胸腔積液的診斷與治療

胸腔積液的診斷與治療第1頁/共70頁胸腔積液的診斷與治療

第2頁/共70頁胸膜解剖壁胸膜：肋間動脈，微血管距胸膜腔10-12m臟胸膜：支氣管動脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50m－胸水主要來源于壁胸膜間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細胞流至胸膜腔第3頁/共70頁正常胸液的產(chǎn)生量早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放射性標記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kg×h，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為

－15ml第4頁/共70頁胸液的吸收壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整體吸收，而非擴散吸收胸水吸收時蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90第5頁/共70頁胸腔積液的診斷

結(jié)合病史、體檢、影像學和胸水的檢查進行確定常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛

300ml以下時體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時容易出現(xiàn)體征

無癥狀良性石棉性胸水類風濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析

有癥狀細菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰第6頁/共70頁影像學檢查

單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織?。豪钳?、類風濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾?。?/p>

漏出液：最常見滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等

第7頁/共70頁葉間積液鑒別腫瘤第8頁/共70頁纖維肉瘤鑒別大量積液第9頁/共70頁胸膜鈣化鑒別肺內(nèi)病變第10頁/共70頁B超的價值定位觀察胸膜腔的病變引導穿刺、活檢第11頁/共70頁CT的價值胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導活檢第12頁/共70頁胸水分析

新近出現(xiàn)的胸水都應進行胸水檢查有明確基礎(chǔ)疾病提示胸水的性質(zhì)，往往不需要穿刺

高度懷疑漏出液：胸水蛋白和LDH滲出液

細胞總數(shù)、分類、pH和葡萄糖

淀粉酶

狼瘡細胞和ANA

TG和膽固醇

細胞學檢查

細菌、真菌和抗酸桿菌ADA第13頁/共70頁診斷困難的胸水

觀察、重復胸穿、胸膜活檢或胸腔鏡檢查

最常見的原因不明的胸水為早期惡性胸水結(jié)核性胸膜炎（胸水培養(yǎng)、胸膜活檢可以診斷75-80%的結(jié)核患者）：必要時試用抗結(jié)核治療肺栓塞少見病因：黃甲綜合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病第14頁/共70頁胸腔積液性質(zhì)分析

常規(guī)檢查生化病原學細胞學免疫學檢查第15頁/共70頁胸水表觀特性第16頁/共70頁滲出液和漏出液的鑒別

Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項中的一項或多項可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3膽固醇標準，敏感性低而特異性高建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別第17頁/共70頁紅細胞細胞總數(shù)>5000~10000/mm3:血性胸水腫瘤、肺栓塞、結(jié)核胸水Hct(紅細胞壓積)/血Hct>0.5:血胸創(chuàng)傷胸膜撕裂主動脈夾層第18頁/共70頁有核細胞

總數(shù)滲出液的細胞數(shù)常常超過1000/mm3>10000/mm3常見于復雜的肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器的膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見。>50000/mm3常見于復雜的肺炎旁胸水、膿胸，可見于急性胰腺炎和肺梗死。穿刺液為膿性時，細胞數(shù)可以低至數(shù)百

第19頁/共70頁有核細胞分類

一般規(guī)律急性胸膜炎都是中性粒細胞首先進入胸膜腔急性胸膜炎癥終止后48-72小時單核細胞進入到胸膜腔中，成為最主要的細胞超過2周后，以淋巴細胞為主

急性細菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒細胞為主。隱匿起病者（如惡性胸水和結(jié)核）均以淋巴細胞為主。漏出液以單核細胞為主。出現(xiàn)中性粒細胞為主的情況，應考慮其他診斷。

第20頁/共70頁淋巴細胞超過80%

第21頁/共70頁胸水嗜酸性粒細胞增多癥（PEE）

嗜酸性粒細胞超過10%

第22頁/共70頁pH低pH:pH<7.30第23頁/共70頁低pH胸水的臨床意義肺炎旁胸水：復雜肺炎旁胸水胸水pH值遠遠低于單純性肺炎旁胸水。結(jié)合臨床情況進行判斷惡性胸水：胸水pH值低者胸膜固定術(shù)的成功率低，生存期短。pH低于7.28預測胸膜固定術(shù)失敗的敏感性和特異性分別為56%和78%。pH<7.28和pH>7.28在3個月的生存率分別為39%和62%。最低的pH液患者有65%的可能胸膜固定成功，生存時間可以超過3個月

第24頁/共70頁葡萄糖

胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5

。胸水葡萄糖為0的情況幾乎僅見于膿胸和類風濕

第25頁/共70頁淀粉酶

淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過血清的上限或胸水/血清淀粉酶>1.0

主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化

唾液淀粉酶升高，應高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌

第26頁/共70頁甘油三酯和膽固醇

甘油三酯濃度超過110mg/dl考慮乳糜胸甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜胸介于兩者之間時需要進行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位

膽固醇水平超過200mg/dl時可以呈現(xiàn)乳狀不能確定可進行脂蛋白電泳膽固醇胸水常常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移位。第27頁/共70頁免疫學檢查

SLE患者胸水ANA（抗核抗體）大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。發(fā)現(xiàn)LE細胞則具有確診價值。RF(類風濕因子)對RA(類風濕性關(guān)節(jié)炎)胸水的價值有限第28頁/共70頁細胞學

惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中的細胞學陽性率為40-90%。擬惡性胸水：部分患者因為阻塞性肺不張、肺栓塞和治療因素（放化療）出現(xiàn)胸水。

第29頁/共70頁ADA

（腺苷脫氨酶）ADA增高主要見于結(jié)核、類風濕和膿胸ADA2多見于結(jié)核（占ADA活性的80%）而ADA1多見于膿胸（占ADA活性的70%）ADA不高對于結(jié)核具有很高的陰性預測價值第30頁/共70頁胸水分析可以直接確診的疾病

第31頁/共70頁惡性胸水最常見的惡性胸水為肺癌，其次為乳腺癌胸膜惡性病變可以沒有胸水存在，如惡性間皮瘤早期，以及部分轉(zhuǎn)移瘤。

發(fā)生機制：腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應瘤栓到達臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞第32頁/共70頁臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難咳嗽咳嗽顯著者對治療性胸穿耐受差，易發(fā)生氣胸。胸痛：早期出現(xiàn)常見于間皮瘤，非胸膜性胸痛，隨時間進展加重。癌導致胸痛常常提示累及胸壁。

第33頁/共70頁影像學表現(xiàn)縱隔向健側(cè)移動：常常需要立即胸穿，并且對胸膜固定術(shù)反應良好?？v隔不移位或向同側(cè)移位：同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠處腫瘤轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相似。

第34頁/共70頁診斷胸水細胞以淋巴細胞或其他單核細胞為主中性粒細胞和嗜酸性粒細胞少見，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因為腫瘤負荷增加。

第35頁/共70頁處理大約2/3的患者需要胸膜固定大量的生長迅速的胸水應行胸膜固定。早期進行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷?？v隔不移位的大量胸水，強烈建議進行增強CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應行胸膜固定。肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。第36頁/共70頁

少量胸水

細胞學陽性

細胞學陰性

原發(fā)灶明確

原發(fā)灶不明

化療？

胸腔鏡+滑石粉吹入

觀察

胸水進展則行胸膜固定術(shù)

重復胸穿+活檢

胸腔鏡

陰性，觀察

滑石粉吹入

少量胸水的處理

第37頁/共70頁大量胸水，縱隔向健側(cè)移位

細胞學陽性

診斷和治療性胸穿

細胞學陰性

原發(fā)灶明確

化療？

胸膜固定

原發(fā)灶不明

胸腔鏡

化療

滑石粉吹入

重復胸穿+活檢

胸腔鏡+滑石粉吹入

大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理

第38頁/共70頁

大量胸水，縱隔不移位

胸穿+超聲

成功

細胞陽性：化療？

細胞陰性

增強CT

纖支鏡

胸腔鏡

經(jīng)胸活檢

陰性則活檢

陰性則纖支鏡

陰性則纖支鏡

不成功

增強CT

纖支鏡

經(jīng)胸活檢

胸腔鏡

陰性則纖支鏡

陰性則胸腔鏡

開胸活檢？

大量胸水（縱隔不移位）的處理

第39頁/共70頁其他治療方法重復的胸膜固定可適當增加滑石粉的劑量胸腔腹腔分流肺萎陷、無腹水部分胸膜切除術(shù)（可通過VATS進行）放置胸管-持續(xù)引流反復胸穿第40頁/共70頁結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應。其中內(nèi)皮細胞和間皮細胞是初始階段的主要細胞。Th1免疫反應在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病中起重要作用，但是并不能防止以后的結(jié)核活動65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會出現(xiàn)活動性結(jié)核

第41頁/共70頁

IL-1，IL-6，TNF-α

ADA2

分支桿菌糖脂

趨化因子-α

趨化因子-β

IL-8，NAP2

MIP-1，MCP-1，TNF-α

IL-1，TNF-α

INF-

γ，IL-12

間皮細胞/內(nèi)皮細胞

中性粒，淋巴細胞

單核巨噬細胞/結(jié)核桿菌

間皮細胞

活化的淋巴細胞Th1

ADA1

結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機制假說

第42頁/共70頁臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡35歲，男性略多，老年人發(fā)病增加主要癥狀有咳嗽、發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。老年人缺乏明確癥狀。HIV陽性患者臨床表現(xiàn)差異較大。從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的時間較長。癥狀一般更為明顯，衰弱等。肝脾和淋巴結(jié)腫大。第43頁/共70頁影像學檢查多數(shù)為小到中等量的單側(cè)積液。14-29%為大量積液，多見于原發(fā)性結(jié)核HIV陽性者大量積液更常見。<10%的患者為雙側(cè)積液，HIV陽性者雙側(cè)積液多見。

第44頁/共70頁病原學檢查胸水中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌胸水結(jié)核培養(yǎng)的陽性率為23-86%；穿刺活檢培養(yǎng)的陽性率為39-71%；放射性培養(yǎng)系統(tǒng)（BACTEC）使診斷時間縮短2-3周。PCR檢查的敏感性和特異性分別為61-94%和78-100%。HIV患者胸水發(fā)現(xiàn)細菌的陽性率較高，而活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死的則較少第45頁/共70頁病理胸膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死：陽性率為51-87.8%反應廣泛，增加胸膜活檢標本數(shù)并不增加陽性率檢查方法結(jié)合起來的陽性率：82-98%。第46頁/共70頁實驗室檢查PPD試驗：PPD（5u）的陽性率為70%，大約50%的患者初試試驗（1u）陰性，2-6周后重復呈陽性。HIV陽性患者PPD皮試陰性率為47%（HIV陰性者為12%）。痰菌：單純胸膜炎者，痰菌的陽性率為4-7%合并肺部浸潤者為28-50%胸水常規(guī)：以淋巴細胞為主的滲出液，最開始為中性粒細胞增多嗜酸性粒細胞增多（>10%）和間皮細胞增多（>5%）具有排除診斷價值第47頁/共70頁ADAADA升高對于結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性分別為77-100%和81-97%。ADA增加還見于膿胸、惡性淋巴瘤和類風濕。HIV陽性者ADA仍具有一定的診斷價值，而且胸水中的淋巴細胞比例和HIV陰性者差別不大第48頁/共70頁其他檢查IFN-γ、溶菌酶、Ils等的檢測由于價值和假陽性等問題臨床使用很少。第49頁/共70頁

疑似結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎

非結(jié)核性胸水

胸水分析

—蛋白、LDH

—pH，糖

—ADA

—細胞計數(shù)

—分支桿菌

漏出液

滲出液

分支桿菌

ADA>40IU,L/N>0.75,<35y

陽性疑似診斷

>2/3

1/3

胸膜活檢

結(jié)核

干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

無干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

不是結(jié)核

診斷流程

第50頁/共70頁治療中的一些問題常規(guī)化療可采用HRZ2/HR4，在耐藥結(jié)核占一定比例的地區(qū)應加用E，臨床療效不理想，應延長使用時間。HIV陽性者可以采用同樣的方案充分地穿刺抽液為合理的治療方法糖皮質(zhì)激素：無明顯療效—MatchabaPT,etal.Steroidsfortreatingtuberculouspleurisy.TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford2001第51頁/共70頁預后并發(fā)癥：胸膜肥厚、膿胸和胸壁感染。晚期可能發(fā)生NHL、肉瘤等惡性腫瘤，但很少見。經(jīng)過治療后43-50%的患者胸膜厚度超過2mm，20%超過10mm。胸膜肥厚對肺功能的影響一般不大。第52頁/共70頁結(jié)核性膿胸常見于支氣管胸膜瘺。由于胸水量大和胸膜肥厚，化療效果較差。往往需要切開和/或胸膜剝脫。有報道經(jīng)過反復穿刺及24個月的三聯(lián)治療效果良好者。第53頁/共70頁肺炎旁胸水及膿胸

胸膜腔感染可見于各個年齡的患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時預后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%免疫功能低下者可達38%。

第54頁/共70頁胸膜感染的病生理

滲出期：胸膜通透性增加。葡萄糖>40mg/dl，pH>7.20。胸水中檢測不到細菌。經(jīng)抗生素治療肺炎后可自行吸收。纖維素化膿期：細菌侵入胸膜腔。纖維素在胸膜腔中大量沉著，形成纖維分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出現(xiàn)膿性胸水。機化期：成纖維細胞增生，兩層胸膜表面形成纖維硬殼，胸膜腔中分隔。肺膨脹受限。該期的發(fā)生情況差異較大。約50%的患者在3周后仍然不形成纖維瘢痕。

第55頁/共70頁細菌學厭氧菌最常見，接近50%，包括消化鏈球菌、梭狀桿菌、擬桿菌等。陽性球菌以鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見。陰性桿菌中常見的病原為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、假單孢菌屬和克雷伯桿菌等。社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)的原發(fā)性膿胸的病原常見鏈球菌、金黃色葡萄球菌，常常合并厭氧菌。醫(yī)院獲得性膿胸常見腸桿菌、MRSA和腸球菌。糖尿病和酗酒發(fā)生膿胸的病因常常為陰性桿菌。

第56頁/共70頁診斷57%的肺炎出現(xiàn)胸水，只有4%出現(xiàn)明確的胸膜感染需要引流。由于胸膜增厚、分隔，橫隔上移，胸穿前最好B超定位。胸水pH以及革蘭氏染色和培養(yǎng)對胸水的處理具有重要的指導作用胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l時也應考慮引流的可能。膿胸需要和乳糜胸、惡性胸膜腫瘤、肺栓塞和癥狀不典型的食管破裂進行鑒別。

第57頁/共70頁治療-抗生素社區(qū)獲得性感染：二代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素+酶抑制劑可加用抗厭氧菌藥物（甲硝唑）醫(yī)院內(nèi)獲得性膿胸：抗假單孢菌的半合成青霉素、三代頭孢菌素或碳青霉烯類，覆蓋厭氧菌存在MRSA感染時加用萬古霉素根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效觀察調(diào)整抗生素的使用不推薦使用氨基糖甙抗生素的療程一般需要2周甚至更長的時間第58頁/共70頁治療-其他引流充分的營養(yǎng)支持纖溶治療外科治療：纖維膿性晚期或機化性膿胸常常需要手術(shù)治療以充分引流，并使肺復張

第59頁/共70頁纖溶治療50余年的歷史常用藥物為溶栓藥物，如SK(鏈激酶)、UK（尿激酶）、rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）等。打斷纖維間隔和胸膜表面的纖維帶，使引流容易進行，并使肺臟恢復膨脹。80%的患者避免了外科手術(shù)。第60頁/共70頁纖溶治療SK250000IU+30mlNS（2-4小時）qd-bid數(shù)天UK100000IUqd3天。副作用：出血、胸痛和發(fā)熱等，少見。第61頁/共70頁纖溶治療的對照試驗作者研究設計患者人數(shù)劑量結(jié)果Davies(1997)SKvsNS對照雙盲12SK：12NS25萬IUqd×3引流量和胸片均有顯著性差異。需要手術(shù)0/12-3/12Wait(1997)SKvsVATS隨機9SK：11VATS25萬IUqd×3VATS住院日少；5/9SK需要VATS；Bouros(1997)SKvsUK隨機25SK：25UK25萬IUqd×310萬IUqd×3（可重復）每組各2人需要手術(shù)；發(fā)熱SK7/25、UK0/25Bouros(1999)UKvsNS隨機、雙盲15UK：16NS10萬IUqd×3UK組癥狀及影像學改善快，住院日短Chin&Lim(1997)SKvsNS歷史對照23SK：29NS25萬I