱗癌、未分化癌、特殊型癌等第98頁(yè)/共117頁(yè)3.癌腫部位胃竇部50%

其次是賁門、胃小彎第99頁(yè)/共117頁(yè)4.胃癌的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移第100頁(yè)/共117頁(yè)直接浸潤(rùn)：穿透小彎側(cè)漿膜層第101頁(yè)/共117頁(yè)直接浸潤(rùn)：侵犯肝臟第102頁(yè)/共117頁(yè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑第103頁(yè)/共117頁(yè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第104頁(yè)/共117頁(yè)血行轉(zhuǎn)移：肺第105頁(yè)/共117頁(yè)腹