腹膜炎的診斷與治療

急性腹膜炎

AcutePeritonitis腹膜炎的診斷與治療第1頁概述

急性腹膜炎是一個常見外科疾病，由細菌感染或化學(xué)性刺激所引發(fā)。不是單獨一個疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔或外傷性破裂征侯群。發(fā)病率比較高，病情比較危急。

腹膜炎的診斷與治療第2頁解剖腹膜是一層很薄漿膜，腹膜腔是人體最大漿膜腔。面積1.7-2m2、雙向半透膜:電解質(zhì)、尿素及小分子可透過。腹膜分壁層和臟層，兩層之間所形成腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小兩部份，大小腹腔借網(wǎng)膜孔相通男性腹腔是完全封閉。女性腹腔借輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通

腹膜炎的診斷與治療第3頁平臥時小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，所以腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位，可防止大腹腔膿液存于膈下區(qū)或流入小腹腔形成膿腫。腹膜動脈:肋間動脈和腹主動脈分支。靜脈回流:門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配:壁層腹膜:屬于周圍神經(jīng)，對痛覺靈敏，定位較準(zhǔn)確，受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮，引發(fā)腹肌擔(dān)心。臟層腹膜:屬內(nèi)臟神經(jīng)，對牽引、腔內(nèi)壓力、壓迫、炎癥、膨脹等刺激敏感，但對疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、腸麻痹。腹膜炎的診斷與治療第4頁腹膜生理功效滲出:正常75-100ml，潤滑腹腔。含淋巴細胞、巨噬細胞(吞噬細菌、異物)。大量滲出可稀釋毒素、可引發(fā)水電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。粘連:炎性滲出液中纖維蛋白沉積在病變部位形成粘連、預(yù)防感染擴散或修復(fù)受損組織、可形成腸梗阻。吸收:滲液、血液、空氣、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力強。腹膜炎的診斷與治療第5頁腹膜炎的診斷與治療第6頁分類與病因

分類:細菌化學(xué)物理急性亞急性慢性細菌性非細菌性彌漫性不足繼發(fā)性原發(fā)性病因:原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎腹膜炎的診斷與治療第7頁原發(fā)性腹膜炎指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，細菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進入腹腔，引發(fā)腹腔感染。多為彌漫性腹膜炎，常見兒童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌進入腹腔路徑:血行:呼吸道或泌尿系統(tǒng)病菌，多見嬰兒和兒童

上行性:女性生殖道，淋球菌直接擴散:泌感細菌經(jīng)過腹膜擴散透壁性感染:腸內(nèi)細菌經(jīng)過腸壁進入腹腔，見于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良等

腹膜炎的診斷與治療第8頁繼發(fā)性腹膜炎由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)污染造成內(nèi)容物流入腹腔，含有細菌和毒素滲出液滲透腹腔。原因:腹腔內(nèi)器官穿孔、外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂是最常見原因。腹腔臟器炎癥擴散為多見原因，手術(shù)污染，腹前、后壁嚴(yán)重感染等。細菌:胃腸常駐菌，其中大腸桿菌最多見，其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌多為混合感染、毒性猛烈。腹膜炎的診斷與治療第9頁急性腹膜炎常見病因急性感染:急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔，女性生殖器官化膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿腫破裂空腔臟器穿孔:胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損傷破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔實質(zhì)性臟器破裂:肝脾破裂腹部外傷或手術(shù):腹部穿透傷，手術(shù)中污染或消化道吻合口瘺。腹膜炎分類不是靜止不變，而是不停地改變著。腹膜炎的診斷與治療第10頁腹膜炎的診斷與治療第11頁腹膜炎的診斷與治療第12頁病理生理

細菌或胃腸內(nèi)容物進入腹腔→腹膜充血、水腫→漿液性滲出:稀釋、中和毒素→減輕對腹膜刺激。滲出液中大量吞噬細胞(含各種炎性介質(zhì))→吞噬、包圍:細菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白→產(chǎn)生粘連→預(yù)防感染擴散和修復(fù)受損組織。滲出液中性粒細胞死亡、組織壞死，細菌和纖維蛋白凝固→滲出液由清變濁為膿性。腹膜炎的診斷與治療第13頁腹膜炎轉(zhuǎn)歸影響原因:細菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間全身和腹膜防御能力。轉(zhuǎn)歸:治愈→粘連→粘連性腸梗阻炎癥吸收、局限形成不足腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴散:水電解質(zhì)紊亂→低血溶量性休克；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。腹膜炎的診斷與治療第14頁急性腹膜炎膿性滲出(大致)腹膜炎的診斷與治療第15頁臨床表現(xiàn)

兩大癥狀:腹痛＋惡心嘔吐。四大致征:體位＋全身征象＋腹部體征＋指診。四小體征:視、聽、觸、叩。腹痛:最主要，連續(xù)性猛烈，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐:早期反射性，晚期麻痹性嘔吐。全身癥狀:體溫升高，脈搏增快。脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險。全身感染中毒癥狀。腹膜刺激征:腹部壓痛、反跳痛和腹肌擔(dān)心。肌擔(dān)心可如木板樣，但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為顯著。腹膜炎的診斷與治療第16頁腹部體征視診:腹式呼吸減弱或消失腹脹是病情加重晚期標(biāo)志觸診:壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心標(biāo)志性腹膜刺激征腹肌擔(dān)心程度反應(yīng)病變程度，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌擔(dān)心就不如青壯年顯著。叩診:肝濁音界，移動性濁音聽診:腸鳴音減弱或消失指診:Douglas腔飽滿、觸痛

腹膜炎的診斷與治療第17頁輔助檢驗X線:小腸脹氣、液氣平面，膈下游離氣體。B超:腹腔液體部位和量，引導(dǎo)腹穿或灌洗。腹穿:觀察積液性質(zhì)、試驗室分析或細菌培養(yǎng)。CT:實質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等。化驗:WBC↑、N↑或有中毒顆粒。

腹膜炎的診斷與治療第18頁X線腸梗阻液氣平面X線腸梗阻液氣平面腹膜炎的診斷與治療第19頁腹腔穿刺腹膜炎的診斷與治療第20頁腹腔灌洗腹膜炎的診斷與治療第21頁壞死腸管腹膜炎的診斷與治療第22頁診療和判別診療

診斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛＋腹膜刺激征輔助檢驗、腹腔診療性穿刺或灌洗腹膜炎診療后應(yīng)盡可能找出原發(fā)病灶?是不是腹膜炎？繼發(fā)還是原發(fā)？局限還是彌漫？化學(xué)性還是細菌性？原發(fā)病因？病情轉(zhuǎn)歸怎樣？判別診療:與一些內(nèi)科病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢，腹膜后炎癥等相判別。腹膜炎的診斷與治療第23頁腹膜炎的診斷與治療第24頁

疾

病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢驗原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細胞，革蘭染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒細胞，革蘭染色細菌極少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭有大量中性粒細胞，革蘭染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細胞及大量革蘭陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味大量中性粒細胞，革蘭染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細胞，革蘭染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，普通無臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒細胞，無細菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細胞不多，多為淋巴或單核細胞染色無細菌，濃縮涂片偶可發(fā)覺抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細胞穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固大量完整紅細胞穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味無白細胞腹膜炎的診斷與治療第25頁腹膜炎評分

體溫和白細胞計數(shù)取術(shù)前最高值(或取低值)計分；液體正平衡指手術(shù)日輸液總量減去當(dāng)日尿量、各種引流量、皮膚呼吸道和術(shù)中創(chuàng)面非顯性失水量總和?！?分單劑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，≥7分術(shù)前，術(shù)后治療性用抗生素。評分參數(shù)12345體溫℃37.5~38.538.6~39.039.1~39.539.6~40.0＞40.0白細胞(×109/L)4.1~5.03.1~4.02.1~3.01.0~2.0＜1.010.1~15.015.1~20.020.1~25.025.1~30.0＞30.0液體正平衡(L)

1.0~2.02.1~3.03.1~4.0＞4.0腹膜炎分期ⅠⅡⅢⅣⅤ腹膜炎的診斷與治療第26頁腹膜炎分期Ⅰ期:不足炎癥，腹膜無鏡面光澤；Ⅱ期:不足炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅲ期:彌漫性炎癥，腹膜充血無鏡面光澤；Ⅳ期:彌漫性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅴ期:彌漫性炎癥，纖維素苔不易剝離。腹膜炎的診斷與治療第27頁病例討論男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并快速涉及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來重復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢驗:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢驗合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為深入明確診療應(yīng)做哪些最有意義輔助檢驗?2.寫出本病診療及診療依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)鍵點。腹膜炎的診斷與治療第28頁治療與護理

治療標(biāo)準(zhǔn):去除病因，清理引流腹腔。非手術(shù)治療手術(shù)治療

腹膜炎的診斷與治療第29頁非手術(shù)治療適應(yīng)證:原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好腹膜炎；彌漫性腹膜炎已經(jīng)有局限化趨勢。腹膜炎的診斷與治療第30頁非手術(shù)治療辦法禁食、輸液:補充電解質(zhì)維持酸堿平衡，血漿、白蛋白或全血監(jiān)測:血壓、脈搏、尿量、CVP、血生化、血氣分析。胃腸減壓體位:半臥位，休克臥位抗生素:細菌培養(yǎng)和藥敏補充營養(yǎng):對癥:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧，診療不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑。腹膜炎的診斷與治療第31頁手術(shù)治療手術(shù)指征:原發(fā)病變嚴(yán)重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢非手術(shù)6-8h無效，觀察時間普通不超出12h；腹膜炎的診斷與治療第32頁麻醉及手術(shù)切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原發(fā)病變部位、診療不明取探查切口有手術(shù)史則盡可能經(jīng)原切口進入腹膜炎的診斷與治療第33頁手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)引流指征手術(shù)標(biāo)準(zhǔn):處理原發(fā)灶清理腹腔通暢引流。引流指征:壞死病灶未能切除大量壞死組織不能完全去除預(yù)防漏液手術(shù)野較多滲液或滲血已形成不足膿腫

腹膜炎的診斷與治療第34頁腹腔膿腫

急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫:膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫腹膜炎的診斷與治療第35頁膈下膿腫橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈下膿腫。急性腹膜炎膿液積聚或細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)抵達膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。小膿腫非手術(shù)治療可吸收大膿腫長久消耗、衰竭死亡。反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引發(fā)膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。

腹膜炎的診斷與治療第36頁臨床表現(xiàn)全身:發(fā)燒、中毒癥狀。局部:上腹肋緣下連續(xù)性鈍痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽時加重，常伴發(fā)呃逆。并發(fā)癥:膿胸，支氣管胸膜瘺，嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等。輔查:WBC和N升高、X線、B超、CTB超引導(dǎo)穿刺

腹膜炎的診斷與治療第37頁治療非手術(shù):抗生素、支持治療、經(jīng)皮穿刺置管引流(慣用)手術(shù)引流:經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適合用于各部位膿腫但可能污染腹腔。經(jīng)后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適合用于肝右后及膈左下膿腫，應(yīng)防止誤入胸腔。腹膜炎的診斷與治療第38頁經(jīng)后腰部切口腹膜炎的診斷與治療第39頁盆腔膿腫腹膜炎癥局限或手術(shù)后并發(fā)癥主要癥狀是發(fā)燒、直腸或/和膀胱刺激征:下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重尿頻、排尿困難等肛診、穿刺、B超、CT檢驗治療:非手術(shù)抗生素，溫鹽水保留灌腸和坐浴穿刺引流(經(jīng)直腸、經(jīng)陰道后穹窿)

腹膜炎的診斷與治療第40頁經(jīng)直腸前壁穿刺引流穿刺抽膿橡皮管引流插入止血鉗擴大引流腹膜炎的診斷與治療第41頁經(jīng)陰道后穹隆穿刺切開引流腹膜炎的診斷與治療第42頁腸間膿腫膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。腹痛、發(fā)燒及不全腸梗阻為主要癥狀試驗室、X線、B超、CT等檢驗幫助診療治療:非手術(shù)為主，無效或完全梗阻時考慮手術(shù)

腹膜炎的診斷與治療第43頁思索題男，40歲，主訴:右下腹突然劇痛連續(xù)18小時?，F(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時，因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈連續(xù)性,刀割樣。伴惡心，嘔吐數(shù)次，吐出物為食物和酸水，但無咖啡色物和鮮血，腹痛很快擴展到全腹后略有緩解，但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)燒，一直無肛門排氣排便，小便無異常。18小時后轉(zhuǎn)來我院。既往史:無右下腹疼痛病史，但有重復(fù)發(fā)作中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年，服“胃痛藥”或少許食物能緩解，無黑便及嘔血史?！鼓ぱ椎脑\斷與治療第44頁思索題續(xù)檢驗:T38.5℃，P88次/分，BP16/10KPa。營養(yǎng)