金老師講課頭疼

頭痛概述頭痛是常見的疾病，也是許多疾病普遍存在的一種癥狀。我國(guó)有近90％的男性和95％的女性一生中有過(guò)頭痛的體驗(yàn)。頭痛不僅發(fā)生于成人，亦見于小兒?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日頭痛的定義

頭痛通常是指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日頭痛的主要發(fā)病機(jī)制1.顱內(nèi)外動(dòng)脈的擴(kuò)張多見于顱內(nèi)感染、代謝疾病、中毒性疾病等2.顱內(nèi)痛覺(jué)敏感組織被牽引或移位多見于顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血腫、腦積水、低顱壓等3.顱內(nèi)外感覺(jué)組織炎癥如腦膜刺激征4.顱外肌肉的收縮緊張性頭痛5.傳導(dǎo)痛覺(jué)的顱神經(jīng)直接受損或炎癥6.眼、耳、鼻、牙齒病變的擴(kuò)散等7.高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙見于神經(jīng)癥和重癥精神病現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

頭疼的分類

（2005年5月國(guó)際頭痛疾病分類第二版第一次修訂本）

1.原發(fā)性頭痛

1.1偏頭痛

1.2緊張性頭痛

1.3叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)頭痛

1.4其他原發(fā)性頭痛

2.繼發(fā)性頭痛

2.1頭頸部外傷引起的頭痛

2.2頭頸部血管性病變引起的頭痛

2.3非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛

2.4某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷引起的頭痛

2.5感染引起的頭痛

2.6內(nèi)環(huán)境紊亂引起的頭痛

2.7頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口或其他顏面部結(jié)構(gòu)病變引起的頭痛或面痛

2.8精神疾病引起的頭痛

2.9顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性面痛和其他頭痛

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日一.偏頭痛

偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭疼，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、波動(dòng)樣頭疼，一般持續(xù)4-72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒?dòng)均可加重偏頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭疼。偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，患病率為5%—10%?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日偏頭痛發(fā)病學(xué)說(shuō)1血管學(xué)說(shuō)2.神經(jīng)學(xué)說(shuō)3.三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)4.視網(wǎng)膜—皮質(zhì)—丘腦學(xué)說(shuō)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日常見偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少有5次發(fā)作符合B~D項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；B.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間為4~72小時(shí)；C.頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng)

1.單側(cè)性2.搏動(dòng)性3.中度或重度疼痛4.頭痛因爬樓梯或其他類似體力活動(dòng)而加重D.頭痛間期至少具有下列中的一項(xiàng)1.惡心和（或）嘔吐2.畏光和怕聲E.不能歸因于其他疾病

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日伴典型先兆的偏頭痛性頭疼和慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日偏頭痛的治療一般治療

1.避免過(guò)度疲勞和精神緊張，保持安靜，臥床休息；

2.避免聲光刺激；

3.節(jié)制飲食，不吃刺激性食物；

4.戒煙戒酒等。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日藥物治療

急性期主要用麥角堿類、曲坦類、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。

1.麥角堿類

麥角胺雙氫麥角胺2.曲坦類藥（5-HT受體激動(dòng)劑）舒馬曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。

3.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西樂(lè)葆等。

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

預(yù)防性藥物主要有β受體阻滯劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥、鈣通道阻斷劑。1.β受體阻滯劑普萘洛爾、美托洛爾等；2.抗癲癇藥卡馬西平、加巴噴丁等；3.抗抑郁藥阿米替林、百憂解等；4.鈣通道阻斷劑氟桂利嗪、尼莫地平等；

注意:☆連續(xù)服用3月以上才能判斷預(yù)防效果；☆服用預(yù)防藥物9—12個(gè)月后停藥觀察，偏頭痛可自行發(fā)作減少。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日二.緊張性頭痛緊張型頭痛是頸部和頭面部肌肉持續(xù)性縮而產(chǎn)生的頭部壓迫感、沉重感和緊箍感。

1、病因與病理生理

(1)肌肉因素

骨骼肌持續(xù)性收縮，發(fā)生繼發(fā)性缺血，致痛物質(zhì)產(chǎn)生增多，從而引起疼痛。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

(2)血管因素

小動(dòng)脈受壓、收縮，導(dǎo)致肌肉缺血和疼痛，說(shuō)明血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)異常是產(chǎn)生頭痛的原因之一。(3)精神因素

應(yīng)激、緊張、抑郁等也能引起持續(xù)性頸部及頭皮肌肉收縮，加重緊張性頭痛?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日2、臨床特點(diǎn)

好發(fā)于青年人，女性發(fā)病率稍高于男性。（1）.兩側(cè)顳部鈍痛和束帶樣緊箍感，也可以同時(shí)出現(xiàn)枕部、頂部和全頭痛；

（2）.頭痛常為持續(xù)性，整天或常年頭痛，疼痛程度可變化。

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日3、診斷依據(jù)

發(fā)作性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A頭痛發(fā)作至少有10次符合下述B～D標(biāo)準(zhǔn)

B．頭痛持續(xù)30分鐘到7天

C．至少有下列兩項(xiàng)疼痛特點(diǎn)

1.壓迫或緊箍感(非搏動(dòng)性)

2.中度疼痛，不影響日常生活

3.雙側(cè)性

4.不因爬樓梯或日常活動(dòng)而加重疼痛

D.具有以下兩項(xiàng)

1．無(wú)惡心或嘔吐

2．不存在畏光和聲響恐怖，或僅有一項(xiàng)

E．不歸因于其他疾患

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

慢性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.頭痛平均每個(gè)月為15日以上，持續(xù)3個(gè)月以上

（180日/年），且符合B~D各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

B．頭痛可能持續(xù)數(shù)小時(shí)

C．至少符合下列疼痛特點(diǎn)中的兩項(xiàng)

1．疼痛位于兩側(cè)

2．疼痛性質(zhì)為壓迫性或緊箍性

3．疼痛程度為輕度或中度。

4．頭痛不因上樓梯或類似日常軀體活動(dòng)而加重。

D．具有下列兩項(xiàng)

1．僅有下列癥狀之一：惡心、畏光、怕聲。

2．無(wú)嘔吐。

E．不歸因于其他疾患。

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

治療：藥物治療：急性發(fā)作期：對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥，麥角胺或雙氫麥角胺等亦有效。頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛采用預(yù)防性治療，可選用三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多賽平，或5-羥色胺再攝取抑制劑如舍曲林或氟西汀等治療，或肌肉松弛劑如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等。伴失眠者給予苯二氮卓類藥如地西泮口服。物理療法

能松弛緊張的骨骼肌，緩解緊張型頭痛，效果肯定。可選用按摩、經(jīng)皮電刺激、離子導(dǎo)入治療等。心理療法

心理治療應(yīng)采取不同的方法，讓病人知道本病的長(zhǎng)期性和可逆性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。行為療法和認(rèn)知療法均很有用?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日三.叢集性頭痛

1.臨床表現(xiàn)

叢集性頭痛是一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)，伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀，常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。2.可能機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)叢集性頭痛發(fā)病可能是下丘腦神經(jīng)功能障礙引起的、三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭疼?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

3、診斷叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-2)A至少有5次符合B～D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛發(fā)作B劇烈的單側(cè)眼眶、眶上和(或)顳部疼痛，未經(jīng)治療持續(xù)15～180分鐘C頭痛伴有疼痛側(cè)的至少下列一項(xiàng)體征

1.同側(cè)結(jié)膜充血和(或)流淚

2.同側(cè)鼻塞和(或)流涕3.同側(cè)眼瞼水腫

4.同側(cè)前額和面部出汗

5.同側(cè)瞳孔縮小及／或眼瞼下垂

6.躁動(dòng)或不安寧D發(fā)作頻率：從每隔1天1次到每天8次現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

4、治療

(1)氧氣療法

以面罩吸入100％氧氣，10~15分鐘后，60％～70％的病人癥狀可緩解。吸氧能使腦血管產(chǎn)生明顯的收縮，對(duì)抗叢集性頭痛發(fā)作時(shí)的血管擴(kuò)張?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

(2)藥物治療

1.舒馬曲坦用于急性發(fā)作期。

2.碳酸鋰每日600~900mg，連服兩周為一個(gè)療程。

3.美西麥角每日3~4mg，連服5～6個(gè)月，間歇1個(gè)月。用于慢性叢集性頭痛和預(yù)防治療。

4.維拉帕米40mg，每日4次，連服4周為一個(gè)療程。

5.潑尼松60mg，早晨頓服，連服3天后減量。

苯噻啶，丙戊酸鈉、NSAIDs對(duì)部分叢集性頭痛病人有效?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛的區(qū)別

偏頭痛叢集性頭痛

緊張性頭痛

可能病因遺傳、5-HT生物鐘失調(diào)、組胺作用肌肉、血管等好發(fā)年齡25~30歲20~50歲

20~30歲性別比(男:女)1：45~7：1

1：3頭痛特點(diǎn)搏動(dòng)性周期性爆炸痛壓迫痛、緊箍感頭痛部位單側(cè)單側(cè)眶周枕部、雙顳持續(xù)時(shí)間4~72h15min~3h30min~7d頭痛程度中重度重度輕中度伴隨癥狀

惡心嘔吐結(jié)膜充血、流淚、流涕極少現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日頭痛的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

1.概述（1）頭痛是臨床常見的自覺(jué)癥狀,可單獨(dú)出現(xiàn),亦見于多種疾病的過(guò)程中。若頭痛屬某一疾病過(guò)程中所出現(xiàn)的兼癥,以下不做討論。（2）下面討論的頭痛是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的,以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日文獻(xiàn)摘要：1、命名：《內(nèi)經(jīng)》稱“腦風(fēng)”，“首風(fēng)”。描述了“首風(fēng)”與“腦風(fēng)”的

臨床特點(diǎn)，部分醫(yī)著中還記載有“頭風(fēng)”一名。2

病因病機(jī)：《素問(wèn)·風(fēng)論》：“新沐中風(fēng),則為首風(fēng)”,“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng),指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因。

《素問(wèn)·五臟生成》：“頭痛巔疾,下實(shí)上虛,過(guò)在足少陰、巨陽(yáng),甚則入腎”。

《內(nèi)經(jīng)》：六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致頭痛。《傷寒論》遵《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)頭痛之名，但提及的只有太陽(yáng)病，少陽(yáng)病、陽(yáng)明病，厥陰病頭痛?！稏|垣十書》明確將頭痛分為外感與內(nèi)傷《丹溪心法》認(rèn)為頭痛多屬于“痰”與“火”，《證治準(zhǔn)繩》“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛…；深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也…”現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日治療：（1）《傷寒論》：“少陽(yáng)頭痛，往來(lái)寒熱，不可發(fā)汗，用柴胡湯調(diào)解之”?！柏赎庮^痛，干嘔吐涎沫，吳茱萸湯主之”。（2）李杲分經(jīng)用藥治療：“太陽(yáng)頭痛，惡風(fēng)而脈浮緊，川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類為主；少陽(yáng)經(jīng)頭痛，脈弦細(xì)，往來(lái)寒，柴胡為主；陽(yáng)明頭痛，自汗發(fā)熱惡寒，脈浮緩長(zhǎng)實(shí)者，升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛，必有痰，蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰經(jīng)頭痛，三陰陽(yáng)經(jīng)不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛為主；厥陰頭頂痛者，或吐痰沫厥冷，其脈浮緩，吳茱萸湯主之”。（3）《丹溪心法》則強(qiáng)調(diào)頭痛需用引經(jīng)藥：“頭痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥。太陽(yáng)川芎，陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！保?）《醫(yī)林改錯(cuò)》開創(chuàng)血瘀頭痛用血府逐瘀湯?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日病因病機(jī)1.病因頭痛之病因不外外感與內(nèi)傷兩類。1、感受外邪：起居不慎，感受風(fēng)、寒、濕、熱，以風(fēng)邪為主要病因。2、情志失調(diào)：憂郁惱怒。3、先天不足或房事不節(jié)。4、飲食勞倦或體虛久病：勞倦、病后；飲食不節(jié)、嗜酒太過(guò)、過(guò)食辛辣肥甘。5、頭部外傷或久病入絡(luò)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日病機(jī)1.外感六淫風(fēng)寒寒凝血脈風(fēng)熱上炎清竅脈絡(luò)拘急、失榮外感頭痛風(fēng)濕蒙蔽清竅2、內(nèi)傷頭痛肝郁化火肝陽(yáng)上亢上擾清竅肝腎陰虧

痰濁內(nèi)生蒙蔽清陽(yáng)脾失健運(yùn)氣血虧虛腦海失養(yǎng)

內(nèi)傷頭痛稟賦不足腎精虧損髓海失養(yǎng)勞欲無(wú)度

久病入絡(luò)瘀血阻滯腦絡(luò)不通跌仆損傷現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日分證論治--外感頭痛1、風(fēng)寒頭痛主證：頭痛連及項(xiàng)背,常有拘急收緊感。兼證：或伴惡風(fēng)畏寒,遇風(fēng)尤劇,口不渴。舌脈：苔薄白,脈浮緊。證機(jī)概要:風(fēng)寒外襲,上犯巔頂,凝滯經(jīng)脈。治法:疏散風(fēng)寒止痛。代表方:

川芎茶調(diào)散加減。本方有疏風(fēng)散寒止

痛作用,主要用于風(fēng)寒上犯清空所導(dǎo)致的頭痛。川芎善行頭目,活血通竅,祛風(fēng)止痛,為治頭痛之要藥；白芷、藁本、羌活、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表,散寒止痛。1、若頭痛,惡寒明顯者,酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經(jīng)散寒。2、若寒邪侵于厥陰經(jīng)脈,癥見巔頂頭痛,干嘔,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脈弦者,方用吳萊萸湯去人參,加藁本、川芎、細(xì)辛、法半夏,以溫散寒邪,降逆止痛。3、若寒邪客于少陰經(jīng)脈,癥見頭痛,足寒,氣逆,背冷,脈沉細(xì),方用麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川芎,溫經(jīng)散寒止痛?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日2.風(fēng)熱頭痛主證：頭痛而脹,甚則頭脹如裂。兼證：發(fā)熱或惡風(fēng),面紅目赤,口渴喜飲,大便不暢,

或便秘,溲赤。舌脈：舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。證機(jī)概要:風(fēng)熱外襲,上擾清空,竅絡(luò)失和。治法:疏風(fēng)清熱和絡(luò)。代表方:芎芷石膏湯加減。本方功能清熱散風(fēng)止痛,可用于風(fēng)熱上擾頭竅而致的頭痛。常用藥:菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子辛涼微寒,輕清上浮,疏散風(fēng)熱,通竅止痛；川芎活血通竅,祛風(fēng)止痛；白芷、羌活散風(fēng)通竅而止頭痛；生石膏清熱和絡(luò)。加減：1、煩熱口渴,舌紅少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清熱生

津,黃芩、山梔清熱瀉火；2、大便秘結(jié),腑氣不通,口舌生瘡者,可用黃連上清丸泄熱通腑?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日

張磊根據(jù)幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn),自擬疏散風(fēng)熱、清利頭目之谷清湯,臨床用之,每獲良效。基本方:谷精草30g,青葙子15g,決明子10g,白菊花(后下)10g,酒黃芩10g,薄荷(后下)10g。加減:頭目脹痛者加夏枯草,頭昏頭懵者加荷葉,頭痛重者加川芎,頭暈明顯者加鉤藤,大便秘結(jié)者重用決明子,陽(yáng)亢明顯者加生石決明、珍珠母?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日3.風(fēng)濕頭痛主證：頭痛如裹,兼證：肢體困重,胸悶納呆,大便或溏舌脈：苔白膩,脈濡。證機(jī)概要:風(fēng)濕之邪,上蒙頭竅,困遏清陽(yáng)。治法:祛風(fēng)勝濕通竅。代表方:羌活勝濕湯加減。本方功能祛風(fēng)勝濕,用于風(fēng)濕困遏所致之頭痛。常用藥:羌活、獨(dú)活、藁本、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子祛風(fēng)除濕散寒而止頭痛；川芎辛溫通竅,活血止痛。加減：1、若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者,可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、霍梗以燥濕寬中,理氣消脹；2、惡心、嘔吐者,可加半夏、生姜以降逆止嘔;納呆食少者,加麥芽、神曲健胃助運(yùn)。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期日內(nèi)傷頭疼

1.肝陽(yáng)頭痛主證：頭昏脹痛,兩側(cè)為重。兼證：心煩易怒,夜寐不寧,口苦面紅,或兼脅痛,舌脈：舌紅苔黃,脈弦數(shù)。證機(jī)概要:肝失條達(dá),氣郁化火,陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。治法:平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)。代表方:天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風(fēng)潛陽(yáng),補(bǔ)益肝腎,可用于肝陽(yáng)偏亢,風(fēng)陽(yáng)上擾而引起的頭痛、眩暈等。常用藥:天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)潛陽(yáng);山梔、黃苓、丹皮苦寒清泄肝熱;桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎；牛膝、益母草、白芍活血調(diào)血,引血下行;夜交藤養(yǎng)心安神。若因肝郁化火,肝火炎上,而癥見頭痛劇烈,目赤口苦,急躁,便秘溲黃者,加夏枯草、龍膽草、大黃。若兼肝腎虧