下尿路功能障礙和腔內(nèi)泌尿外科

1.前言下尿路功能障礙和腔內(nèi)泌尿外科的關(guān)系在于：下尿路秀一場，障礙者給說法；路線圖分兩條，功能性勿遺忘。目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)1.前言

尿流動(dòng)力學(xué)主旨是展示膀胱逼尿肌和尿道括約肌在貯尿期和排尿期的功能和膀胱出口梗阻狀況。其功能要點(diǎn)口訣稱為

下尿路兄弟連行動(dòng)指南目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)1.前言下尿路兄弟連行動(dòng)指南膀胱尿道好兄弟，和諧潤泉人舒適。該出手時(shí)就出手，不該出手手腳止。出手強(qiáng)弱玄機(jī)朗，亂出手者妙法稀。頗難調(diào)教無能者，及早覺察未可期。目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)1.前言非神經(jīng)源性下尿路功能障礙簡稱下尿路功能障礙（LUTD）,神經(jīng)源性LUTD的簡稱是神經(jīng)源性膀胱，或神經(jīng)性膀胱。最近有趨勢將兩者合并起來，著重考慮其終末功能改變。目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)1.前言本科裝備有美國、荷蘭、德國產(chǎn)尿動(dòng)力學(xué)檢測儀，服務(wù)于檢測和培訓(xùn)，是為尿動(dòng)力學(xué)博物館，歡迎參觀學(xué)習(xí)。目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)MMS和Life-tech公司的委任狀目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)2.尿動(dòng)力學(xué)ABC尿動(dòng)力學(xué)檢查意義：1.功能性改變一般早于形態(tài)學(xué)改變；2.癥狀學(xué)分析與病變部位定位常不一致；3.貯尿期功能異常，如OAB、SUI，可以并存排尿期異常，如失調(diào)性排尿；4.成人排尿期功能障礙，如失調(diào)性排尿，既可表現(xiàn)功能性梗阻，也可表現(xiàn)貯尿期癥狀。目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)2.尿動(dòng)力學(xué)ABC為何要行尿動(dòng)力學(xué)檢查?1.完整了解患者下尿路和盆底功能；2.減少并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療教育水平，保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員權(quán)益；3.明確何者必須手術(shù)，何者兩可，何者不必或不能手術(shù)；4.隨訪手術(shù)后效果和并發(fā)癥原因。目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)2.尿動(dòng)力學(xué)ABC在以下有LUTD癥狀者尤為重要：有神經(jīng)系病史（如腦卒中、帕金森?。┘安荒艹馍窠?jīng)系異常者、尿流率正常但癥狀重者、尿流率差的年輕人、有不穩(wěn)定膀胱表現(xiàn)者及內(nèi)窺鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者。目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)2.尿動(dòng)力學(xué)ABC1.尿流率：最大尿流率（Qmax)、平均尿流率、尿流時(shí)間、尿量；2.膀胱壓力容積測定（CMG）：初尿感，尿急迫，最大膀胱容量，逼尿肌最大收縮力，逼尿肌異常收縮，順應(yīng)性，漏尿點(diǎn)壓（LPP，DLPP，SLPP）；3.壓力流率測定（PFS）：逼尿肌有無功能，是否協(xié)調(diào)？PdetQmax,Qmax,Lin-PURR梗阻分級(jí)0~VI級(jí)；目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)2.尿動(dòng)力學(xué)ABCDLPP：逼尿肌LPP，低順應(yīng)性及不穩(wěn)定收縮致漏尿，DLPP>40，危險(xiǎn)點(diǎn)（腎損害）；SLPP：壓力性LPP，腹壓增加致漏尿，在女性，<65示內(nèi)源性括約肌功能不全（ISD），>100示尿道過度移動(dòng)，65～100示兼而有之，TVT有效。目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)2.尿動(dòng)力學(xué)ABC4.尿道壓力分布（UPP）：靜態(tài)或動(dòng)態(tài),最大尿道閉合壓，功能性尿道長度,利及丁試驗(yàn),咳嗽試驗(yàn)；5.肌電圖測定(EMG)：肛門,尿道,逼尿肌外括約肌失調(diào)，外括約肌痙攣；6.影像尿動(dòng)力學(xué)測定(VUD)：同步測定膀胱尿道影像，有無返流，開放程度，梗阻部位；7.動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力學(xué)測定(AUD)。目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)女性尿流率目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)CMG-PFS-EMG排尿期貯尿期目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)顯示有無梗阻目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)顯示有無梗阻目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)顯示逼尿肌過動(dòng)、梗阻及括約肌協(xié)調(diào)目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)顯示括約肌過動(dòng)導(dǎo)致急迫性尿失禁

女，39歲，尿失禁及尿痛11年，帶尿墊度日，尿次2-3/0，檢查提示失調(diào)性排尿、膀胱過動(dòng)及出口梗阻，膀胱鏡檢未見梗阻灶，給予巴氯芬3d后失禁消失，12d后復(fù)查，失調(diào)性排尿、疼痛及出口梗阻明顯減輕。目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)顯示逼尿肌弱動(dòng)、低順應(yīng)性及括約肌過動(dòng)目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)顯示前列腺術(shù)后逼尿肌弱動(dòng)，需尿流改道目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)顯示逼尿肌弱動(dòng)，依賴腹肌用力及自家導(dǎo)尿目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)顯示低順應(yīng)性、膀胱出口梗阻、逼尿肌有反射及括約肌協(xié)調(diào)目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)顯示低順應(yīng)性、膀胱出口梗阻、逼尿肌有反射及括約肌協(xié)調(diào)目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)UPP分析，女性目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)UPP分析，男性，BPH目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)7713/974/0516，男，62歲，尿頻排尿困難10年，三臺(tái)機(jī)器聯(lián)合檢查提示前列腺中葉等增大呈雙峰狀改變，膀胱出口梗阻及外括約肌協(xié)調(diào)不全。MMSAndromedaLife-Tech目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)6703，女，48歲，咳嗽后尿失禁20年，檢查見呈SUI，排尿時(shí)無逼尿肌收縮，但外括約肌協(xié)調(diào)，無腹肌用力。屬于無癥狀性逼尿肌弱動(dòng)癥，不能稱其有贗像。目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)3111，女，46歲，T12骨折截癱9年（當(dāng)時(shí)a），膀胱反射弧重建9年（c），反射弧起效7年，復(fù)查見逼尿肌有反射，但伴外括約肌過動(dòng)及低順應(yīng)性如術(shù)后5年（b）。目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)7581，男，39歲，L3骨折尿失禁3年，膀胱反射弧重建3年，反射弧起效2年，復(fù)查見逼尿肌有反射，伴外括約肌協(xié)調(diào)，三機(jī)聯(lián)動(dòng)操作。目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)3.功能性分類解析介紹歐洲泌尿協(xié)會(huì)2008版神經(jīng)性LUTD指南關(guān)于疾病的功能性分類，EurUrol發(fā)表時(shí)不提神經(jīng)病變部位，但仍是基于尿動(dòng)力學(xué)改變的分類。目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)按單行本介紹目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)按EurUrol介紹目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)A:SUI+SO;B:DO+SOAB目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)a:DO,b:DO+SO,c:DU,d:SOabcd目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)4.狹義LUTD之尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)狹義的下尿路功能障礙：1.膀胱過動(dòng)癥（OAB）；2.膀胱超敏綜合征和間質(zhì)性膀胱炎（HBS-IC）；3.逼尿肌弱動(dòng)癥（IDU）；4.括約肌過動(dòng)癥

（ISO）。目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)4.狹義LUTD之尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)OAB治療流程：1.行為和物理治療；2.藥物治療（抗M膽堿能受體藥物為主：衛(wèi)喜康，托特洛定）;3.藥物灌注（樹脂毒素即RTX，肝素，透明質(zhì)酸酶等）；4.注射療法（肉毒毒素，針對膀胱或尿道）。5.神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)或外科手術(shù)（膀胱擴(kuò)大術(shù)）。

目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)經(jīng)尿道膀胱壁肉毒素注射術(shù)目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)自主神經(jīng)傳出神經(jīng)受體、藥物和LUTSα1d腎上腺素能受體阻滯劑（坦索羅辛）β3腎上腺素能受體激動(dòng)劑（貯尿期）mirabegronM3膽堿能受體阻滯劑（排尿期）（衛(wèi)喜康）GABA能受體激動(dòng)劑（巴氯芬）α1a腎上腺素能受體阻滯劑（坦索羅辛）目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)失調(diào)性排尿患者表現(xiàn)為外括約肌過動(dòng)癥目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)失調(diào)性排尿發(fā)病機(jī)理目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)4.狹義LUTD之尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)

逼尿肌弱動(dòng)癥（DUA）有人稱為“弱動(dòng)性膀胱”（UAB），以與OAB對應(yīng)。在弱動(dòng)者，膀胱與逼尿肌是一致的，且與歐洲指南一致，還是本提法好。目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)4.狹義LUTD之尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)

逼尿肌弱動(dòng)癥（DUA）的確定需要結(jié)合排尿狀況，女性在逼尿肌無收縮下依賴?yán)s肌松弛，可以排空膀胱，有的依賴腹肌用力排尿良好，前者不必列為DUA，而后者無需對DUA加以處理。目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)5.總結(jié)女性3500例LUTS的尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果,與ICS期相性分類不一致。提出處理路線圖。特發(fā)性逼尿肌過動(dòng)癥IDO568例(25.9%),特發(fā)性括約肌過動(dòng)癥ISO453例(20.7%),逼尿肌弱動(dòng)癥DUA（UAB）225例(10.3%),兩肌正常1101例(50.2%)。目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)OAB首選衛(wèi)喜康等藥物治療在2012年ICS42屆年會(huì)及2013年首期泌尿婦科雜志（MurphyAM,KrlinRM,GoldmanHB.Treatmentofoveractivebladder:whatisonthehorizon?IntUrogynecolJ2013,24:5–13.本人微博已上傳）上均獲得肯定，上海多家醫(yī)院代表參會(huì)，獲得對女性LUTS和間質(zhì)性膀胱炎等問題話語權(quán)。參會(huì)高層代表對OAB診治眾說紛紜，討論熱烈。我們意見要重視逼尿肌過動(dòng)以外的LUTS原因。目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)2002-2012，UDS7200例女性3500例神經(jīng)源性LUTS兩肌正常50.2%IDO25.9%ISO20.7%DUA10.3%膀胱鏡檢、水?dāng)U張、鉀離子試驗(yàn)，肝素、西施泰膀胱灌注衛(wèi)喜康類藥物巴氯芬類藥物巴氯芬，自家導(dǎo)尿，低頻電療，尿流改道Interstim樹脂毒素灌注，肉毒毒素注射膀胱擴(kuò)大，尿流改道等治療思路膀胱疼痛綜合征/IC？目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)膀胱因素逼尿肌過度活動(dòng)膀胱感覺過敏膀胱順應(yīng)性減低尿道因素尿道括約肌過度活動(dòng)尿道括約肌破壞尿道內(nèi)腔粘膜破壞儲(chǔ)尿期癥狀膀胱因素逼尿肌收縮力下降逼尿肌老化低鉀/藥物/神經(jīng)損傷尿道因素BPO所致BOO尿道狹窄盆底肌/尿道括約肌痙攣排尿期癥狀排尿后癥狀下尿路癥狀的發(fā)生機(jī)制目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).男性

LUTS排尿期癥狀為主排尿期癥狀+儲(chǔ)尿期癥狀α1受體阻滯劑α1受體阻滯劑+M受體拮抗劑儲(chǔ)尿期癥狀為主α1受體阻滯劑M受體拮抗劑4-6周后儲(chǔ)尿期LUTS仍持續(xù)存在2012EAU-LUTS治療指南：

根據(jù)男性LUTS患者癥狀制定有針對性的治療策略目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)男性BPH-BOO-LUTS路線圖目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)男性BPH-BOO-LUTS路線圖目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)男性LUTS-BOO診治流程路線圖，遵循ICS之LUTS分層及先易后難原則，加入括約肌過動(dòng)的藥物治療。貯尿期和排尿期癥狀并存貯尿期癥狀為主輕度排尿期癥狀為主衛(wèi)喜康及GABA激動(dòng)劑衛(wèi)喜康、坦索羅辛及GABA激動(dòng)劑坦索羅辛及GABA激動(dòng)劑男性LUTS-BOO患者，排除感染后尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱鏡檢查，如果梗阻，考慮手術(shù)，此外考慮膀胱疼痛綜合征/IC，及逼尿肌弱動(dòng)癥，并予相應(yīng)處理。嚴(yán)重排尿期癥狀：反復(fù)尿潴留、血尿、尿路感染，并發(fā)膀胱結(jié)石，剩余尿>200ml，腎積水目前五十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十四點(diǎn)發(fā)言情況及發(fā)言代表與主