規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌專家講座

規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第1頁DiabetesAtlas全球2.46億2025中國4000萬1,萬20253.80億糖尿病發(fā)病情況人口老齡化，肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)……造成糖尿病發(fā)病率急劇增加規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第2頁糖尿病是心血管病主要獨(dú)立危險(xiǎn)原因無心梗史人群有心梗史人群心肌梗死心肌梗死腦卒中腦卒中非糖尿病糖尿病

HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229-34.

East－West研究（n＝2194）（n＝238）事件數(shù)/百人.年規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第3頁糖尿病患者易于發(fā)生心血管疾病赫斯特心臟病學(xué)冠狀動(dòng)脈硬化速度更加快冠狀動(dòng)脈硬化年紀(jì)更早更易形成動(dòng)脈血栓與非糖尿病個(gè)體相比，糖尿病患者心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)度增加2~4倍規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第4頁聚集危險(xiǎn)原因促進(jìn)糖尿病心血管并發(fā)癥發(fā)生血脂異常高血壓高血糖高胰島素血癥促血栓形成因子Joslin糖尿病學(xué)第14版糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第5頁HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.糖尿病是冠心病等危癥

n=6918.8非糖尿病\無心梗病史非糖尿病\有心梗病史糖尿病\無心梗病史糖尿病\有心梗病史n=1304n=169n=8903.545.020.2MIDMDM&MI01020304050隨訪7年致死和非致死性心肌梗死發(fā)生率(%)糖尿病患者與有心肌梗死病史患者心血管事件發(fā)生率相同致死和非致死性卒中以及心血管死亡事件兩組也有相類似結(jié)果規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第6頁預(yù)防心血管并發(fā)癥是糖尿病治療主要目標(biāo)75％糖尿病患者死于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病赫斯特心臟病學(xué)規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第7頁NEnglJMed;353:2643-53..血糖控制達(dá)標(biāo)顯著降低心腦血管危險(xiǎn)心血管事件非致死性心梗、卒中和心血管死亡42%57%P=0.02P=0.020-20

-40-60強(qiáng)化組血糖控制目標(biāo)：餐前血糖：3.9-6.7mmol/L餐后血糖峰值：10.0mmol/L平均隨訪:17年(1983–)DCCT長久隨訪:相對(duì)危險(xiǎn)降低（%）傳統(tǒng)觀念：血糖控制達(dá)標(biāo)是降低心血管危險(xiǎn)關(guān)鍵規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第8頁新研究挑戰(zhàn)舊觀念——

糖尿病患者應(yīng)接收全方面干預(yù)NEnglJMed;358:2560-72.主要大血管事件發(fā)生率強(qiáng)化降糖組與常規(guī)組無顯著差異ADVANCE研究：年ACCORD、VADT研究也顯示了降糖作用有限規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第9頁隨訪時(shí)間（月）危險(xiǎn)患者例數(shù)傳統(tǒng)治療807270635950444113強(qiáng)化治療807874716663615919傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）Steno-2多原因強(qiáng)化干預(yù)顯著降低死亡率綜合防治才是硬道理NewEngJMed,,348:383-393規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第10頁無血栓無事件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是心血管事件發(fā)生最終步驟

血小板粘附聚集是血栓形成前提規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第11頁糖尿病患者血小板聚集性增加NEnglJMed.1990Jun21;322(25):1769-74尿TXB2排泄量(nmol/d)5.941.50246糖尿病組（n=50）對(duì)照組（n=32）P＜0.001TXA2促進(jìn)血小板粘附聚集糖尿病患者TXA2合成增加Blood,Vol68No4(October),1986:pp886-891規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第12頁阿司匹林有效抑制血小板聚集各種抗血小板藥品不一樣作用路徑不穩(wěn)定斑塊破裂或表面潰爛血小板粘附和激活GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑血小板聚集GPⅡb/Ⅲa受體激活cAMPADPTXA2ADP受體拮抗劑西洛他唑西洛他唑阿司匹林

血栓形成，血管事件發(fā)生規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第13頁中國2型糖尿病指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)聲譽(yù)主任委員《中國糖尿病防治指南》項(xiàng)目以“九·五國家糖尿病防治規(guī)劃綱要”為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主方針，目標(biāo)是統(tǒng)一和規(guī)范全國糖尿病防治工作，使全國各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)糖尿病防治管理有一個(gè)共同認(rèn)識(shí)并予共同恪守和執(zhí)行。項(xiàng)坤三規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第14頁2型糖尿病抗血小板治療推薦2型糖尿病抗血小板治療含有心血管疾病病史糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為二級(jí)預(yù)防辦法應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為以下人群一級(jí)預(yù)防辦法：心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2型或1型糖尿病患者，包含年紀(jì)超出40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)原因：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?。30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其它心血管危險(xiǎn)原因人群，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第15頁中國2型糖尿病指南推薦大部分糖尿病患者應(yīng)使用阿司匹林75-162mg/天作為心血管事件一級(jí)、二級(jí)預(yù)防辦法考慮到絕大部分糖尿病患者伴有其它危險(xiǎn)原因規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第16頁阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ;324:71-86ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林二級(jí)預(yù)防毋庸置疑規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第17頁P(yáng)HSPHSPHSWHSJ-PAD糖尿病亞組首次腦梗死危險(xiǎn)降低58%致死性心腦血管事件降低90%1998HOT糖尿病亞組心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降36%PHS1992ETDRS心肌梗死降低28%PHS糖尿病亞組首次心肌梗死降低61%1989PHS糖尿病患者阿司匹林一級(jí)預(yù)防證據(jù)確鑿規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第18頁22071名美國健康男性醫(yī)師參加阿司匹林325mg/隔日或撫慰劑隨訪60.2月內(nèi)科醫(yī)師健康研究（PHS）規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第19頁阿司匹林顯著降低糖尿病患者心肌梗死發(fā)生NEnglJMed1989,321:129-352611102030撫慰劑組（n=258）阿司匹林組（n=275）PHS——糖尿病亞組首次心肌梗死下降61%心肌梗死發(fā)生例數(shù)規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第20頁Women’sHealthStudy美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起39876名美國健康女性醫(yī)務(wù)工作者阿司匹林100mg/隔日隨訪時(shí)間10年女性健康研究(WHS)NEnglJMed,352:1295規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第21頁阿司匹林顯著降低糖尿病患者卒中危險(xiǎn)WHS——糖尿病亞組中，腦卒中、缺血性卒中發(fā)生率均下降50%以上31例11246缺血性卒中發(fā)生率（%）撫慰劑（n=499）阿司匹林（n=538）15例腦卒中13例29例缺血性卒中規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第22頁糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯浚‥TDRS）美國22個(gè)臨床機(jī)構(gòu)參加，共納入3711名18～70歲糖尿病患者，且均伴有輕至重度非增殖性或早期增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，治療組服用阿司匹林650mg/天。歷時(shí)5年規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第23頁.JAMA1992;268:1292–300.總死亡率心肌梗死主要血管事件P≤0.05P≤0.05P≤0.01糖尿病患者心血管事件顯著降低

-30-25-20-15-10-50風(fēng)險(xiǎn)降低（％）-20%-28%-18%ETDRS研究：阿司匹林對(duì)心腦血管事件影響規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第24頁阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血

ArchivesofOphthalmology,1995.113

玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率（%）0201030403032P=0.48撫慰劑阿司匹林ETDRS研究：阿司匹林對(duì)玻璃體/視網(wǎng)膜前出血影響規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第25頁高血壓最正確治療研究（HOT）研究對(duì)象自于26個(gè)國家（歐洲、美洲和亞洲包含中國），年紀(jì)在50～80歲間，共18790例舒張壓在100~115mmHg間高血壓病人，隨機(jī)分布到目標(biāo)血壓組和用阿司匹林（n=9399）或撫慰劑治療。主要終點(diǎn)事件包含致死和非致死性心肌梗死、卒中，全部其它心血管死亡。平均隨訪時(shí)間為3.8年。規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第26頁阿司匹林使糖尿病并高血壓患者顯著獲益HOT——糖尿病亞組中，心肌梗死及主要心血管事件發(fā)生率顯著下降3.6510糖尿病患者心血管事件發(fā)生例數(shù)/千人年（%）撫慰劑（n=499）阿司匹林（n=538）2.3心肌梗死8.910.5主要心血管事件2.57.5P=0.002P=0.0312.5DiabetesCare26:2181–2188,規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第27頁JAMA.Nov12;300(18):2134-41.EpubNov9.規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第28頁小劑量阿司匹林顯著降低糖尿病

患者致死性心腦血管事件020.40.60.8心腦血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%阿司匹林組（n=1262）非阿司匹林組（n=1277）規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第29頁65歲以上人群均可獲益動(dòng)脈粥樣硬化事件發(fā)生率（%）0246810P=0.0476.3%9.2%年紀(jì)≥65歲組患者使用阿司匹林事件發(fā)生率32%阿司匹林組（n=719）非阿司匹林組（n=644）規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第30頁亞洲人群使用小劑量阿司匹林

安全性良好出血性卒中和嚴(yán)重胃腸道出血發(fā)生率

無顯著差異嚴(yán)重出血事件發(fā)生例數(shù)1002468107阿司匹林組（n=1262）非阿司匹林組（n=1277）規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第31頁012345年非阿司匹林組阿司匹林組對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)，P=0.16HR(95%CI):0.80(0.58~1.10)%01086241277122011651117813135非阿司匹林組(n)1262121011591095806140阿司匹林組(n)總事件下降24%，不過差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義總動(dòng)脈粥樣硬化事件發(fā)生率（%）總動(dòng)脈粥樣硬化事件出現(xiàn)下降趨勢(shì)規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第32頁總體事件發(fā)生差異無顯著性原因軟終點(diǎn)弱化了硬終點(diǎn)在總體事件地位樣本實(shí)際發(fā)生事件數(shù)低于預(yù)計(jì)值，降低了統(tǒng)計(jì)學(xué)功效樣本量偏小規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第33頁JPAD——

糖尿病患者阿司匹林一級(jí)預(yù)防新證據(jù)“Ourresultsindicatethataspiriniseffective

and

safeforprimarypreventionofcardiacandcerebrovasculardeathindiabetics,”“Inaddition,itoffersalow-costapproach.”JPAD主要研究者Ogawa教授規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第34頁新研究傳遞給我們信息JPAD深入必定了阿司匹林可顯著降低糖尿病患者致死性心腦血管事件期待ASCEND和ACCEPT-D研究為我們提供更有利證據(jù)JAPD深入證實(shí)了亞洲人群使用阿司匹林是安全規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第35頁上百年來阿司匹林為人類做出了卓越貢獻(xiàn)規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益內(nèi)分泌第36頁各指南均推薦大部分糖尿病患者使用阿司匹林40歲以上或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)原因1型或2型糖尿病患者,應(yīng)用阿司匹林75~162mg/d作為一級(jí)預(yù)防辦法,危險(xiǎn)原因包含:心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿。有心血管病史糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/d作為二級(jí)預(yù)防辦法。對(duì)于高血壓并糖尿病患者，普通都應(yīng)使用阿司匹林75~162mg/d抗血小板治療------ASH------ADA(~)規(guī)范抗栓終點(diǎn)獲益