中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染進(jìn)修

主要內(nèi)容

（一）化膿性腦膜炎

（二）病毒性腦膜炎、腦炎

（三）結(jié)核性腦膜炎

（四）真菌性腦膜炎（五）急性播散性腦脊髓炎（ADEM）目前一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥(或非炎癥)性疾病。目前二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)CNS病原體細(xì)菌病毒真菌結(jié)核寄生蟲支原體、衣原體腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜概述目前三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)(一)化膿性腦膜炎目前四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)化腦的流行病學(xué)5歲以下發(fā)病率達(dá)87/10萬(wàn)，5歲以上2.2/10萬(wàn)。2歲以內(nèi)發(fā)病占本病75％。高峰年齡為6～12個(gè)月。目前五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)年齡相關(guān)細(xì)菌性腦膜炎的病原菌

NEnglJMed1997;337:970-6<1月1-23月2-18歲B組鏈球菌(無(wú)乳鏈球菌)70203肺炎球菌104528腦膜炎球菌－3059李斯特菌20－2流感桿菌－58大腸桿菌等GNB√目前六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)兒童院內(nèi)腦膜炎的病原菌

21stICCP103n=115目前七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)化膿性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制體內(nèi)感染灶（上呼吸道、皮膚等感染）菌血癥或敗血癥侵犯腦膜目前八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)起?。捍蠖嗉毙云鸩。┌l(fā)性流腦為急驟起病。CNS表現(xiàn)：腦膜刺激癥、顱高壓、驚厥、局灶體征、意識(shí)障礙。非特異性表現(xiàn)：發(fā)熱、煩躁、易激惹等。新生兒化腦多不典型。目前九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档停徊怀?、不哭、不動(dòng)；驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯目前十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)再發(fā)性腦膜炎的危險(xiǎn)因素常見(jiàn)：解剖學(xué)異常腦脊液瘺（篩孔板漏、進(jìn)入鼻竇或中耳）頭部外傷（腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏）罕見(jiàn)免疫球蛋白缺乏無(wú)脾癥補(bǔ)體缺乏目前十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)化膿性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象：白細(xì)胞增高，以中性為主腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，糖顯著降低，蛋白增高明顯。涂片可找到細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)——最可靠其他：血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)目前十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)化膿性腦膜炎的診斷（1）臨床表現(xiàn)發(fā)熱：95％頸項(xiàng)強(qiáng)直：88％皮疹：11％（3/4為腦膜炎球菌感染）局灶癥狀：28％抽搐24％腦脊液改變病原學(xué)診斷目前十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)化膿性腦膜炎的診斷（2）

早期診斷是治療成功與否的關(guān)鍵臨床癥狀、體征及腦脊液檢查不規(guī)則抗生素治療后,腦脊液檢查結(jié)果可不典型目前十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)化膿性腦膜炎并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液：30％-60％并發(fā)有效治療3天體溫不降或退而復(fù)升進(jìn)行性顱高壓征象出現(xiàn)意識(shí)障礙，持續(xù)驚厥或局灶體征腦室管膜炎腦積水腦膿腫其他：聽(tīng)力損害、失明，繼發(fā)性癲癇，癱瘓，智力低下目前十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)腦膿腫目前十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)硬膜下積膿目前十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)化膿性腦膜炎治療選擇抗生素原則：早期足量，有效殺菌劑，易通過(guò)血腦屏障，療程足。

抗生素治療：早期經(jīng)驗(yàn)治療：三代頭孢菌素根據(jù)病原菌調(diào)整治療療程2-3周并發(fā)癥治療：硬膜下穿刺，側(cè)腦室穿刺，局部抗生素應(yīng)用、外科。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)癥治療：退熱、止驚，脫水降顱壓，支持治療。目前十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)不同病原化腦的治療抗生素治療肺炎球菌腦膜炎青霉素40-60萬(wàn)/kg/d、氯霉素、三代頭孢菌素100mg/kg/d，療程2-3周流感桿菌腦膜炎氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程2-3周葡萄球菌腦膜炎耐酶青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素療程3－4周大腸桿菌腦膜炎哌拉西林、氨基糖甙類、三代頭孢菌素

療程4周已知病原菌參照藥物敏感試驗(yàn)炭青酶系類藥物，治療期間復(fù)查腦脊液觀察療效目前十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)化腦治療停藥指征腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常白細(xì)胞恢復(fù)正常葡萄糖>40mg/dl蛋白質(zhì)<60mg/dl革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性目前二十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)（二）病毒性腦膜炎、腦炎目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性腦膜炎、腦炎病原學(xué)腸道病毒（柯薩奇病毒、埃可病毒等）HSV腺病毒流感病毒乙腦病毒腮腺炎病毒CMV、EBV等僅1/4的病例可查出確切致病病毒目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性腦炎流行病學(xué)年發(fā)病率約3.5～7.4/10萬(wàn)。2歲之內(nèi)為16.7/10萬(wàn)。男孩略高于女孩，男女之比為1.4：1。兒童高于成人。占50％。目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性腦膜炎、腦炎病原學(xué)常見(jiàn)病毒腸道病毒：相對(duì)病情輕皰疹病毒：相對(duì)病情重，多累及顳葉，可以精神癥狀起病目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)分型病毒性腦膜炎：僅累及腦膜病毒性腦炎：僅累及腦實(shí)質(zhì)病毒性腦膜腦炎：累及腦膜和腦實(shí)質(zhì)目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn)急性起病、病程較短（2周之內(nèi)）、預(yù)后大多良好。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直。一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)損害癥狀。復(fù)發(fā)性無(wú)菌性腦膜炎少見(jiàn)----Mollaret腦膜炎目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查CSF：輕度細(xì)胞增多，早期以中性為主，以后以淋巴為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常。EEG：彌漫性慢波，個(gè)別見(jiàn)癇樣放電。并發(fā)癲癇者恢復(fù)期仍可見(jiàn)癇樣放電。病毒分離：腸道病毒和HSV抗原和抗體檢測(cè)血清學(xué)試驗(yàn)：發(fā)病早期和恢復(fù)期分別送檢目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性腦膜炎治療維持水電解質(zhì)平衡和適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)控制體溫控制驚厥病情監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化抗病毒治療：病毒唑、干擾素、阿昔洛韋等確診或懷疑HSV感染給予阿昔洛韋治療，5-10mg/kg/次，q8h×7-14天。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)早期顱內(nèi)壓增高明顯，可見(jiàn)視乳頭水腫。腦實(shí)質(zhì)受累的明顯癥候：嚴(yán)重意識(shí)障礙、行為異常、持續(xù)驚厥。彌漫性或局灶性神經(jīng)體征。侵犯小腦，僅出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性腦炎的實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查：細(xì)胞增多，以淋巴為主HSV腦炎以中性為主可伴有出血改變蛋白輕中度升高，糖不低。EEG：彌漫性高幅慢波出現(xiàn)癇樣放電較腦膜炎多神經(jīng)影像學(xué)：CT/MRIHSV腦炎病變?cè)陲D葉或額葉目前三十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性腦炎的治療積極控制腦水腫和顱高壓：嚴(yán)格限制液體入量；過(guò)度通氣；脫水劑應(yīng)用?？刂企@厥生命支持與監(jiān)護(hù)HSV腦炎給予阿昔洛韋治療，療程10天以上。后遺癥期：康復(fù)治療目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)單純皰疹病毒性腦炎最常見(jiàn)致命性散發(fā)性病毒性腦炎。死亡率15％。前驅(qū)癥狀及精神癥狀。中期為大腦皮質(zhì)功能障礙，后期嚴(yán)重者腦疝。HSV腦炎腦脊液以中性為主可伴有出血改變。HSV病原學(xué)檢測(cè)HSV腦炎病變?cè)陲D葉或額葉。HSV腦炎給予阿昔洛韋治療，療程10天以上。激素不常規(guī)推薦使用目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)單純皰疹病毒性腦炎雙側(cè)顳葉受累（水腫、軟化）目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)腦電圖改變與病毒性腦炎預(yù)后腦電頻率越慢，提示患者病情越重。慢波持續(xù)存在且波幅低下者，其預(yù)后大多不良。目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎結(jié)核中毒癥狀：低熱盜汗消瘦面色潮紅神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦膜刺激癥狀腦神經(jīng)損害體征顱高壓癥狀腦實(shí)質(zhì)受損癥侯脊髓功能障礙癥侯目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)典型結(jié)腦表現(xiàn)起病多緩慢，偶有驟起分3期早期（前驅(qū)期）：1-2周，性格改變，嗜睡，頭痛嘔吐中期（腦膜刺激期）：1-2周，腦膜刺激癥狀，腦神經(jīng)損害體征，顱高壓癥狀，腦實(shí)質(zhì)受損癥侯，脊髓功能障礙癥侯晚期（昏迷期）：1-3周，昏迷，驚厥發(fā)作，腦疝目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)不典型結(jié)腦表現(xiàn)嬰幼兒突然發(fā)病前驅(qū)期長(zhǎng)，單純表現(xiàn)發(fā)熱起病形式：精神障礙，舞蹈樣動(dòng)作，偏癱目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)結(jié)腦的輔助檢查腦脊液X線檢查：80%肺部結(jié)核病變結(jié)核菌素試驗(yàn)：95%陽(yáng)性皮疹涂片CT，MRI目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎的診斷病史：結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、近期急性傳染病史臨床表現(xiàn)：性格改變、頭痛、嘔吐、便秘、嗜睡或煩躁不安交替實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液、ADA(腺苷脫氨酶）、抗結(jié)核抗體、胸片、CT/MRI、結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)壳八氖?yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥和后遺癥并發(fā)癥多：

腦積水腦軟化腦出血腦神經(jīng)障礙脊髓損傷后遺癥多：

腦積水肢體癱瘓失明失聽(tīng)智力低下癲癇尿崩癥肥胖目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)結(jié)腦治療原則(1)對(duì)癥治療開(kāi)放性結(jié)核需隔離降溫降顱壓脫水劑（20％甘露醇）、利尿劑（速尿）止痙魯米那、安定支持治療糾正水、電解質(zhì)紊亂目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)結(jié)腦治療原則(2)：抗結(jié)核治療常用抗結(jié)核藥物：強(qiáng)化治療階段→鞏固治療異煙肼（INH）：10-25mg/kg/d，晨起頓服，療程1-1.5年，或CSF正常后半年利福平（RFP）：10-15mg/kg/d，晨起頓服，療程6-9月鏈霉素（SM）：20-30mg/kg/d，療程3月吡嗪酰胺（PZA）：20-30mg/kg/d，療程3-6月腎上腺皮質(zhì)激素：早用，劑量療程適中地塞米松：0.3-0.4mg/kg/d或強(qiáng)的松：1.5

-2mg/kg/d4-6周逐漸減量，2-3月減完以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，監(jiān)護(hù)藥物不良反應(yīng)目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)隱球菌腦膜炎嬰幼兒多見(jiàn)抵抗力低下，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，鴿糞常見(jiàn)病原：新型隱球菌，白色念珠菌臨床特點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高明顯，視力障礙目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)一般起病不急，癥狀不典型。顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛漸劇，呈持續(xù)性。可出現(xiàn)弱視、復(fù)視、抽搐，意識(shí)障礙及精神癥狀。查體頸亢，眼球震顫及腦神經(jīng)受累表現(xiàn)。較多并發(fā)腦積水。目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)隱球菌腦膜炎的診斷臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查：細(xì)胞數(shù)增高，糖和氯化物降低，蛋白增高。墨汁染色乳膠凝集試驗(yàn)真菌培養(yǎng)目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)隱球菌腦膜炎的治療對(duì)癥治療支持治療腎上腺皮質(zhì)激素抗真菌治療兩性霉素B：小劑量開(kāi)始，漸加量，需1-3個(gè)月。鞘內(nèi)注射兩性霉素B。同時(shí)口服氟尿嘧啶。注意兩性霉素B的藥物副作用，監(jiān)測(cè)血象、電解質(zhì)、肝腎功能及心電圖。目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液改變

壓力外觀白細(xì)胞數(shù)蛋白（g/L)糖其他化膿性腦膜炎高混濁、膿樣數(shù)百～數(shù)千，多核為主明顯增高明顯減低涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌結(jié)核性腦膜炎較高，阻塞時(shí)低毛玻璃狀數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主增高，阻塞時(shí)更高減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌可陽(yáng)性病毒性腦炎，腦膜炎正常或較高清或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主正常或稍增高（＜1.0）正?？煞蛛x出病毒真菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，單核為主增高（常＞2.0）減低墨汁染色涂片可見(jiàn)隱球菌，真菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，乳膠凝集試驗(yàn)?zāi)壳八氖隧?yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)急性播散性腦脊髓炎（ADEM）急性炎癥脫髓鞘為特征的細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病發(fā)生于急性感染或疫苗接種后目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)急性播散性腦脊髓炎（ADEM）臨床表現(xiàn)：分型：腦型、脊髓型、腦脊髓型實(shí)驗(yàn)室檢查：IgG指數(shù)=（CSFIgG/血清IgG）/（CSF白蛋白/血清白蛋白）病程較長(zhǎng)或好轉(zhuǎn)后病情加重者應(yīng)警惕治療：腎上腺皮質(zhì)激素目前五十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)中樞感染臨床表現(xiàn)(1)年長(zhǎng)兒典型表現(xiàn)癥狀高熱、頭痛、嘔吐及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

頸項(xiàng)強(qiáng)直體征

腦膜剌激征克氏征陽(yáng)性

布氏征陽(yáng)性顱壓增高腦疝目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)中樞感染臨床表現(xiàn)(2)嬰幼兒起病隱匿缺乏典型癥狀和體征(顱內(nèi)壓增高腦膜剌激征不明顯)發(fā)熱、嘔吐嗜睡、煩躁、易激惹、雙目凝視、抽搐等體征前囟飽滿或緊張 可有腦膜刺激征

目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)中樞感染輔助檢查血常規(guī)、CRP腦脊液檢查腦電圖影像學(xué)檢查：頭顱CT、MRI免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白，CD，IgG指數(shù)

目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)腰椎穿刺腰穿適應(yīng)癥懷疑各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病脊椎病變或神經(jīng)變性病鞘內(nèi)注射藥物或動(dòng)態(tài)觀察病情腰穿禁忌癥顱內(nèi)壓明顯增高，腦疝可能腰穿部位感染休克、心肺功能不全需搶救者出血傾向

目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)

腦脊液檢查[閱讀報(bào)告注意問(wèn)題]白細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞總數(shù)多核細(xì)胞單核細(xì)胞蛋白糖細(xì)菌目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)

腦脊液(CSF)正常值目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)影像腦脊液因素血糖水平（腦脊液糖=血糖*60%）血糖高：糖尿病、補(bǔ)液后血糖低：低血糖、攝入不足腰穿損傷

計(jì)算（腦脊液白細(xì)胞總數(shù)-損傷外周白細(xì)胞數(shù)）損傷外周白細(xì)胞數(shù)=損傷外周紅細(xì)胞數(shù)外周血白細(xì)胞數(shù)外周血紅細(xì)胞數(shù)治療后不典型

目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)腦脊液損傷與出血的鑒別