類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)專家講座

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

七年制內(nèi)科學(xué)中國醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李舒帆類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第1頁思索題

1.RA基本病理改變是什么?

2.RA慢性期有何病理改變?

此期關(guān)節(jié)炎有何表現(xiàn)?

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第2頁復(fù)習(xí)關(guān)節(jié)囊組成關(guān)節(jié)囊由纖維結(jié)締組織組成,可分為兩層.外層為纖維層,由致密結(jié)締組織組成,含有豐富血管和神經(jīng).內(nèi)層為滑膜層(stratumsynoviale),由平滑光亮,粉紅色,薄而柔潤疏松結(jié)締組織組成.滑膜又分為:滑膜內(nèi)層(synovialeintima)或滑膜細(xì)胞層(synoviocytelayer),不含纖維成份,也無血管和淋巴管.滑膜下層(synovialesubintima)含有豐富血管和淋巴管.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第3頁RA是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)全身性疾病,它基本病理改變是滑膜炎.滑膜炎特點(diǎn):急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤,滑膜下層小血管擴(kuò)張,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,間質(zhì)水腫,管腔閉塞.慢性期:①滑膜細(xì)胞層增厚,由1-2層增至10多層.②滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞浸潤.③微血管新生.④血管翳(pannus)形成.血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管豐富結(jié)締組織.

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第4頁慢性期RA病人交接處滑膜細(xì)胞及血管數(shù)量增加,長入軟骨或骨組織,形成一個(gè)特殊結(jié)構(gòu),稱為血管翳/軟骨結(jié)合(pannus/cartilagejunction)或血管翳/骨結(jié)合(pannus/bonejunction),這一結(jié)構(gòu)是造成RA病人關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)畸形,功效障礙病理基礎(chǔ).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第5頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第6頁RA時(shí)哪些關(guān)節(jié)易受累?最早癥狀是什么?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第7頁

關(guān)節(jié)疼痛往往是RA最早癥狀.易受累關(guān)節(jié)依次為腕(wrist),近端指間(proximalinterphalangealPIP)關(guān)節(jié),掌指(metacarpa--phalangealMCP)關(guān)節(jié),跖趾(metatarso--phalangealMTP)關(guān)節(jié),其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.RA極少侵犯遠(yuǎn)端指間(distalinterpha--langealDIP)關(guān)節(jié).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第8頁4.

RA普通臨床特征是什么?RA關(guān)節(jié)炎有何特點(diǎn)?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第9頁RA普通臨床特征:發(fā)病年紀(jì):35-50歲,60-69歲兩個(gè)高峰年紀(jì)段.男女之比:1:3,女性顯著大于男性.起病方式:遲緩隱匿.其它可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.RA關(guān)節(jié)炎特點(diǎn):對稱性小關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,晨僵及關(guān)節(jié)畸形.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第10頁晨僵(morningrigor):因?yàn)樗呋蚧顒?dòng)降低時(shí),水腫液蓄積在炎癥組織中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反應(yīng)疾病活動(dòng)和診療RA一個(gè)主要指標(biāo).常見RA手關(guān)節(jié)畸形有五種:尺側(cè)偏移(ulnardeviation)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第11頁5.RA有哪些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?其基本病理改變是什么?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第12頁RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)基本病理改變是血管炎(vasculitis)RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn):類風(fēng)濕結(jié)節(jié):(rheumatoidnodule)易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處,如肘部關(guān)節(jié)鷹嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有結(jié)節(jié)者往往都有高滴度RF,可隨病情緩解而消失,是活動(dòng)指標(biāo)之一.類風(fēng)濕血管炎:(rheumatoidvasculitis)主要累及病變組織動(dòng)脈,并伴有血栓形成.心臟表現(xiàn):較少見,可有心包炎,心內(nèi)膜炎,心肌炎,心肌結(jié)節(jié)性肉芽腫,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):可有胸膜炎,肺內(nèi)結(jié)節(jié),肺間質(zhì)病變.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第13頁腎臟表現(xiàn):少見,繼發(fā)干燥綜合征時(shí)可見腎間質(zhì)改變,出現(xiàn)腎小管酸中毒.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):多發(fā)性周圍神經(jīng)病和嵌壓性周圍神經(jīng)病.干燥綜合征:約30-40%病人可出現(xiàn)繼發(fā)干燥綜合征,表現(xiàn)口干,眼干,腎小管酸中毒.Felty綜合征:RA病人出現(xiàn)脾大,白細(xì)胞降低,甚至貧血和血小板降低.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第14頁6.RA活動(dòng)性指標(biāo)有哪些?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第15頁血沉>30mm/h(erythrocytesedimentationrateESR)急性期反應(yīng)蛋白增高(C-reactionproteinCRP)晨僵(morningrigor)>1小時(shí)休息時(shí)關(guān)節(jié)疼痛(jointsache)>5個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(jointsswelling)>5個(gè)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第16頁7.RF(+)就是RA嗎?RF(-)就能否定RA嗎?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第17頁類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactorRF)是診療RA七項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不但出現(xiàn)在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),還可見于感染及其它本身免疫性疾病.如:結(jié)核(tuberculosisTB)亞急性感染性心內(nèi)膜炎(subacuteinfectiveendocarditisSIE)傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectiousmononucleosis)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)干燥綜合征(Sj?grensyndromeSS)混合性結(jié)締組織病(mixedconnectivetissuediseaseMCTD)進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化(progressivesystemicsclerosisPSS)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第18頁8.關(guān)節(jié)X線檢驗(yàn)對RA有何意義?依據(jù)X線檢驗(yàn)怎樣分期?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第19頁X線檢驗(yàn)是RA診療和療效觀察主要指標(biāo),尤其手指和腕X線檢驗(yàn)更為主要.RAX線分期:Ⅰ期:關(guān)節(jié)兩端骨質(zhì)疏松,可見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影.Ⅱ期:因?yàn)檐浌瞧茐某霈F(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄.Ⅲ期:出現(xiàn)骨質(zhì)破壞,可見囊性變和骨侵蝕.Ⅳ期:出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位,纖維性或骨性強(qiáng)直.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第20頁9.怎樣診療RA?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第21頁當(dāng)前診療RA參考1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(AmericanRheumatismAssociation,ARA)提出分類標(biāo)準(zhǔn):①晨僵連續(xù)最少1小時(shí)(≥6周)②有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫(≥6周)③腕,掌指,近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)④對稱性關(guān)節(jié)腫(≥6周)⑤有皮下結(jié)節(jié)⑥手X線片改變(最少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄.⑦類風(fēng)濕因子陽性(滴度>1:20)上述7項(xiàng)中有4項(xiàng)者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第22頁早期診療RA試驗(yàn)室指標(biāo)有哪些?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第23頁①抗角蛋白抗體(anti-keratinantibody,AKA)特異性90%,敏感性36%②抗核周因子(anti-parinuclearfactor,APF)特異性94%,敏感性36%③抗RA33特異性99%,敏感性36%④抗Sa抗體特異性98%,敏感性43%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第24頁11.RA與強(qiáng)直性脊柱炎,骨性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎判別關(guān)鍵點(diǎn)是什么?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第25頁強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumaticarthritis)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第26頁

RA與AS,OA,SLE及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎判別關(guān)鍵點(diǎn)RAASOASLE風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年紀(jì)35-50<40>5013-407-16(歲)60-69性別女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)不定大關(guān)節(jié)RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X線改變關(guān)節(jié)間骶髂骨贅無改變無改變隙狹窄關(guān)節(jié)炎形成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第27頁12.改進(jìn)癥狀抗風(fēng)濕藥有哪些？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第28頁改進(jìn)癥狀抗風(fēng)濕藥品普通分為三類:一類非甾體抗炎藥.二類慢作用抗風(fēng)濕藥.三類糖皮質(zhì)激素.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第29頁非甾體抗炎藥治療RA藥理作用是什么?有何副作用?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第30頁

非甾體抗炎藥(nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID)藥理作用:經(jīng)過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性,從而抑制花生四烯酸最終生成前列腺素,到達(dá)消炎止痛目標(biāo).近年發(fā)覺COX有兩種異構(gòu)體,COX-1和COX-2,各自起著不一樣作用.COX特異性COX-2抑制劑COX-1COX-2生理性前列腺素炎癥性前列腺素保護(hù)胃粘膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)增加腎血流類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第31頁NSAID副作用:①胃腸道反應(yīng):胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出血,嚴(yán)重著可有胃穿孔.②影響腎臟血流量,可造成腎功效損害.③因?yàn)镹SAID阻止血栓素生成,血小板聚集功效減退,可引發(fā)出血傾向.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第32頁怎樣使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第33頁甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP)是聯(lián)合治療首選取藥,因?yàn)樗幤菲鹦r(shí)間長,普通1-2個(gè)月,又稱為慢作用抗風(fēng)濕藥.MTX作用機(jī)制:抑制二氫葉酸還原酶,影響免疫活性細(xì)胞DNA合成,起到免疫抑制作用,同時(shí)含有抗炎作用.用法:7.5-20mg每七天一次口服,也可靜滴或肌注.副作用:惡心,嘔吐,口腔潰瘍,肝功損害,骨髓抑制,抑制生殖細(xì)胞等,停藥后多能恢復(fù),SASP作用機(jī)制:不清用法:1g日二次服或0.75g日三次服副作用:惡心,頭疼,皮疹,白細(xì)胞降低,血小板降低.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第34頁15.RA在什么情況下使用糖皮質(zhì)激素?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)培訓(xùn)第35頁激素應(yīng)用適應(yīng)癥以下:①相關(guān)節(jié)外癥狀,如類風(fēng)濕血管炎,心包炎,心肌炎,腎炎等.②急進(jìn)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在慢作用藥尚未顯效時(shí)使用,暫時(shí)控制癥狀.③普通治