膽石癥課件學習

膽石癥課件學習第1頁/共38頁概述膽石癥，膽管或膽囊產(chǎn)生膽石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，稱為“膽石癥”。膽石癥是最常見的膽道疾病。

我國的一種常見病，近年來有逐年升高趨勢。按結(jié)石所含得成分，分為三類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石，其中以膽固醇結(jié)石最為多見。按發(fā)生的部位來分，可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石占全部結(jié)石的50%左右。第2頁/共38頁分類

膽囊結(jié)石

(Cholecystolithiasis)

肝內(nèi)膽管結(jié)石

膽管結(jié)石

肝外膽管結(jié)石

膽固醇性cholesterolgallstones

膽色素性pigmentgallstones

混合性第3頁/共38頁BiliaryAnatomy第4頁/共38頁病因

（一）膽汁淤滯,一般認為膽汁淤滯是各種膽石形成的首要條件。（二）膽道感染細菌感染（三）代謝異常（四）性別因素

第5頁/共38頁高危人群

膽結(jié)石病人中女性占70%，且懷孕次數(shù)越多，發(fā)病率越高。雌激素水平增高，影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，易形成結(jié)石肥胖者體重超過正常標準15%者，膽結(jié)石的發(fā)病率比正常人高5倍，20歲至30歲的肥胖女性膽結(jié)石發(fā)生率比正常體重的同齡人高6倍婚后女性，尤其肥胖患者61第6頁/共38頁飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石甜食過多促進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積經(jīng)常不吃早餐會使膽汁酸含量減少，膽汁濃縮，易于結(jié)石形成飲食不規(guī)律7高危人群2第7頁/共38頁不注意飲食衛(wèi)生感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會成為結(jié)石核心，生成結(jié)石蛔蟲感染者8高危人群3膽道蛔蟲第8頁/共38頁雌激素滅活功能降低，水平增高，引起膽汁淤滯，易形成結(jié)石膽囊收縮功能低下，膽囊排空不暢膽道靜脈曲張血中膽紅素升高等多種因素肝硬化病人9高危人群4第9頁/共38頁

身體癥狀10結(jié)石危害腹痛寒戰(zhàn)高熱惡心嘔吐影響工作生活學習第10頁/共38頁結(jié)石11結(jié)石危害誘發(fā)膽源性胰腺炎膽總管結(jié)石膽囊癌第11頁/共38頁膽囊結(jié)石Cholecyslithiasis第12頁/共38頁臨床表現(xiàn)癥狀（symptom）abdominalpain(右上腹痛）RediatingPain（向右肩背部放射）nausea、vomit、feverNojaundice第13頁/共38頁體征（signs）右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊第14頁/共38頁

臨床表現(xiàn)

膽囊結(jié)石及膽囊炎常同時存在，膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)與結(jié)石是否引起膽囊梗阻及細菌感染等因素有關(guān)。1.膽絞痛表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。起病多與飲食、吃油膩的食物、勞累及精神因素有關(guān)。2.發(fā)熱3.右上腹壓痛及肌緊張4.Murphy征陽性檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下膽囊點，用力按壓腹壁，囑病人深吸氣，病人因疼痛而突然屏氣為Murphy征陽性第15頁/共38頁診斷(diagnosis)膽囊結(jié)石典型的臨床表現(xiàn)---膽絞痛(cholecystalgia)進食油膩食物，睡眠時體位改變---膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮Murphysign(+)

B超第16頁/共38頁

治療方法體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用溶石：鵝脫氧膽酸熊脫氧膽酸副作用：肝毒性、反應大（惡心、嘔吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復發(fā)第17頁/共38頁

手術(shù)療法1．傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除膽囊取石

2．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）3．膽總管探查+T管引流術(shù)4．肝葉切除術(shù)。

第18頁/共38頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、傷口愈合后疤痕微小、療效肯定治療膽囊良性疾病的“金標準”禁忌癥：疑有膽囊癌變者合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴重感染、腹膜炎19手術(shù)－腔鏡膽囊切除第19頁/共38頁

膽囊切除時有下列情況要探查總膽管術(shù)前證實高度懷疑有膽總管結(jié)石：梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術(shù)中證實、造影證實有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴張手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴張直徑>1cm；管壁增厚；膽囊細小結(jié)石膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒第20頁/共38頁

護理（一）術(shù)前護理：1.做好心理護理：2.飲食：應囑病人低脂飲食，防止引起膽囊炎急性發(fā)作而影響手術(shù)的進行。3.配合做好必要的術(shù)前準備及各項檢查，了解有無手術(shù)禁忌證。4.術(shù)前準備：第21頁/共38頁術(shù)后觀察是否有出血是否有黃疸或原有黃疸加重是否有發(fā)熱、腹痛、腹膜炎表現(xiàn)各引流管引流的性狀第22頁/共38頁（二）術(shù)后護理1.體位2.飲食3.傷口護理4.并發(fā)癥的觀察和護理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無高碳酸血癥、酸中毒等。護士應注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)生及時處理。5.T管的護理第23頁/共38頁禁酒及含酒精類飲料飲食要規(guī)律、早餐要吃好少吃高脂肪、高膽固醇食物如蛋黃、魚子、動物肝、腦腸等24飲食注意第24頁/共38頁植物油既可降低膽固醇，又可促使膽固醇轉(zhuǎn)變成膽汁酸防止膽石形成，故宜以植物油為主。油炸、油煎食品最好不吃，以免誘發(fā)膽絞痛。25飲食注意第25頁/共38頁多吃富含維生素A的食品，如胡蘿卜、番茄等黃紅色的水果蔬菜。蘿卜、水果汁、薺菜、山楂等有利膽疏肝的作用，可常吃。26飲食注意第26頁/共38頁1妥善固定2.保持引流通暢3.病情觀察4嚴格無菌操作5.健康教育6拔管和T管造影7拔管后觀察第27頁/共38頁引流膽汁，和殘余結(jié)石，減輕膽道內(nèi)壓力，使膽管縫合口順利愈合，避免膽瘺。

(2)T型管在膽道內(nèi)起支撐作用，避免形成膽管狹窄。

(3)術(shù)后可通過T型管進行造影，查看有無殘余結(jié)石并可進行取石頭。第28頁/共38頁第29頁/共38頁

1妥善固定

妥善固定T管并保持引流通暢是膽管疾病手術(shù)成功的關(guān)鍵。在T管引出腹壁處與皮膚縫扎固定，并用膠布將T管固定在腹壁上，同時綁腹帶，以防T管脫出，但T管不可固定于床上，防止患者翻身時或麻醉未完全清醒前將T管拉出，對術(shù)后躁動不安的患者應專人陪護或約束雙手避免將T管拔出［2］。一旦不慎將T管拔出，應立即報告醫(yī)生，并重新置管。如T管脫出時間較晚，且患者無明顯癥狀，可拔去T管或放置無菌導尿管繼續(xù)引流。第30頁/共38頁2.保持引流通暢

隨時觀察，避免牽拉扭曲；擠壓T管時應將一手靠近腹側(cè)管固定T管，另一手由T管近端向遠端擠壓，不可反向擠壓，以免引起逆行感染，也不可貼近腹壁處擠壓，以免造成T管脫出。如觀察到引流突然減少，應注意是否有泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，如有堵塞用無菌生理鹽水沖洗；保持引流袋高度，當患者平臥時，引流袋不能高于腋中線，下床時應低于腰部，防止膽汁逆流。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收。第31頁/共38頁3.病情觀察觀察并記錄24h膽汁量、性狀、顏色、透明度、有無膿血、結(jié)石等。在正常情況下，手術(shù)后T管引流的膽汁一般應由少到多，再從多到少。術(shù)后1～2天引流約為100～250ml/d.手術(shù)后3～4天引流每天約500ml，經(jīng)手術(shù)解除梗阻，藥物治療膽總管炎癥消退，括約肌松弛，膽總管下端通暢，T管引流也逐漸減少至200ml/d左右，量過少可能因T管堵塞或肝功能衰竭，量過多可能因膽總管不夠通暢所致，膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠，但清而無渣。術(shù)后1～2天膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色.第32頁/共38頁4嚴格無菌操作引流袋應每天更換，無菌操作，更換時，接頭處以0.5%碘伏擦拭。如有膽汁滲出應及時用棉簽蘸生理鹽水清洗干凈，用干棉球擦干后予氧化鋅軟膏涂局部保護皮膚，并立即更換敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染及膽汁侵蝕皮膚引起發(fā)炎，紅腫。

第33頁/共38頁5.拔管和T管造影T管一般留置2～3周，無特殊情況可以拔管，拔管前必須先夾管1～2天，患者無腹痛、發(fā)熱、黃疸可以拔管。拔管前要造影，造影前嚴格消毒T管管口，先用生理鹽水沖洗膽管，再用76%泛影葡胺緩慢注入T管，造影后立即抽出造影劑，并開放T管引流1～2天，使造影劑完全排出。觀察有無腹痛、發(fā)熱等。在拔管向患者說明拔管并不疼痛，取得患者配合。使其平臥，腹部放松，不可憋氣，以免腹肌緊張。拔管腹壁尚有洞口，并可能有少量膽汁流出，可用腹帶加壓包扎2～3天，也可用凡士林紗條填塞竇道口，一般2～3天后，肉芽組織生長即可封閉竇道。拔管24h內(nèi)應減少活動，臥床休息，保持引流口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無膽汁滲出及膽漏的發(fā)生。第34頁/共38頁6.拔管后觀察T管拔除后，仍需觀察患者飲