膽道疾病護(hù)理

膽道疾病護(hù)理第1頁(yè)/共117頁(yè)膽道先天性畸形——膽道閉鎖，先天性膽管擴(kuò)張癥膽石病

——膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道感染——

急性膽囊炎，慢性膽囊炎，

急性膽管炎、急性梗阻性化膿性膽管炎膽道寄生蟲(chóng)——膽道蛔蟲(chóng)病膽道腫瘤——膽囊息肉樣變，膽囊癌，膽管癌膽道疾病第2頁(yè)/共117頁(yè)解剖結(jié)構(gòu)肝內(nèi)毛細(xì)膽管—肝內(nèi)左右肝管—肝外左右肝管—肝總管+膽囊管--膽總管---十二直腸大乳頭(Oddi括約肌)膽總管：直徑0.6~0.8cm，長(zhǎng)約7.0-9.0cm膽囊：囊性器官，梨形，薄壁囊狀，附貼于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，分為底、體、頸：膽囊底:右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)下方，膽囊炎時(shí)明顯壓痛Calot三角第3頁(yè)/共117頁(yè)第4頁(yè)/共117頁(yè)第5頁(yè)/共117頁(yè)

生理功能

膽道系統(tǒng)具有分泌、儲(chǔ)存、濃縮與輸送膽汁的功能空腹時(shí)，由于Oddi括約肌收縮，肝細(xì)胞分泌的膽汁經(jīng)肝左管、肝右管、膽囊管流入膽囊儲(chǔ)存和濃縮進(jìn)食后，膽囊收縮,Oddi括約肌舒張，膽囊內(nèi)的膽汁經(jīng)膽囊管與肝細(xì)胞分泌的膽汁由膽總管流入十二指腸。第6頁(yè)/共117頁(yè)

膽汁的生理功能

膽汁中97％是水，其他有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無(wú)機(jī)鹽、刺激因子。正常24小時(shí)分泌約800-1200ml，呈中性或弱堿性乳化脂肪

膽汁中的膽鹽、膽固醇和卵磷脂等都可作為乳化劑，降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成微滴，增加脂肪酶與脂肪的接觸面積，加速脂肪的分解；

協(xié)助脂溶性維生素吸收

對(duì)脂溶性維生素（A、D、E、K）的吸收也有促進(jìn)作用

膽鹽能抑制病菌、毒素刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸第7頁(yè)/共117頁(yè)膽囊的生理功能濃縮、貯存膽汁排出膽汁分泌功能;粘蛋白，有潤(rùn)滑和保護(hù)膽囊粘膜的作用第8頁(yè)/共117頁(yè)

王女士，42歲，因“右上腹持續(xù)性疼痛伴嘔吐2日”入院。2日前進(jìn)食油膩食物后突然出現(xiàn)右上腹疼痛，并向右肩部放射；發(fā)病后嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體。曾用阿托品治療，腹痛無(wú)明顯緩解。查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（+）。輔助檢查：白細(xì)胞升高，B超示膽囊壁增厚，囊腔內(nèi)查件大小約2.5cm的強(qiáng)回聲團(tuán)，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張請(qǐng)問(wèn)：可能的醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)？患此病可能的原因？針對(duì)目前病人病情，可采取哪些緩解疼痛的措施？在非手術(shù)治療期間，應(yīng)采取哪些措施改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況？第9頁(yè)/共117頁(yè)一、膽囊炎定義：急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥反應(yīng)。發(fā)病率女性多于男性。95％合并膽囊結(jié)石，程結(jié)石性膽囊炎；未合并膽囊結(jié)石者，程非結(jié)石性膽囊炎。第10頁(yè)/共117頁(yè)膽道炎癥與膽石病的因果關(guān)系膽道結(jié)石

細(xì)菌入侵繁殖

膽汁淤積膽道炎癥第11頁(yè)/共117頁(yè)病因

急性膽囊炎：膽囊管梗阻細(xì)菌感染其他：嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)后慢性膽囊炎：大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果第12頁(yè)/共117頁(yè)病理膽囊炎急性膽囊炎慢性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎急性單純性膽囊炎

膽囊穿孔第13頁(yè)/共117頁(yè)急性單純性膽囊炎：膽囊管梗阻，膽囊腫大，粘膜充血水腫，滲出增多急性化膿性膽囊炎：梗阻未解除，病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴(kuò)張，膿性滲出液急性壞疽性膽囊炎；膽囊梗阻未解除，壓力繼續(xù)高，血供障礙，缺血壞疽；膽囊穿孔：壞疽膽囊常穿孔急性膽囊炎慢性膽囊炎：反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化、膽囊粘膜消失，甚至萎縮第14頁(yè)/共117頁(yè)膽囊炎臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛；消化道癥狀；發(fā)熱；黃疸體征：腹膜刺激征，Murphy征陽(yáng)性，叩擊痛，觸及腫大而有觸痛的膽囊；彌漫性腹膜炎輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查；影像學(xué)檢查處理原則：最終需手術(shù)治療非手術(shù)治療；手術(shù)治療第15頁(yè)/共117頁(yè)第16頁(yè)/共117頁(yè)適用于：診斷明確、病情較輕的急性膽囊炎病人。老年人或伴有嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的病人，在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上積極治療各種合并癥，待病人一般情況好轉(zhuǎn)后再考慮擇期手術(shù)治療。作為手術(shù)前準(zhǔn)備的一部分在非手術(shù)治療期間若病情加重或出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。非手術(shù)治療第17頁(yè)/共117頁(yè)禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、記錄出入量營(yíng)養(yǎng)支持控制感染：一般多首選針對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素。常用者有氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、克羅米通(優(yōu)力新)或舒他西林(舒安西林)等；對(duì)厭氧菌，一般用甲硝唑(滅滴靈)，也可用克林霉素(氯林可霉素)。此外尚可選用頭孢菌素類。解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿(654-2)或丁溴東莨菪堿(解痙靈)，肌注或小壺內(nèi)靜脈滴入。明確診斷和治療方案后或術(shù)前給與止痛劑如哌替啶中藥溶石療法膽石片、復(fù)方膽通膠囊病情觀察

非手術(shù)治療措施第18頁(yè)/共117頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：

急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病在48-72小時(shí)以內(nèi)者經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情持續(xù)加重者。合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者。其余病人可根據(jù)病人具體情況擇期手術(shù)第19頁(yè)/共117頁(yè)手術(shù)方式的選擇膽囊切除術(shù)：根據(jù)病情首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或開(kāi)腹膽囊造口術(shù)：目的是減壓和引流膽汁

第20頁(yè)/共117頁(yè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾少，恢復(fù)快，住院短，瘢痕小。禁忌：膽囊癌變合并原發(fā)性膽管結(jié)石、膽管狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎腹腔廣泛粘連合并妊娠出血傾向，凝血功能障礙嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受全麻第21頁(yè)/共117頁(yè)第22頁(yè)/共117頁(yè)第23頁(yè)/共117頁(yè)第24頁(yè)/共117頁(yè)

王女士，42歲，因“右上腹持續(xù)性疼痛伴嘔吐2日”入院。2日前進(jìn)食油膩食物后突然出現(xiàn)右上腹疼痛，并向右肩部放射；發(fā)病后嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體。曾用阿托品治療，腹痛無(wú)明顯緩解。查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（+）。輔助檢查：白細(xì)胞升高，B超示膽囊壁增厚，囊腔內(nèi)查件大小約2.5cm的強(qiáng)回聲團(tuán)，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張請(qǐng)問(wèn)：可能的醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)？患此病可能的原因？該病人的治療原則？第25頁(yè)/共117頁(yè)【疾病信息】孫女士，女，61歲。因右上腹痛伴有惡心、嘔吐癥狀就診，無(wú)家族史。【治療方法】檢查：通過(guò)一系列的詳細(xì)的檢查，初步診斷為：膽囊結(jié)石伴隨急性膽囊炎。治療：采用的是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療辦法?！局委熜Ч啃g(shù)后患者恢復(fù)的情況很好。第26頁(yè)/共117頁(yè)

二、膽石癥第27頁(yè)/共117頁(yè)第28頁(yè)/共117頁(yè)膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀第29頁(yè)/共117頁(yè)膽色素結(jié)石呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有或無(wú)核心第30頁(yè)/共117頁(yè)

膽色素結(jié)石（膽道感染）膽固醇結(jié)石（代謝異常）混合性膽石的病因膽汁淤積細(xì)菌入侵大腸桿菌膽道感染結(jié)合膽紅素游離膽紅素膽紅素鈣第31頁(yè)/共117頁(yè)代謝異常圖膽汁中三種成分濃度的相互關(guān)系第32頁(yè)/共117頁(yè)病理膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害、肝膿腫，膽汁性肝硬化急、慢性胰腺炎癌變第33頁(yè)/共117頁(yè)臨床表現(xiàn)（膽石癥，急性膽管炎）癥狀消化道癥狀膽絞痛寒戰(zhàn)高熱Charcot三聯(lián)癥黃疸（夏柯三聯(lián)癥）Mirizzi綜合癥膽囊積液：白膽汁肝內(nèi)膽管結(jié)石其他：膽源性胰腺炎；膽囊十二指腸瘺；膽道癌變第34頁(yè)/共117頁(yè)膽管梗阻繼發(fā)感染膽管內(nèi)壓感染循膽管逆行擴(kuò)散細(xì)菌及毒素毛細(xì)膽管肝竇肝靜脈

體循環(huán)全身性感染。（2／3的病人）

寒戰(zhàn)高熱（弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃）第35頁(yè)/共117頁(yè)常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢膽石梗阻所致黃因多呈間歇性和波動(dòng)性膽管梗阻后黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無(wú)膽囊等因素。黃疸第36頁(yè)/共117頁(yè)尿膽原(全稱為尿膽素原)，何謂尿膽原，老舊的紅細(xì)胞在肝臟或脾臟會(huì)遭到破壞，此時(shí)紅細(xì)胞中的血紅素會(huì)變成所謂的膽紅素，含在膽汁中排泄到腸內(nèi)，在腸內(nèi)被腸內(nèi)細(xì)菌所分解而變成尿膽原。尿膽原大部分會(huì)隨糞便一起排泄出體外。但一部分會(huì)由腸壁吸收回到肝臟，再?gòu)母闻K進(jìn)入腎臟或血液中，隨尿液一起排泄，接觸空氣后變?yōu)槟蚰懰?。檢查：

尿液常規(guī)檢查臨床意義

增高：肝細(xì)胞性黃疸，溶血性疾病等。

減低：阻塞性黃疸。

第37頁(yè)/共117頁(yè)Mirizzi綜合征：較大結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與膽總管平行時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎膽管炎阻塞性黃疸第38頁(yè)/共117頁(yè)臨床表現(xiàn)（膽石癥，急性膽管炎）癥狀消化道癥狀膽絞痛寒戰(zhàn)高熱Charcot三聯(lián)癥黃疸（夏柯三聯(lián)癥）Mirizzi綜合癥膽囊積液：白膽汁肝內(nèi)膽管結(jié)石其他：膽源性胰腺炎；膽囊十二指腸瘺；膽道癌變第39頁(yè)/共117頁(yè)診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：膽絞痛病史輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查第40頁(yè)/共117頁(yè)膽道疾病特殊檢查及護(hù)理影象學(xué)檢查

B超

X-Ray檢查：腹部平片、OC、IVC、PTC、ERCP、術(shù)中及術(shù)后造影其他纖維膽管鏡、CT、MRI等第41頁(yè)/共117頁(yè)B超檢查

膽道疾病首選診斷方法檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食檢查時(shí)間安排－在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前檢查時(shí)多取仰臥位

第42頁(yè)/共117頁(yè)靜脈膽道造影目的

－－診斷結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤、梗阻

－－檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化造影劑人體隨肝臟分泌入膽道

X線下顯影缺點(diǎn)：顯影率低－－基本被PTCD、ERCP取代第43頁(yè)/共117頁(yè)腹部X線平片僅15％膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影顯影率低－－不作為臨床的常規(guī)檢查第44頁(yè)/共117頁(yè)術(shù)中膽道造影第45頁(yè)/共117頁(yè)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影及引流術(shù)（PTC）第46頁(yè)/共117頁(yè)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）

一種順行性膽道直接造影方法。適應(yīng)癥：有助于膽道疾病，特別是阻塞性黃疸的診斷和鑒別診斷。優(yōu)點(diǎn)：本法操作簡(jiǎn)單，成功率高，有膽管擴(kuò)張者更易成功。缺點(diǎn)：PTC是損傷性檢查技術(shù)，有可能會(huì)出現(xiàn)膽漏、出血、急性膽管炎等并發(fā)癥第47頁(yè)/共117頁(yè)

檢查前準(zhǔn)備

－－監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間。

－－普魯卡因、碘過(guò)敏試驗(yàn)

－－檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素2-3天

－－術(shù)前晚服緩瀉劑或灌腸，術(shù)晨禁食

－－對(duì)有出血傾向者，注射維生素K。

需及時(shí)糾正經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理第48頁(yè)/共117頁(yè)

檢查中護(hù)理

－－合理安置體位

肋間穿刺：仰臥位

腹膜外穿刺：俯臥位

－－指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸

（避免屏氣或做深呼吸）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理第49頁(yè)/共117頁(yè)

檢查后護(hù)理

－－平臥4～6小時(shí)

－－嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征

－－對(duì)置管引流者觀察引流液的色、

質(zhì)和量，并保持引流通暢,

注意有無(wú)內(nèi)出血及膽漏發(fā)生。

－－遵醫(yī)囑用抗菌藥和止血藥經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理第50頁(yè)/共117頁(yè)置管引流（PTCD）:是在PTC的基礎(chǔ)上，借助導(dǎo)絲向擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管置入導(dǎo)管以行膽道減壓并引流膽道，既可達(dá)到診斷的目的，又可術(shù)前減黃，對(duì)不能手術(shù)的梗阻性黃疸病人還可作為治療措施。第51頁(yè)/共117頁(yè)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影第52頁(yè)/共117頁(yè)ERCP(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在十二指腸鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)本法可觀察十二指腸有無(wú)占位性病變，顯示梗阻的部位和原因，并可進(jìn)行活檢。

在ERCP的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療由于不用開(kāi)刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。第53頁(yè)/共117頁(yè)ERCP(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影造影前15min常規(guī)注射地西泮、東莨菪堿造影后6小時(shí)方可進(jìn)食少數(shù)病人檢查后可誘發(fā)膽管炎和胰腺炎，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征，淀粉酶升高（造影后3小時(shí)內(nèi)及第2日晨各檢測(cè)血清淀粉酶1次）等現(xiàn)象，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥第54頁(yè)/共117頁(yè)

第55頁(yè)/共117頁(yè)第56頁(yè)/共117頁(yè)第57頁(yè)/共117頁(yè)第58頁(yè)/共117頁(yè)MRCP(磁共振胰膽管成像)可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥及梗阻性黃疸等方面具有特別重要的價(jià)值其具有無(wú)創(chuàng)、膽道成像完整等優(yōu)點(diǎn)，可替代PTC和ERCP.第59頁(yè)/共117頁(yè)診斷膽囊結(jié)石：典型的絞痛病史，首選B超，診斷膽囊結(jié)石準(zhǔn)確率接近100％肝外膽管結(jié)石：膽絞痛，典型的Charcot三聯(lián)癥，影像學(xué)檢查肝內(nèi)膽管結(jié)石：反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱進(jìn)行影像學(xué)檢查第60頁(yè)/共117頁(yè)處理原則膽囊結(jié)石：切除膽囊是首選方法；對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，一般無(wú)須立即手術(shù)切除膽囊，只需觀察和隨診。非手術(shù)治療：對(duì)合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取溶石或排石治療。第61頁(yè)/共117頁(yè)肝外膽管結(jié)石：手術(shù)治療為主

膽總管切開(kāi)取石加T形管引流；膽腸吻合術(shù)；Oddi括約肌成形術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：以手術(shù)為主的綜合治療。高位膽管切開(kāi)取石；膽腸內(nèi)引流；去除肝內(nèi)感染性病灶中西醫(yī)結(jié)合治療：殘石的處理第62頁(yè)/共117頁(yè)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）病因：膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽管狹窄正常情況下：梗阻時(shí)：擴(kuò)張充血、水腫管壁增厚，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、粘膜糜爛脫落、潰瘍膽汁淤積晚期肝細(xì)胞壞死，膽小管破裂形成膽小管門靜脈瘺肝內(nèi)多發(fā)膿腫及膽道出血大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身性化膿性感染和多器官功能損害或衰竭膽管內(nèi)壓力升高第63頁(yè)/共117頁(yè)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）臨床表現(xiàn)雷諾(Reynolds)五聯(lián)癥：腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸中毒性休克意識(shí)障礙（中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制）第64頁(yè)/共117頁(yè)診斷要點(diǎn)病史典型Reynolds五聯(lián)癥輔助檢查：影像學(xué)檢查：B超為主實(shí)驗(yàn)室檢查第65頁(yè)/共117頁(yè)處理原則AOSC：抗休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)，切開(kāi)膽總管，解除梗阻，引流膽汁非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓及解痙止痛；抗休克；抗感染；吸氧、降溫、支持治療、非手術(shù)方法：膽管穿刺置管引流手術(shù)治療：膽總管切開(kāi)減壓、取石、

T形管引流第66頁(yè)/共117頁(yè)劉女士，40歲。昨日午夜突發(fā)上腹部劇烈疼痛，向右肩背部放射，伴惡心嘔吐。3小時(shí)前開(kāi)始寒顫高熱。轉(zhuǎn)入院后查體見(jiàn)T.39.2℃，P.116次/min，BP.82/60mmHg；表情淡漠，意識(shí)恍惚，鞏膜黃染；上腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)22×109/L。兩月來(lái)有類似腹痛發(fā)作3次，給肌內(nèi)注射阿托品、抗感染等處理，癥狀緩解。試估計(jì)該病人的疾病診斷是A.膽管癌B.膽道蛔蟲(chóng)病C.急性結(jié)石性膽囊炎D.膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎E.急性梗阻性化膿性膽管炎第67頁(yè)/共117頁(yè)膽道蛔蟲(chóng)病病因病理：急性胰腺炎、膽管炎、AOSC，肝膿腫、膽囊穿孔、結(jié)石突發(fā)上腹劍突下鉆頂樣絞痛持續(xù)時(shí)間很短，發(fā)作有間歇期特征：癥狀嚴(yán)重而體征輕微（不一致）第68頁(yè)/共117頁(yè)

膽道蛔蟲(chóng)病治療非手術(shù)治療為主：解痙止痛：阿托品，654-2，必要時(shí)哌替啶利膽驅(qū)蟲(chóng)：將食醋、30％硫酸鎂或氧氣經(jīng)胃管注入驅(qū)蟲(chóng)的作用中西醫(yī)結(jié)合治療：口服重要方劑烏梅湯、針刺穴位緩解期驅(qū)回靈、驅(qū)蟲(chóng)凈、左旋咪唑，驅(qū)蟲(chóng)后繼續(xù)服用消炎利膽藥2周，以排出蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵，防止結(jié)石形式睡前或清晨空腹服用最好控制感染：足量抗菌藥，預(yù)防和控制感染ERCP取蟲(chóng)非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重邊并發(fā)癥考慮手術(shù)治療第69頁(yè)/共117頁(yè)非手術(shù)治療的護(hù)理①加強(qiáng)心理護(hù)理。②注意生命體征及神志變化，膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降，神志改變，說(shuō)明病情危重，可能有休克發(fā)生。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因及持續(xù)的時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。準(zhǔn)確記錄24h出入液量。③給予低脂、低蛋白、高糖、高維生素易消化飲食，肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)飲食。對(duì)病情較重的急性腹痛，或有惡心嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。第70頁(yè)/共117頁(yè)膽囊結(jié)石患者的日常飲食應(yīng)注意什么膽囊炎在急性發(fā)作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒；進(jìn)食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚(yú)、蛋、奶和水果及鮮菜等。慢性膽囊炎：平日進(jìn)食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，應(yīng)多飲開(kāi)水和果汁(1500～2000ml)，以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天50g。勿吃動(dòng)物腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品。第71頁(yè)/共117頁(yè)膽囊炎、膽石癥規(guī)律飲食，定時(shí)定量，少吃多餐，不宜過(guò)飽。飲食結(jié)構(gòu)上，嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等，因?yàn)槟懡Y(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過(guò)高和代謝障礙有一定關(guān)系。不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維素；豆類含豐富的植物蛋白。還應(yīng)補(bǔ)充一些水果、果汁等，以彌補(bǔ)炎癥造成的津液和維生素的損失。第72頁(yè)/共117頁(yè)膽囊炎、膽石癥一般宜進(jìn)低脂肪、低膽固醇飲食。嚴(yán)格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁類食物及蛋黃，動(dòng)物腦、肝、腎及魚(yú)子等食品。平時(shí)飲食應(yīng)進(jìn)易消化、少渣滓食物以避免產(chǎn)生氣體。一切酒類、刺激性食物、濃烈的調(diào)味品均可促進(jìn)膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時(shí)松弛，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作，所以均應(yīng)避免。急性發(fā)作時(shí)宜予低脂、易消化半流食或流食；重者應(yīng)予禁食、胃腸減壓及靜脈補(bǔ)液。第73頁(yè)/共117頁(yè)④注意臥床休息，根據(jù)病情選擇舒適的體位，有腹膜炎者宜取半臥位⑤積極保肝，提高手術(shù)耐受力。⑥按醫(yī)囑使用抗生素、甲硝唑控制感染。⑦及時(shí)正確使用溶石、排石、疏肝利膽等中藥制劑，給予針灸療法。⑧黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時(shí)物理降溫；膽絞痛發(fā)作者，按醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重；有腹膜炎者，執(zhí)行腹膜炎有關(guān)非手術(shù)療法護(hù)理。重癥膽管炎者應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)抗休克的護(hù)理。第74頁(yè)/共117頁(yè)術(shù)后護(hù)理（1）執(zhí)行腹部外科手術(shù)后一般護(hù)理。（2）病情觀察：注意神志、生命體征、尿量及黃疸的變化。若黃疸逐漸減退，說(shuō)明病情正趨好轉(zhuǎn)；若黃疸不減或逐日加重，或突然出現(xiàn)黃疸，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。注意腹部癥狀、體征變化。記錄腹腔引流的性狀和量，以判斷有無(wú)膽汁滲漏及出血的發(fā)生。觀察傷口情況。（3）加強(qiáng)支持：術(shù)后1～2天胃腸道功能恢復(fù)后進(jìn)流食，后漸改半流食，術(shù)后5～7天后可給低脂普食；適當(dāng)靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（4）遵醫(yī)囑術(shù)后繼續(xù)使用抗生素。（5）繼續(xù)采取保肝措施。（6）手術(shù)前有腹膜炎者，手術(shù)后仍按腹膜炎護(hù)理。（7）引流管的護(hù)理：

第75頁(yè)/共117頁(yè)T管護(hù)理第76頁(yè)/共117頁(yè)T管引流的護(hù)理目的1.引流膽汁2.有利炎癥、水腫消退3.了解膽道感染其出血情況4.經(jīng)T管行膽道造影或拔管后經(jīng)竇道行膽道鏡檢查、處理殘余結(jié)石等。第77頁(yè)/共117頁(yè)T管引流的護(hù)理妥善固定有效引流觀察、記錄:正常膽汁黃綠色，清亮，無(wú)沉渣，有一定黏性。每日分泌800-1200ml無(wú)菌原則保護(hù)引流管周圍皮膚拔管錄像第78頁(yè)/共117頁(yè)第79頁(yè)/共117頁(yè)健康教育飲食介紹疾病相關(guān)知識(shí)（非手術(shù)者）學(xué)會(huì)T管護(hù)理（T管留置者）門診隨訪第80頁(yè)/共117頁(yè)第81頁(yè)/共117頁(yè)膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食(2)患膽道寄生蟲(chóng)病者，如蛔蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)病等(3)女性激素增高者。(4)肥胖及體力活動(dòng)減少者。(5)膽囊及膽道感染者。

第82頁(yè)/共117頁(yè)膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(6)身患某些疾?。喝缣悄虿　⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。(7)長(zhǎng)期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長(zhǎng)期精神緊張、抑郁。(9)遺傳。(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等。第83頁(yè)/共117頁(yè)1.急性梗阻性化膿性膽管炎的主要原因是A.膽道腫瘤B.膽道損傷C.膽道結(jié)石D.膽道炎癥E.膽道蛔蟲(chóng)病2.診斷膽道蛔蟲(chóng)病的主要依據(jù)是A.臨床特征B.嗜酸性白細(xì)胞增高C.十二指腸引流液中找到蟲(chóng)卵D.B型超聲波檢查E.靜脈膽管造影檢查第84頁(yè)/共117頁(yè)3.病情重、死亡率高的膽道疾病是A.急性壞疽性膽囊炎B.膽總管結(jié)石伴膽管炎C.急性梗阻性化膿性膽管炎D.膽道蛔蟲(chóng)病E.膽道腫瘤4.下列哪項(xiàng)不是“T”形管引流的作用A.防止膽汁性腹膜炎B.減輕膽總管縫合處張力C.促使炎癥消退D.減少膽汁的分泌E.防止膽管狹窄、梗阻等并發(fā)癥第85頁(yè)/共117頁(yè)5.需放置“T”形管引流的手術(shù)是

A.膽囊切除術(shù)B.胰尾切除術(shù)C.門腔分流術(shù)D.膽總管切開(kāi)取石術(shù)E.肝葉切除術(shù)第86頁(yè)/共117頁(yè)7.膽道系統(tǒng)疾病檢查首選A.靜脈膽道造影B.PTCC.ERCPD.B型超聲波E.CT8.膽道T形管的護(hù)理，哪項(xiàng)不妥A.用膠布固定引流管于腹壁B.經(jīng)常擠捏引流管防其堵塞C.每日按時(shí)做引流管加壓沖洗D.每日更換引流接管和引流瓶

E.每日記錄引流液量和性質(zhì)

第87頁(yè)/共117頁(yè)9.膽絞痛常發(fā)生在

A.甜食后B.脂餐后C.早餐后D.晚餐后E.運(yùn)動(dòng)后

10.膽囊內(nèi)形成膽固醇結(jié)石的最主要因素是

A.膽道梗阻因素B.膽道感染因素

C.飲食與代謝因素D.膽道內(nèi)蛔蟲(chóng)殘?bào)w

E.膽囊功能紊亂

11.Charcot三聯(lián)征表現(xiàn)的順序常是

A.寒顫高熱、黃疸、腹痛

B.腹痛、寒顫高熱、黃疸

C.黃疸、寒顫高熱、腹痛

D.寒顫高熱、腹痛、黃疸

E.腹痛、黃疸、寒顫高熱第88頁(yè)/共117頁(yè)12.膽道蛔蟲(chóng)病的典型表現(xiàn)，一般不包括A.上腹部“鉆頂樣”劇烈絞痛B.腹痛常突然發(fā)作突然緩解C.常伴惡心、嘔吐或吐出蛔蟲(chóng)D.常有上腹部反跳痛及肌強(qiáng)直E.可有輕度黃疸13.哪項(xiàng)不是急性膽囊炎的特征A.右上腹痛B.疼痛向右肩胛部放射C.墨菲征陽(yáng)性D.可觸及腫大膽囊E.寒顫和黃疸明顯第89頁(yè)/共117頁(yè)14.膽道T形管護(hù)理中有錯(cuò)的是A.必須記錄膽汁引流量B.必須記錄引流膽汁的顏色C.必須保證引流通暢D.必須保證引流系統(tǒng)無(wú)菌E.T管留置2周必須拔除15.膽道T形管拔管前，應(yīng)先夾管并觀察A.體溫、血壓、意識(shí)B.腹痛、體溫、黃疸C.腹痛、嘔吐、體溫D.黃疸、血壓、意識(shí)E.腹痛、血壓、體溫第90頁(yè)/共117頁(yè)16.膽道T形管拔管前，哪項(xiàng)護(hù)理措施必不可少A.B超檢查B.抗菌藥物應(yīng)用C.檢查血膽紅素D.無(wú)菌鹽水沖洗E.試行夾管17.T型管拔除指證是A.引流液顏色正常B.引流量逐日減少C.大便顏色正常，食欲好轉(zhuǎn)D.黃疸逐日消退、無(wú)發(fā)燒、腹痛E.T管造影無(wú)殘余結(jié)石，夾管試驗(yàn)無(wú)異常變化

第91頁(yè)/共117頁(yè)18.黃女士，38歲，2日前突然出現(xiàn)劍突下陣發(fā)性絞痛。近1日來(lái)腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴寒顫、高熱。檢查見(jiàn)T39℃，鞏膜黃染，右上腹壓痛及肌緊張。首先應(yīng)考慮A.急性膽囊炎B.急性胰腺炎C.膽囊結(jié)石D.膽道蛔蟲(chóng)病E.膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎第92頁(yè)/共117頁(yè)19.曹女士,44歲。右上腹陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛6小時(shí),伴惡心、嘔吐。查:體溫36.5℃,鞏膜輕度黃染,腹平軟,右上腹有輕壓痛,無(wú)反跳痛,無(wú)肌緊張,血白細(xì)胞6.4×109/L,中性粒細(xì)胞0.70,嗜酸性粒細(xì)胞0.08。最可能的診斷是A.急性膽囊炎B.急性胰腺炎C.急性膽管炎D.膽道蛔蟲(chóng)病E.急性胃炎

第93頁(yè)/共117頁(yè)20.趙先生,48歲。因診斷急性梗阻性化膿性膽管炎急診入院,其最關(guān)鍵的治療措施是A.應(yīng)用大劑量抗生素控制感染B.快速輸液,補(bǔ)充血容量C.糾正酸中毒D.應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素E.膽總管切開(kāi)引流術(shù)第94頁(yè)/共117頁(yè)21.錢先生,36歲。因膽總管結(jié)石行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、“T”管引流術(shù)。在“T”管引流期間,提示膽道遠(yuǎn)端通暢的指征是A.黃疸減輕,大便黃褐色，引流量減少B.黃疸減輕,大便陶土色,引流量增多C.黃疸減輕,腹痛減輕,大便陶土色D.黃疸減輕,腹痛減輕,引流量增多E.黃疸加深,大便陶土色,引流量減少第95頁(yè)/共117頁(yè)患者手術(shù)治療后放置T管引流，其目的主要是A.引流滲血、滲液B.預(yù)防感染C.觀察膽總管壓力D.引流膽汁E.確保膽汁合成患者術(shù)后第10天，24小時(shí)T管引流量為200ml，顏色透明金黃色，無(wú)膿無(wú)沉渣等，患者黃疸消退，無(wú)腹痛，發(fā)熱，大便顏色正常，此時(shí)T管的處理為A.夾管試驗(yàn)B.拔管C.T管造影，檢查T管通暢度D.T管抬高E.繼續(xù)引流第96頁(yè)/共117頁(yè)膽道疾病手術(shù)后，患者飲食要求為A.低蛋白、低脂飲食B.低糖、低鹽、低脂飲食C.低鹽、低蛋白、低脂飲食D.高蛋白、低脂飲食E.高蛋白、低鹽、低脂飲食膽道手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)膽瘺的主要依據(jù)是A.腹膜刺激征B.急腹癥表現(xiàn)C.發(fā)熱、腹痛、黃疸D.急性腹膜炎表現(xiàn)E.腹腔引流管引出液的性質(zhì)和膽紅素含量第97頁(yè)/共117頁(yè)24.病人住院后行急癥手術(shù)，并做膽道T管引流。T管護(hù)理正確的是A.T管阻塞時(shí)及時(shí)加壓沖洗B.安排術(shù)后當(dāng)日早期下床活動(dòng)C.下床活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)高于腰部D.夾管2天無(wú)異常時(shí)考慮拔管E.T管造影顯示通暢即可拔管25.手術(shù)后病情觀察中要重點(diǎn)注意A.黃疸B.傷口情況C.膽汁引流量D.腹膜刺激征E.神志及生命體征26.病人手術(shù)后恢復(fù)良好，拔除T管的指征為A.術(shù)后2周以上B.臨床癥狀已經(jīng)控制C.血膽紅素已經(jīng)正常D.T管造影正常E.以上都是

第98頁(yè)/共117頁(yè)A.空腹時(shí)上腹部疼痛，餐后緩解B.驟起劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛，向右肩背部放射C.飽餐后發(fā)生的右上腹劇痛，向右肩背部放射D.飽餐后發(fā)生的上腹劇痛，迅速波及右下腹E.突發(fā)劍突下絞痛，向右肩背部放射，伴發(fā)熱、黃疸30.膽道蛔蟲(chóng)病的腹痛特點(diǎn)是31.急性膽囊炎的腹痛特點(diǎn)是32.膽總管結(jié)石的腹痛特點(diǎn)是

第99頁(yè)/共117頁(yè)33.T形管引流的作用是A.促進(jìn)炎癥消退B.防止膽汁性腹膜炎C.減輕膽總管縫合處的張力D.有利于Oddi括約肌水腫的消退E.防止膽總管狹窄35.膽道疾病常見(jiàn)的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題有A.疼痛B.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)C.體溫過(guò)高D.體液過(guò)多E.潛在并發(fā)征：感染性休克36.膽道T管引流與腹腔引流管的護(hù)理措施相同的是A.保持引流管通暢B.每天更換引流袋C.觀察引流量和性狀D.拔管前夾管觀察1～2天E.引流袋不得高于引流出口第100頁(yè)/共117頁(yè)37.下列關(guān)于T管護(hù)理敘述錯(cuò)誤的是A.下床活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)高于腰部B.T管阻塞時(shí)應(yīng)加壓沖洗C.膽總管下段阻塞時(shí)引流量增多D.正常膽汁色澤為深綠，較稀薄E.T管造影顯示通暢即可拔管38.T型管引流的護(hù)理要點(diǎn)包括A.保持無(wú)菌B.保證通暢，定時(shí)沖洗C.觀察記錄引流量及性質(zhì)D.每日更換引流袋E.注意觀察病人的食欲及大便顏色變化39.膽囊結(jié)石引起腹痛常發(fā)生于A.饑餓時(shí)B.夜間平臥時(shí)C.高脂飲食時(shí)D.減輕精神緊張時(shí)E.運(yùn)動(dòng)后第101頁(yè)/共117頁(yè)A了解術(shù)后有無(wú)結(jié)石殘留B術(shù)前膽道減壓并引流C同時(shí)檢查膽管和胰管情況D了解膽囊功能情況E了解阻塞性黃疸的原因PTC的主要作用5PTCD的主要作用2經(jīng)T形管膽道造影的主要作用1ERCP第102頁(yè)/共117頁(yè)3.膽石病造成膽道最基本損害是A.膽道梗阻和感染B.肝膿腫C.膽道出血D.膽道狹窄E.急性胰腺炎4.病人，女性，46歲，以右上腹疼痛，并向右肩背部放射急診入院，初步診斷為急性膽囊炎，以下哪項(xiàng)是引起急性膽囊炎最主要的原因A.膽囊結(jié)石B.嚴(yán)重創(chuàng)傷C.膽道蛔蟲(chóng)D.膽囊管扭轉(zhuǎn)E.膽管狹窄第103頁(yè)/共117頁(yè)11.PTC術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是A.呼吸困難B.內(nèi)出血C.胰腺炎D.感染性休克E.肝性腦病某男，12歲，因突發(fā)劍突下間歇性、鉆頂樣劇烈疼痛而入院，自訴疼痛呈間隙性，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，可突然自行緩解，緩解期無(wú)任何癥狀。體檢示劍突下有輕度深壓痛。WBC11.5*109/L.15.根據(jù)該病人的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮為A.急性膽囊炎B.急性膽管炎C.膽囊穿孔D.膽道蛔蟲(chóng)癥E.慢性膽囊炎第104頁(yè)/共117頁(yè)16.為明確診斷，應(yīng)首選哪項(xiàng)檢查A.腹部X線片B.CTC.B超D.MRIE.PTC17.應(yīng)采取哪項(xiàng)處理方案A.急診手術(shù)