肝硬化的教學查房

肝硬化的教學查房第1頁/共32頁肝硬化伴糖尿病的病情觀察第2頁/共32頁掌握肝硬化的病因及臨床表現(xiàn)掌握肝硬化的病情觀察在臨床護理中通過病情觀察及時發(fā)現(xiàn)、預防患者并發(fā)癥，降低并發(fā)癥給患者帶來的傷害教學目標第3頁/共32頁11床，婁彥霞，女，60歲，住院號為201426659患者系“發(fā)現(xiàn)肝硬化13年，嘔血、黑便7天入院”。入院診斷：肝硬化失代償期、腎功能不全、糖尿病。既往史：糖尿病史13年，長期使用胰島素，具體量不詳。肝硬化伴腹水，長期使用利尿劑，具體用藥不詳。腦梗塞一年，未進行正規(guī)治療，遺留語言功能部分喪失。一月前診斷腎功能不全。遵醫(yī)囑予以降低門靜脈壓力、補液、抑酸等對癥治療病史介紹第4頁/共32頁生命體征：T36.5P98R18BP126/64mmHgBG:32.2mmol.

視診：重度貧血貌，面部毛細血管擴張，腹部穿刺點出見片狀續(xù)辦、腹部膨隆、腹型對稱，臍周靜脈曲張，肝掌（+）、蜘蛛痣（+）。觸診：頸軟，甲狀腺不大，肝臟未觸及，脾觸診不滿意，全腹未見壓痛、反跳痛，麥氏點無壓跳痛，叩診：移動性濁音（+），震水波實驗（+）聽診：腸鳴音6次護理體格檢查第5頁/共32頁肝硬化的相關知識肝硬化是一種常見的有不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現(xiàn)）慢性肝病第6頁/共32頁肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學毒物或藥物營養(yǎng)障礙代謝障礙

第7頁/共32頁肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期-----癥狀輕，缺乏特異性癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。體征：肝、脾輕度腫大第8頁/共32頁肝硬化的臨床表現(xiàn)

失代償期-----癥狀明顯主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征

肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。第9頁/共32頁第10頁/共32頁第11頁/共32頁病情觀察是護理工作的一項重要內容，也是衡量護士業(yè)務水平和工作責任的重要標志之一。護理病情觀察是指經由護理人員的視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具，來獲得病人信息的過程病情觀察的定義第12頁/共32頁意義：1.為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)2.有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，在患者的診療和護理過程中做到心中有數(shù)。3.可以直接了解治療效果和用藥反應4.可以有助于及時發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化的征象等，以便采取有效及時處理，防止病情惡化。方法：視診、觸診、叩診、聽診、與患者交流、查看實驗室檢查、閱讀病歷等。病情觀察的意義及方法第13頁/共32頁一般情況的觀察生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察病情觀察的內容第14頁/共32頁發(fā)育與體型：發(fā)育正常、瘦長型飲食與營養(yǎng)狀況：2014.09.29~10.05

患者禁食禁水

2014-10.05~10.12

患者溫涼流質飲食體重:

腹圍：一般情況觀察9.299.3010.110.210.310.410.510.610.760595959.55959.559.558.55810.810.910.1010.1110.125858.55858589.299.3010.110.210.310.410.510.610.710.810099.59998.59999.599.59897.597.510.910.10101110.1298989898第15頁/共32頁尿量：面容與表情：慢性病面容、貧血貌、表情淡漠體位:被迫臥位皮膚與黏膜：皮膚黃染、鞏膜黃染，右眼球結膜損傷，右眼失明。全身散在多處瘀斑。皮溫正常、皮膚彈性差、雙下肢重度水腫（水腫至膝關節(jié)）一般情況觀察9.299.3010.110.210.310.410.510.610.710.810.910.1010.11300250400340500580420650720674684700725第16頁/共32頁大便：一般情況觀察9.2910.110.510.7成形黑便300g大便隱血未檢驗成形黑便150g大便隱血4+成形黃色軟便大便隱血未檢驗成形黃便，大便隱血2+第17頁/共32頁生命體征的觀察貫穿于對患者護理的全過程體溫：住院期間維持在36.0~37.5脈搏：80~110次/分呼吸：17~22次/分，間斷給予氧氣吸入。血壓:收縮壓：90~122mmHg，舒張壓：58~72

脈壓差：30~60mmHg生命體征的觀察第18頁/共32頁9.29：嗜睡，觸之應答，雙側瞳孔對光反射存在9.30：神志清楚，精神萎靡，語言表達不清10.3~10.4：神志清楚，精神尚可，對答切題10.5：意識模糊，撲翼樣震顫，出現(xiàn)肝昏迷10.6~10.12：患者神志清楚，對答切題，生活部分自理意識狀態(tài)的改變第19頁/共32頁前驅期輕度性格改變及行為異常多無撲翼震顫，腦電圖無明顯異常，波的頻率可減少。病人應答尚準確，但有吐字不清且較緩慢。此其持續(xù)數(shù)天機及數(shù)周，因癥狀不明顯而易被忽視?；杳郧捌诰皴e亂，意識模糊，常出現(xiàn)撲翼震顫，腱反射亢進，肌張力增高，椎體束征（-）常出現(xiàn)異常慢波（Q波）。腦電圖異常。定向力和理解力均減退不能完成簡單計算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時間倒錯，昏睡期以昏睡和精神錯亂為主。各種神經體征持續(xù)存在或加重，病人大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。撲翼樣震顫仍存在，腦電圖有異常表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯Q波昏迷期神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時：對疼痛刺激有反應，腱反射肌張力亢進，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時：各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。出現(xiàn)Q波。意識狀態(tài)的改變第20頁/共32頁患者的心理狀態(tài)是一般心理狀態(tài)和患病時特殊心理狀態(tài)的整合，如一般心理狀態(tài)中的注意狀態(tài)、情緒狀態(tài)、認識狀態(tài)、動機狀態(tài)、意志狀態(tài)，與患病的適宜狀態(tài)、積極狀態(tài)、主動的、自主狀態(tài)、意識狀態(tài)的統(tǒng)一。因此對患者心理狀態(tài)的觀察應從患者對健康的理解、對疾病的認識、處理和解決問題的能力、對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常，是否出現(xiàn)記憶力減退，思維混亂，反應遲鈍，語言、行為異常情況及有無焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應。心理狀態(tài)的觀察第21頁/共32頁9.29~10.1患者情緒緊張，對疾病較為消極，無法正面面對病情。10.1~10.4患者情緒平穩(wěn)，對診療效果較為有信心相信自己能夠康復10.5~10.6患者因復發(fā)肝性腦病，再次對疾病好轉喪失信心，情緒較為消極.10.6~10.12患者情緒平穩(wěn)，逐步開始恢復對疾病的好轉的信心，能夠積極配合治療。飲食不能自行控制，心理狀態(tài)的觀察第22頁/共32頁血紅蛋白:血象檢查：小細胞低色素貧血患者及其家屬拒絕再次輸血相關實驗室檢查9.299.3010.142g/L49.1g/L60g/L輸懸浮紅2U輸懸浮紅2U指時間標9.2909.3010.110.310.510.7白蛋白25血小板7324.819.518.827.2纖維蛋白原g/L0.90.890.82白細胞7.871.952.81第23頁/共32頁血紅蛋白：判斷患者有無貧血患者血紅蛋白多次低至危急值，主要與消化道反復出血有關。遵醫(yī)囑予以靜脈輸血觀察患者有無肌力、皮膚、黏膜、脈搏、呼吸、中樞神經系統(tǒng)改變。白蛋白：患者營養(yǎng)狀況指標之一，低蛋白會導致血容量下降，血壓下降，循環(huán)障礙、酸堿紊亂等系列病癥。白蛋白低下觀察患者水腫、腹圍、體重、血壓、電解質血小板、和纖維蛋白原：反應患者的凝血指標。觀察患者黏膜、皮膚、胃腸道有無出血。相關實驗室檢查第24頁/共32頁白細胞：反應患者免疫功能。過低有感染的危險，觀察患者有無感染的癥狀如：局部皮膚破損處紅腫、流膿、發(fā)熱、等其他：D-二聚體、相關實驗室檢查第25頁/共32頁血糖監(jiān)測：9.29患者入院來時神志為嗜睡，呼之能應，無法對答10.5患者開放飲食，晨起偷食3個肉包。相關實驗室檢查9.29~10.4（禁食期）10.510.610.710.810.910.1010.1110.1232.2~12.8mmol/L23.3~28.727.4~17.824.3~18.828.4~17.421.4~13.620~12.722.6~13.218.7第26頁/共32頁高血糖：惡心、嘔吐、呼吸深慢、極度口渴低血糖：心動過速、大汗淋漓、血壓增高、煩躁不安、面色蒼白神志改變：高血糖導致糖尿病酮癥酸中毒

低血糖性昏迷相關實驗室檢查第27頁/共32頁1.糖尿病表現(xiàn):多飲、多尿、乏力患者未見多飲癥狀，昏迷前24小時尿量580，乏力現(xiàn)象一直存在。血糖長期處于20mmol/L。2.嚴重失水表現(xiàn)：尿量減少、皮膚彈性差、眼窩凹陷、脈速、血壓下降患者尿量未見明顯減少，非水腫處皮膚彈性一直較差，消瘦貌，眼窩凹陷，脈搏84次/分。血壓104/68mmHg3.消化道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐患者食欲較好，未見惡心、嘔吐4.神經系統(tǒng)癥狀：頭痛、煩躁、嗜睡甚至昏迷患者意識障礙前未訴頭痛、稍有煩躁、呈嗜睡狀態(tài)5.呼吸系統(tǒng)：呼吸深快伴有丙酮味?；颊吆粑钥欤绰劶氨短悄虿⊥Y酸中毒昏迷第28頁/共32頁前驅期輕度性格改變及行為異常多無撲翼震顫，腦電圖無明顯異常，波的頻率可減少。病人應答尚準確，但有吐字不清且較緩慢。此其持續(xù)數(shù)天機及數(shù)周，因癥狀不明顯而易被忽視?；杳郧捌诰皴e亂，意識模糊，常出現(xiàn)撲翼震顫，腱反射亢進，肌張力增高，椎體束征（-）常出現(xiàn)異常慢波（Q波）。腦電圖異常。定向力和理解力均減退不能完成簡單計算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時間倒錯，昏睡期以昏睡和精神錯亂為主。各種神經體征持續(xù)存在或加重，病人大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。撲翼樣震顫仍存在，腦電圖有異常表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯Q波昏迷期神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時：對疼痛刺激有反應，腱反射肌張力亢進，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時：各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。出現(xiàn)Q波。肝性腦病第29頁/共32頁1.慢性肝性腦病多有誘因：藥物、氨的產生與吸收增加、低血容量至腎前性氮質血癥、門體分流、原發(fā)性肝癌、血管阻塞?；颊咭庾R障礙前進食高蛋白飲食2.意識狀態(tài)：精神錯亂、意識模糊、行為異常患者答非所問，異常煩躁，定向思維改變3.撲翼樣震顫：撲翼樣震顫存在患者出現(xiàn)撲翼樣震顫4.腦電圖檢查：異常腦電圖，δ或三相波患者腦電圖示三相波5.血氨：血氨明顯升高患者急診查血氨74ummo