兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座

兒童霧化吸入療法極光計(jì)劃兒童教授組兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第1頁(yè)吸入療法發(fā)展史吸入療法最早可追溯到4000年前印度。1956年pMDI創(chuàng)造，吸入療法從此廣泛應(yīng)用于臨床。20世紀(jì)50年代以后，英國(guó)開(kāi)始應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑治療哮喘急性發(fā)作和使用ICS防治哮喘復(fù)發(fā)。吸入療法嗣后被《全美哮喘診治規(guī)范》《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）《全球哮喘管理和預(yù)防策略》等指南廣泛推廣使用。年起，我國(guó)《兒童哮喘防治常規(guī)》和《兒童哮喘診療與防治指南》也把吸入療法作為防治哮喘首選療法。1997年，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)制訂了《霧化器治療最正確實(shí)踐》，年，歐洲呼吸疾病協(xié)會(huì)制訂了霧化器使用指南年，中國(guó)兒科教授制訂了《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用教授共識(shí)》，并于年進(jìn)行了修訂兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第2頁(yè)霧化吸入療法優(yōu)勢(shì)霧化吸入可經(jīng)過(guò)呼吸直接將藥品送達(dá)疾病部位而起到精準(zhǔn)治療效果，防止了全身用藥副作用對(duì)患者配合性、協(xié)同性要求少可使用高劑量、調(diào)整劑量，潮式呼吸即有效可實(shí)現(xiàn)聯(lián)合藥品治療，同時(shí)輔助供氧兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第3頁(yè)霧化吸入方式當(dāng)前主要霧化吸入裝置有射流霧化器（SVN）、濾網(wǎng)式（mesh）霧化器和超聲霧化器（USN）其中SVN更為慣用普通USN不適合用于兒童喘息治療。急性喘息患者霧化吸入支氣管舒張劑治療，可采取氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，既提升療效同時(shí)確保氧供，氧流量6-8L/min假如需要連續(xù)應(yīng)用或濕化氣道，可選擇大容量USN兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第4頁(yè)霧化吸入療法原理

吸入藥品以氣溶膠形式吸入氣道，與氣道上皮接觸而發(fā)揮藥效。直徑1-5μm微粒最為適宜。大則截留于口咽部，小則隨呼氣排出體外兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第5頁(yè)兒童吸入藥品特點(diǎn)兒童吸入藥品輕易在咽喉部停留，年紀(jì)越小潮氣量和吸入流速越低，肺部絕對(duì)藥量也越少兒童吸入藥品代謝率及去除率快于成人，兒童和成人吸入相同劑量霧化藥品后二者藥時(shí)曲線下面積相同

兒童普通無(wú)需按千克體質(zhì)量計(jì)算用量?jī)和F化吸入療法專(zhuān)家講座第6頁(yè)7經(jīng)典呼吸模式Collisetal,19906004002000200400600流量(ml/秒)成人兒童嬰兒吸氣呼氣TiTtot每次吸氣吸入部分每次呼吸霧化器產(chǎn)出部分兒童年紀(jì)越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積絕對(duì)藥量也越少兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第7頁(yè)給藥技術(shù)介紹射流霧化：

慣用為壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器原理：高速運(yùn)動(dòng)壓縮氣體經(jīng)過(guò)狹小開(kāi)口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出并形成霧粒。增加氣流速度可使霧化輸出量增加，縮短霧化時(shí)間。普通霧化液為2-4ml，可在5-10min內(nèi)輸出4ml藥液。氧氣驅(qū)動(dòng)流量宜為6-8L/min超聲霧化：

顆粒大，熱效應(yīng)可能影響藥品活性，不適合用于喘息性疾病藥品霧化治療兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第8頁(yè)霧化吸入治療注意事項(xiàng)定時(shí)消毒霧化器，防止污染和交叉感染定時(shí)更換霧化器，確保有效輸出量防止超常劑量使用β2-受體激動(dòng)劑，預(yù)防心律失常注意霧化吸入造成支氣管痙攣（治療矛盾現(xiàn)象）對(duì)呼吸道刺激強(qiáng)藥品（包含油性制劑）不宜作霧化吸入氧氣驅(qū)動(dòng)霧化時(shí)注意用氧安全兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第9頁(yè)臨床慣用霧化吸入藥品

當(dāng)前臨床最慣用霧化吸入藥品為糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）β2-受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）抗膽堿能藥品（異丙托溴銨）粘液溶解劑(鹽酸氨溴索等）抗病毒藥品（IFN-a1b)其它兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第10頁(yè)糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效藥品可有效緩解哮喘癥狀，提升生活質(zhì)量，改進(jìn)肺功效，減輕氣道阻塞，控制氣道炎癥，降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率吸入糖皮質(zhì)激素還可治療咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息、急性喉氣管支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、支原體肺炎、支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性毛細(xì)支氣管炎等兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第11頁(yè)

糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制

大劑量糖皮質(zhì)激素開(kāi)啟非經(jīng)典路徑快速起效細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類(lèi)固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典路徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典路徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細(xì)胞核兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第12頁(yè)吸入糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)

不良反應(yīng)極少個(gè)別患兒可出現(xiàn)口腔霉菌感染，經(jīng)過(guò)吸藥后漱口或暫時(shí)停藥（1-2天）和局部抗霉菌治療即可緩解聲音嘶啞即使大劑量霧化吸入ICS，其副作用也遠(yuǎn)低于全身GCS應(yīng)用兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第13頁(yè)霧化吸入皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)

預(yù)防藥品進(jìn)入眼睛用面罩吸藥前不能涂抹油性面膏吸藥后馬上清洗面部射流霧化時(shí)應(yīng)盡可能使用口含器吸入盡可能不在哭吵時(shí)吸入兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第14頁(yè)慣用霧化吸入糖皮質(zhì)激素

當(dāng)前慣用霧化吸入糖皮質(zhì)激素有布地奈德（BUD）和丙酸氟替卡松（FP）混懸液（后者還未在國(guó)內(nèi)上市），不一樣劑量見(jiàn)下表：BUD與FP大致等效劑量（≤5歲，ug）低劑量中等劑量高劑量BUD250-500>500-1000>1000FP125-250>250-500>500兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第15頁(yè)糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科中應(yīng)用兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第16頁(yè)霧化吸入布地奈德（BUD）用于哮喘治療急性期治療預(yù)先干預(yù)治療長(zhǎng)久維持治療哮喘治療兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第17頁(yè)短效支氣管舒張劑聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液作為起始治療短效支氣管舒張劑聯(lián)用高劑量短間隔霧化吸入布地奈德在哮喘急性發(fā)作可可降低全身糖皮質(zhì)激素用量

霧化吸入布地奈德用于哮喘急性發(fā)作期緩解治療輕度哮喘急性發(fā)作中重度急性發(fā)作年版GINA指出短效支氣管舒張劑聯(lián)合吸入高劑量糖皮質(zhì)激素，比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性癥狀兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第18頁(yè)詳細(xì)使用方法輕-中度發(fā)作：霧化BUD1-2mg/次，q4-6h，至癥狀緩解。重度發(fā)作：霧化BUD2mg/次，q2-4h，至癥狀緩解，可加用全身GCS。兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第19頁(yè)

霧化吸入高劑量BUD（>1mg/次）可部分替換全身GCS，重癥時(shí)全身型GCS+高劑量BUD霧化+速效β2RA三聯(lián)治療，緩解癥狀快速、安全，可降低全身GCS用量，上調(diào)β2受體數(shù)量和功效，無(wú)顯著全身不良反應(yīng)兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第20頁(yè)哮喘慢性連續(xù)期治療治療標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)久、連續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化GINA和我國(guó)指南指出：哮喘急性發(fā)作緩解后應(yīng)序貫使用長(zhǎng)久控制藥品，如吸入型ICS等，以完全控制癥狀兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第21頁(yè)慢性連續(xù)期霧化吸入BUD使用方法急性期癥狀初步控制后，繼續(xù)原劑量3-5d（門(mén)診）或5-7d（住院部）；維持治療：BUD0.5-1mg/d，不少于1個(gè)月。到達(dá)控制并維持3個(gè)月后，進(jìn)入緩解期逐步減量，先減至0.5mg/次.d，3-6個(gè)月再評(píng)定，控制良好繼續(xù)減量至0.25mg/次.d，3-6個(gè)月再評(píng)定，長(zhǎng)久維持至停藥兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第22頁(yè)霧化吸入BUD用于

哮喘預(yù)先干預(yù)治療出現(xiàn)先兆征象至急性喘息發(fā)作通常有約5天“機(jī)會(huì)窗”時(shí)間預(yù)先干預(yù)治療可有效預(yù)防后續(xù)可能發(fā)生哮喘急性發(fā)作

推薦1-2-7方案兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第23頁(yè)咳嗽變異性哮喘（CVA）治療治療標(biāo)準(zhǔn)：確診后盡早進(jìn)行抗哮喘規(guī)范治療，連續(xù)ICS（包含霧化吸入）可降低發(fā)展為經(jīng)典哮喘風(fēng)險(xiǎn)霧化吸入BUD使用方法：依據(jù)咳嗽程度分別用0.5-1mg/次，2次/d，普通療程不少于6-8周兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第24頁(yè)感染后咳嗽（PIC）治療治療原理及使用方法：BUD霧化吸入可顯著改進(jìn)喘息、咳嗽癥狀，降低急性復(fù)發(fā)，改進(jìn)肺功效和氣道高反應(yīng)推薦劑量：0.5-1mg/次，頻次依病情而定，療程可為4-8周兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第25頁(yè)毛細(xì)支氣管炎治療治療標(biāo)準(zhǔn)：BUD吸入應(yīng)足劑量、足療程、規(guī)范用藥，可消除毛細(xì)支氣管炎非特異性炎癥，改進(jìn)通氣，恢復(fù)正常呼吸功效使用方法：BUD1mg/次，q6-8h，療程因病情而異重癥毛細(xì)支氣管炎BUD1mg/次，聯(lián)合支氣管舒張劑，20min一次，可聯(lián)用3次兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第26頁(yè)以后按需可4、6、8h重復(fù)，可同時(shí)給予全身GCS1-3d。喘息減輕后BUD1mg/次，2次/d*2-3d，再減量BUD0.5mg/次，bid或1mg/次，qd兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第27頁(yè)毛細(xì)支氣管炎急性發(fā)作期后治療年紀(jì)<3歲，有喘息發(fā)展成哮喘高危兒：BUD霧化吸入，劑量從1mg/d漸減量（每1-3個(gè)月調(diào)整一次），以最小有效量維持（普通大于0.25mg/d）。普通可3、6、9或12個(gè)月非高危兒，急性發(fā)作期后宜治療到BHR消失，如再次發(fā)作，可繼續(xù)治療兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第28頁(yè)急性喉氣管支氣管炎治療霧化吸入BUD能顯著減輕喉部水腫和炎癥，緩解病情使用方法：BUD初始劑量2mg/次，單劑吸入，或1mg/次，2-3次/d，療程3-5d研究表明,BUD霧化吸入與全身型GCS效果相當(dāng)兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第29頁(yè)支原體肺炎治療霧化吸入GCS可減輕氣道炎癥和BHR，促進(jìn)纖毛上皮功效恢復(fù)，同時(shí)有利于MP病原去除急性期：BUD霧化0.5-1mg/次，2次/d，1-3周恢復(fù)期：如有BHR或小氣道炎癥病變，BUD霧化0.5-1mg/d，1-3個(gè)月后復(fù)查兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第30頁(yè)支氣管肺發(fā)育不良(BPD)治療ICS可減輕機(jī)械通氣所致氣管炎癥和損傷，減輕BPD。霧化吸入BUD報(bào)道較少，尚需大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。普通劑量：0.5-2mg/d,療程為10-30d兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第31頁(yè)其它疾病治療氣管插管術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用：分別于插管前30min吸入一次BUD0.5-1mg，拔管后每30min吸入BUD0.5-1mg，天天可用4-6次，普通使用3-5d。有利于減輕喉氣管損傷和瘢痕形成兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第32頁(yè)上氣道咳嗽綜合癥（UACS）應(yīng)用：UACS治療普通可采取鼻噴激素，也可霧化BUD0.5-1mg/次，2次/d，每療程1-2周兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第33頁(yè)支氣管舒張劑喘息是兒童時(shí)期常見(jiàn)呼吸道癥狀之一，多由氣道炎癥引發(fā)氣道反應(yīng)性增高，支氣管平滑肌痙攣相關(guān)氣流受限所致，霧化吸入支氣管舒張劑是緩解氣道痙攣、改進(jìn)通氣，從而緩解喘息主要治療辦法之一當(dāng)前臨床慣用霧化吸入支氣管舒張劑主要包含β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體拮抗劑、硫酸鎂等兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第34頁(yè)選擇性β2受體激動(dòng)劑擇性激活氣道平滑肌細(xì)胞表面β2腎上腺素能受體，激活腺甘酸環(huán)化酶，提升細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，使肌細(xì)胞膜電位穩(wěn)定，胞漿內(nèi)蛋白激酶A活化，肌漿球蛋白磷酸化，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，到達(dá)松弛氣道平滑肌作用保護(hù)肥大細(xì)胞膜，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，降低組胺、白三烯等釋放，減輕氣道粘膜水腫，緩解氣道痙攣兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第35頁(yè)臨床用于霧化吸入短效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）起效快速，松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，維持時(shí)間相對(duì)較短，慣用藥品有沙丁胺醇和特布他林。與ICS含有協(xié)同作用沙丁胺醇吸入后起效快速，通常5-10min起效，作用最強(qiáng)時(shí)間在1-1.5h，療效維持3-4h；特布他林5-15min起效，作用最強(qiáng)時(shí)間約在1h，維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)為4-6h短效β2-受體激動(dòng)劑按需間隔使用，不宜長(zhǎng)久、單藥使用兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第36頁(yè)非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑：慣用腎上腺素，同時(shí)含有a和β受體激動(dòng)作用，可使支氣管粘膜血管收縮，減輕粘膜腫脹和減低粘液分泌而改進(jìn)毛細(xì)支氣管炎臨床癥狀。但不推薦用于哮喘/喘息治療兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第37頁(yè)短效抗膽堿能藥品（SAMA）：慣用藥品有異丙托溴銨，其支氣管舒張作用比β2-受體激動(dòng)劑弱，起效較慢，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。異丙托溴銨吸入后15-30min起效，峰效時(shí)間60-90min，維持時(shí)間約4-6h。臨床上普通不單獨(dú)用于急性喘息，多與SABA聯(lián)合霧化吸入，慣用于治療中重度急性喘息發(fā)作兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第38頁(yè)硫酸鎂：主要作為對(duì)常規(guī)支氣管舒張劑治療效果不佳重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)治療。鎂經(jīng)過(guò)阻斷氣道平滑肌鈣離子通道而緩解支氣管痙攣，并抑制乙酰膽堿釋放而抑制肌纖維收縮，促使支氣管舒張使用方法：吸入硫酸鎂等滲液150mg/次，第1小時(shí)內(nèi)連用3次，僅用于≥2歲兒童危重哮喘發(fā)作附加治療兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第39頁(yè)粘液溶解劑：粘液栓或粘稠分泌物是氣道阻塞常見(jiàn)原因，并可使肺功效損害加重，誘發(fā)感染。霧化吸入祛痰藥品有利于痰液排出。鹽酸氨溴索：國(guó)內(nèi)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)未推薦霧化吸入使用，但有臨床霧化應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。國(guó)外已經(jīng)有專(zhuān)用于霧化吸入劑型α-糜蛋白酶：多肽酶，需超聲霧化使用。當(dāng)前有臨床霧化吸入報(bào)道乙酰半胱氨酸：國(guó)內(nèi)已經(jīng)有專(zhuān)用于霧化吸入劑型，兒科經(jīng)驗(yàn)需深入積累兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第40頁(yè)抗病毒藥品：上呼吸道感染、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎大多數(shù)由病毒感染所致，抗病毒藥品使用是常見(jiàn)治療辦法之一α-干擾素：抗病毒治療慣用藥品，已經(jīng)有臨床使用經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)前國(guó)內(nèi)推薦用于霧化只有重組人干擾素α1b(rhIFN-α1b)。其它類(lèi)型需深入驗(yàn)證。重組人干擾素α1b霧化吸入用藥：2-4μg/kg/次，bid,療程3-7天利巴韋林：因連續(xù)使用時(shí)間長(zhǎng)、療效不確定，故當(dāng)前國(guó)內(nèi)外均不推薦常規(guī)使用兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第41頁(yè)其它：中成藥注射液：霧化吸入使用臨床經(jīng)驗(yàn)及基礎(chǔ)研究均不足，療效可靠性及安全性都有待驗(yàn)證，不常規(guī)推薦3%高滲鹽水：能有效縮短毛細(xì)支氣管炎患兒住院時(shí)間，有效降低毛細(xì)支氣管炎患兒臨床癥狀評(píng)分嚴(yán)重度。使用方案：輕癥患兒3-4次/天，直至出院；重癥患兒可連續(xù)霧化8次，改為3-4次/天，直至出院。假如使用48-72h癥狀不緩解或有刺激性嗆咳，應(yīng)停用。哮喘患兒禁用兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第42頁(yè)慣用霧化吸入方案及劑量推薦阻塞性氣道疾病是霧化吸入治療首選適應(yīng)證，尤其是哮喘急性發(fā)作對(duì)于能用足量氣霧劑（MDI）或干粉吸入等方法患者，霧化吸入普通不作為穩(wěn)定時(shí)常規(guī)治療方法兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第43頁(yè)兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案疾病推薦方案?jìng)渥⑾毙园l(fā)作SABA;SABA+ICS;SABA+SAMA;SABA+ICS+SAMA霧化吸入ICS是基礎(chǔ)性治療。毛細(xì)支氣管炎SABA;SABA+ICS;3%高滲鹽水;α-干擾素當(dāng)前無(wú)循證依據(jù)支持用SAMA治療毛支炎，但有臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道伴喘息支氣管炎/肺炎SABA;SABA+ICS伴咳痰支氣管炎/肺炎粘液溶解劑;SABA急性喉氣管支氣管炎吸入ICS;腎上腺素重癥適時(shí)用全身糖皮質(zhì)激素。支氣管肺發(fā)育不良SABA;SABA+ICS添加糖皮質(zhì)激素。兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第44頁(yè)哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)規(guī)律給予SABA吸入治療。對(duì)住院患兒連續(xù)霧化吸入SABA，待急性發(fā)作癥狀緩解后按需間斷給予霧化吸入此過(guò)程中應(yīng)做好心電監(jiān)護(hù)，注意檢測(cè)血鉀兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第45頁(yè)重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，聯(lián)合吸入SABA+SAMA，可更加好改進(jìn)肺功效，降低住院率。但輕癥時(shí)可單用SABA，僅在SABA療效不佳時(shí)，再考慮聯(lián)適用藥兒童霧化吸入療法專(zhuān)家講座第46頁(yè)哮喘急性發(fā)作時(shí)，尤其