乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座

乳腺癌術(shù)后放療（二）乳腺癌(改良)根治術(shù)后放療宋銳乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第1頁乳腺癌保乳術(shù)乳腺癌根治術(shù)及改良根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第2頁保乳術(shù)是指完整切除腫塊塊及腋淋巴結(jié)清掃。乳腺癌根治手術(shù)是指整個(gè)乳房，胸大肌，胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)整塊切除。改良術(shù)由兩種，一個(gè)是保留胸大肌，切除胸小肌，一個(gè)是指保留胸大小肌，前者淋巴結(jié)去除范圍與根治術(shù)相仿，后者不能去除腋上組淋巴結(jié)。乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第3頁保乳術(shù)相對(duì)指征：1.腫瘤≤3.0cm2.腋窩淋巴結(jié)未見腫大3.單個(gè)及非多中心或病灶4.大乳房5.年青乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第4頁乳腺根治術(shù)后放療乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第5頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第6頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第7頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第8頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第9頁NCCN乳腺癌解剖學(xué)黃色：Tis（原位癌）綠色：T1（腫瘤最大直徑≤20mm)藍(lán)色：T2（腫瘤最大直徑>20mm，但≤50mm）紫色：T3（腫瘤最大直徑>50mm)紅色：T4（腫瘤不論大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚）黑色：已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第10頁NCCN乳腺癌TNM分期T1：腫瘤最大直徑≤20mmTlmi：腫瘤最大直徑≤1mmTla：腫瘤最大直徑>1mm，但≤5mmTlb：腫瘤最大直徑>5mm，但≤10mmTlc：腫瘤最大直徑>10mm，但≤20mmN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2：腫瘤最大直徑>20mm，但≤50mmN1：同側(cè)I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)pN1；1~3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶2.0mmT3：腫瘤最大直徑>50mmN2a：同側(cè)I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相互融合或與其它組織固定pN2：4~9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)覺內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶>2.0mmT4：不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚（潰瘍或皮膚結(jié)節(jié)）N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)為固定或相互融合；或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)覺有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN2：4~9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)覺內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶>2.0mmpN2b：臨床上發(fā)覺內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移任何TN3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)覺同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3：≥10個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、N1mi、M0IIA期：T0、N1、M0T1、N1、M0T2、N0、M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床或影像學(xué)證據(jù)M1：經(jīng)過傳統(tǒng)臨床和影像學(xué)方法發(fā)覺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或組織學(xué)證實(shí)超出0.2cm轉(zhuǎn)移灶TNM分期乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第11頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第12頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第13頁根治術(shù)后放療適應(yīng)癥：在乳腺癌術(shù)后普遍接收輔助化療和內(nèi)分泌治療前提下，術(shù)后放療主要適合用于局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高危患者，即T3或腋窩淋巴結(jié)陽性>4個(gè)患者，或1-3個(gè)淋巴結(jié)陽性但檢測(cè)不徹底者。乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第14頁照射部位：改良根治術(shù)后照射靶區(qū)包含同側(cè)胸部和鎖骨上下區(qū)，有指征時(shí)照射腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第15頁腋窩：普通不做常規(guī)照射，手術(shù)清掃徹底者，淋巴結(jié)陰性或1-3個(gè)陽性，不予腋窩照射，假如>4個(gè)陽性或淋巴結(jié)包膜受侵者提議腋窩照射。乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第16頁內(nèi)乳：除非臨床或者病理檢出內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性，不然一律不做預(yù)防照射。乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第17頁照射野設(shè)計(jì)包含：常規(guī)二維技術(shù)調(diào)強(qiáng)技術(shù)乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第18頁常規(guī)二維技術(shù)常規(guī)乳腺放療流程：1.調(diào)整乳腺托架2.模擬機(jī)定位3.填寫治療普放治療計(jì)劃單4.排程、治療乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第19頁乳腺托架乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第20頁乳腺托架乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第21頁模確定位機(jī)乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第22頁模確定位機(jī)乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第23頁胸壁野：上界與鎖骨上下野下界共線或者間隔1cm下界為對(duì)側(cè)乳腺皺襞下2cm內(nèi)界為中線外界到腋中線靶區(qū)包全手術(shù)瘢痕和引流口。乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第24頁胸壁野：SSD技術(shù)，胸壁厚度普通1-1.5cm，選擇6mev-β垂直照射。仰臥位，托架固定，調(diào)整托架板高度0-20°。隔日加0.5cmBolus以增加皮膚劑量。劑量為DT50Gy。乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第25頁鎖骨上下野乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第26頁2.鎖骨上下野上界平甲狀軟骨下緣，外界到喙突內(nèi)緣，下界平第二前肋，內(nèi)界在正中線上向上沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣直達(dá)甲狀軟骨下緣。上界平甲狀軟骨下緣外界到喙突內(nèi)緣下界平第二前肋內(nèi)界在正中線上向上沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣直達(dá)甲狀軟骨下緣乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第27頁鎖骨上下野：采取6MV-X線和10-12Mev-β混合照射，頭右偏，耳垂在體中線位置DT50GY。鎖骨上下野下界與胸壁野上界可間隔1cm，或者共線（不推薦）。乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第28頁胸壁：電子線或X線切線(墊bolus)鎖骨上下：電子線/或X線/或混合射線乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第29頁乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第30頁和二維治療相比，基于CT定位三維治療計(jì)劃能夠顯著提升靶區(qū)劑量均勻性，降低正常組織無須要照射。對(duì)于特殊解剖患者射野銜接含有優(yōu)勢(shì)。乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第31頁乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療擺位及靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)同保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療。乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第32頁乳腺根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療IMRT放療流程：1.CT模擬機(jī)下定位掃描2.勾畫靶區(qū)，填寫治療計(jì)劃單3.設(shè)計(jì)制作放射治療計(jì)劃4.復(fù)位+CBCT驗(yàn)證5.安排放療乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第33頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第34頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第35頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第36頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第37頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第38頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第39頁乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第40頁IMRT存在問題占用較多人力和時(shí)間每次照射時(shí)間延長可能降低生物效應(yīng)低劑量照射體積增大，增加了發(fā)生第二原發(fā)腫瘤危險(xiǎn)性乳腺癌根治術(shù)后放療專家講座第41頁IMRT與放射誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤

（HALLEJetal.）IMRT可使生存10年病人第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率加倍（1%-1.75%）正常組織受低劑量照射容積顯