呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣

呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第1頁(yè)RF定義因?yàn)楹粑到y(tǒng)或其它疾患而致呼吸功效嚴(yán)重障礙，造成機(jī)體在呼吸正常大氣壓空氣時(shí)發(fā)生較嚴(yán)重缺氧或合并二氧化碳潴留，而產(chǎn)生一系列生理功效紊亂及代謝障礙臨床綜合征。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第2頁(yè)RF診療標(biāo)準(zhǔn)在標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，海平面高度靜息狀態(tài)下，呼吸空氣時(shí)PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg。RF（I型）——

PaO2＜60mmHgRF（II型）——

PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第3頁(yè)RF治療1、病因治療2、普通支持療法3、保持呼吸道通暢

1）去除肺內(nèi)及口咽喉分泌物

2）解除支氣管痙攣

3）人工氣道建立4、氧療5、增加通氣

1）呼吸興奮劑應(yīng)用

2）機(jī)械通氣是改進(jìn)通氣功效最有效方法呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第4頁(yè)機(jī)械通氣目標(biāo)、適應(yīng)證和禁忌證一、目標(biāo)1、改進(jìn)通氣，糾正呼酸；2、改進(jìn)換氣，糾正低氧血癥；3、降低呼吸肌做功，節(jié)約氧耗；4、保持呼吸道通暢，有利于氣道濕化和分泌物引流；5、改進(jìn)壓力容積曲線。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第5頁(yè)機(jī)械通氣時(shí)肺容積與胸內(nèi)壓關(guān)系肺容積胸內(nèi)壓功效殘氣呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第6頁(yè)二、機(jī)械通氣適應(yīng)證（一）臨床適應(yīng)證1）ARDS;2）急性通氣性RF；3）慢性RF急性惡化:PaO2＜40mmHg，Bf＞30次/min，pH＜7.25,PaCO2＞80mmHg.4）重癥哮喘:PaCO2＞45mmHg,神志改變,極度呼吸困難但哮鳴音卻顯著減輕,瀕死狀態(tài),有RF引發(fā)循環(huán)障礙.5)OSAS6)外科術(shù)后呼吸管理;7)心臟驟停復(fù)蘇術(shù)后,8)常見(jiàn)麻醉;9)慢性病康復(fù),如COPD,CRF.10)預(yù)防RF,如敗血癥,昏迷,嚴(yán)重創(chuàng)傷,嚴(yán)重疾病可能發(fā)生RF者。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第7頁(yè)（二）正常成人主要呼吸生理指標(biāo)與應(yīng)用機(jī)械通氣指征潮氣量（VT）呼吸頻率（f）每分通氣量肺活量（VC）最大吸氣負(fù)壓（PImax）生理無(wú)效腔/潮氣量（VD/VT）肺內(nèi)分流（Qs/Qt）PaO2PaCO2氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差（P（A-a）DO27-10ml/kg12-20次/min6-10L/min65-75ml/kg-100~-75cmH2O0.25~0.40.03~0.6＞80mmHg35-45mmHg＞4008-25mmHg(FiO2=21%)25-75mmHg(FiO2=100%)＜3＞35＜3或＞20＜10~15＜-25cmH2O＞0.6＞15%或1.5＜正常值1/3＞50mmHg＜300＞50mmHg＞300mmHg呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第8頁(yè)三、機(jī)械通氣禁忌證1、大咯血或嚴(yán)重誤吸所致窒息性RF；2、巨大肺大皰3、氣胸及縱膈氣腫；4、活動(dòng)性肺結(jié)核；5、大量胸腔積液；6、心肌梗死；7、低血容量休克。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第9頁(yè)呼吸機(jī)分類和結(jié)構(gòu)分類：一、按呼吸機(jī)產(chǎn)生壓力分類：正壓負(fù)壓二、按動(dòng)力起源電動(dòng)呼吸機(jī)氣動(dòng)呼吸機(jī)電氣動(dòng)呼吸機(jī)三、按通氣頻率常頻高頻（高頻正壓；高頻噴射；高頻振蕩）呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第10頁(yè)四、按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換方式1、定容型呼吸機(jī)2、定壓型呼吸機(jī)3、定時(shí)型呼吸機(jī)4、流速控制型呼吸機(jī)5、復(fù)合型呼吸機(jī)（多功效呼吸機(jī)）五、按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換方式同時(shí)型呼吸機(jī)非同時(shí)型呼吸機(jī)多功效型呼吸機(jī)呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第11頁(yè)呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)一、主機(jī)個(gè)別（一）供氣個(gè)別：提供吸氣壓力、流速和時(shí)間，提供一定氧濃度吸氣潮氣量；（二）呼氣個(gè)別：包含呼氣觸發(fā)、呼氣時(shí)間控制、呼氣壓力控制；二、附加結(jié)構(gòu)個(gè)別（一）空氧混合器（二）濕化器（三）霧化器（四）安全閥（五）連接管道呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第12頁(yè)（二）呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)

1、電源切斷報(bào)警。2、高壓報(bào)警（可提醒氣路堵塞、氣道阻力升高或順應(yīng)性下降）。3、低壓報(bào)警（提醒氣路脫開(kāi)或漏氣）。4、氧氣或空氣源壓力不足。5、輔助呼吸時(shí)自發(fā)呼吸停頓。6、輔助呼吸時(shí)自發(fā)呼吸與機(jī)械呼吸不協(xié)調(diào)。7、吸入氣氧濃度過(guò)高或過(guò)低。8、濕化器中水量不足。9、吸入氣溫度過(guò)高或過(guò)低。10、吸氣時(shí)間太長(zhǎng)或吸/呼時(shí)間比不正常。11、每分通氣量不足或過(guò)高。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第13頁(yè)機(jī)械通氣普通調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)調(diào)整和使用過(guò)程中必須考慮問(wèn)題：1、患者詳細(xì)情況，尤其是呼吸循環(huán)情況。其突出呼吸病理生理特點(diǎn)是什么，呼吸機(jī)能否含有針對(duì)性地改進(jìn)這些病理生理改變；2、掌握各種通氣方式和參數(shù)調(diào)整生理效應(yīng)和特點(diǎn)及應(yīng)用利弊；3、治療后病人反應(yīng)怎樣？4、通氣方式和參數(shù)要依據(jù)病人病情改變及時(shí)調(diào)整；5、怎樣盡可能降低副作用。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第14頁(yè)機(jī)械通氣模式及其臨床應(yīng)用一、輔助通氣（AV）：是在病人吸氣用力時(shí)提供通氣輔助。當(dāng)病人開(kāi)始自主吸氣時(shí)，靠吸氣壓力觸發(fā)，觸發(fā)后通氣機(jī)即按預(yù)設(shè)VT（或吸氣壓力）、頻率、吸氣、呼氣時(shí)間將氣體送給病人。（一）優(yōu)點(diǎn)：1、易與患者自主呼吸同時(shí)，減輕機(jī)械通氣對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)負(fù)面影響。2、易于調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。3、可降低或防止使用鎮(zhèn)靜劑。4、預(yù)防呼吸肌萎縮。5、有利于撤離呼吸機(jī)。（接下）呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第15頁(yè)（二）缺點(diǎn)：1、靈敏度設(shè)置過(guò)高，使呼吸頻率過(guò)快，可造成通氣過(guò)分；觸發(fā)靈敏設(shè)置過(guò)低，患者吸氣消耗呼吸功增加，有時(shí)不能觸發(fā)機(jī)械通氣。2、自主呼吸不穩(wěn)定或自主呼吸停頓，呼吸機(jī)不能提供足夠通氣支持。3、通氣量不受自主呼吸影響。（三）適應(yīng)證：1、自主呼吸節(jié)律較穩(wěn)定呼吸衰竭患者。2、撤機(jī)時(shí)。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第16頁(yè)二、控制通氣（CV）：呼吸機(jī)完全替換病人自主呼吸。（一）優(yōu)點(diǎn)：1、確保通氣效果實(shí)現(xiàn)。2、最大程度地減輕呼吸肌負(fù)荷或緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)。3、允許實(shí)施“非生理性”特殊通氣，如低潮氣量通氣允許性高碳酸血癥等。4、可對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)呼吸力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)。（二）缺點(diǎn)：1、可產(chǎn)生人機(jī)反抗；2、參數(shù)設(shè)置不妥，會(huì)造成通氣不足或過(guò)分。3、若用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制自主呼吸，可產(chǎn)生副作用。4、應(yīng)用CV時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第17頁(yè)（三）適應(yīng)證1、呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸暫停，如麻醉意外等。2、重度通氣泵衰竭，如呼吸肌麻痹、呼吸肌疲勞等。3、心肺功效貯備耗竭，如急性肺水腫、ALI、ARDS等。4、需對(duì)患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、呼吸功等。5、自主呼吸不規(guī)則或頻率過(guò)快，機(jī)械呼吸機(jī)無(wú)法與患者自主呼吸協(xié)調(diào)時(shí)。6、機(jī)械呼吸機(jī)本身同時(shí)性能不佳時(shí)7、實(shí)施“非生理性”特殊通氣。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第18頁(yè)三、輔助控制通氣（A-CV）A-CV是將AV和CV特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)。當(dāng)自主呼吸頻率＞預(yù)設(shè)呼吸頻率時(shí)為AV，自主呼吸頻率＜預(yù)設(shè)頻率則為CV。若以容量轉(zhuǎn)換，需設(shè)觸發(fā)靈敏度，VT、

Ti、吸氣流速和流速波型。若以壓力轉(zhuǎn)換，需設(shè)觸發(fā)靈敏度，壓力水平和Ti。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第19頁(yè)（一）優(yōu)點(diǎn)：1、易與患者自主呼吸同時(shí)。2、預(yù)高呼吸頻率起“備用”作用，預(yù)防通氣過(guò)分或不足。3、可降低或防止使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。（二）缺點(diǎn)：通氣量設(shè)置不妥，可造成通氣過(guò)分或通氣不足。（三）適應(yīng)證各種類型RF。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第20頁(yè)四、間歇指令通氣（IMV）和同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）IMV按呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)，間歇對(duì)病人提供正壓通氣，兩次機(jī)械通氣間歇期，允許患者自主呼吸，實(shí)質(zhì)是自主呼吸+IPPV。IMV缺點(diǎn)：是指令通氣和自主呼吸不一定同時(shí)。SIMV是指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按事先設(shè)置呼吸參數(shù)（頻率、流速、容積、吸/呼時(shí)比），給予患者指令通氣。在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主吸氣，便觸發(fā)指令通氣；在觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給予IPPV。實(shí)質(zhì)是自主呼吸+同時(shí)IPPV。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第21頁(yè)SIMV優(yōu)點(diǎn)：1、減輕平均氣道壓；2、改進(jìn)V/Q百分比；3、利于呼吸機(jī)功效維持和鍛煉，防止呼吸肌萎縮和呼吸肌依賴。4、自主呼吸易于與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，降低對(duì)鎮(zhèn)靜劑需要；5、易與其它通氣模式相結(jié)合，提升治療效果。6、可依據(jù)患者需要，提供通氣支持，增加患者舒適度，降低并發(fā)癥。缺點(diǎn)：1、自主呼吸也經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)行，所以阻力大，患者易勞累。2、不能感受患者通氣需求，并作出對(duì)應(yīng)反應(yīng)，應(yīng)用不妥可造成通氣不足。3、增加患者呼吸功耗，應(yīng)用不妥可造成呼吸肌疲勞，使撤機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)。適應(yīng)證1、RF早中期。2、撤機(jī)過(guò)程。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第22頁(yè)五、分鐘指令通氣（MMV）為提升安全性，克服IMV/SIMV方式不足而設(shè)計(jì)“保值通氣”。呼吸機(jī)按預(yù)定VE給予患者通氣。如患者有自主呼吸，但低于預(yù)設(shè)VT，不足個(gè)別由呼吸機(jī)提供。如患者有自主呼吸大于預(yù)設(shè)VT，通氣機(jī)不再送氣，患者完全自主呼吸。優(yōu)點(diǎn)：1、給呼吸暫停、呼吸肌無(wú)力或其它呼吸功效不穩(wěn)定患者提供足夠每VE。2、因疼痛、焦慮、激動(dòng)或人機(jī)反抗而使用鎮(zhèn)靜、止痛劑引發(fā)急性通氣不足或呼吸暫停時(shí)，可防止由此引發(fā)高碳酸血癥和急性缺氧。3、提升撤離安全性。4、有利于患者呼吸機(jī)鍛煉和改進(jìn)。5、由電腦檢測(cè)，自動(dòng)賠償，大大降低監(jiān)測(cè)和調(diào)整。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第23頁(yè)MMV缺點(diǎn)：1、自主呼吸淺快者，盡管VE不變，但VD增加，有效VA下降，引發(fā)缺氧，CO2潴留。2、當(dāng)實(shí)際VE遠(yuǎn)大于預(yù)高VE時(shí)，一旦呼吸暫停，機(jī)械通氣不能馬上開(kāi)啟。適應(yīng)證1、撤機(jī)過(guò)程2、AV時(shí)作為VE最低確保3、麻醉和外科術(shù)后病人恢復(fù)。4、神經(jīng)-肌肉疾病造成呼吸功效不全恢復(fù)中。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第24頁(yè)六、壓力支持通氣（PSV）PSV是患者在自主呼吸前提下，每次吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一個(gè)恒定氣道正壓，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)展肺臟，增加病人吸入氣量。PSV僅在患者在吸氣觸發(fā)后，由呼吸機(jī)施加設(shè)置恒定壓力，而病人自己決定Ti、Te、流速及呼吸深度。當(dāng)吸氣流速降至一定程度時(shí)，壓力支持即終止。觸發(fā)靈敏度普通為-2cmH2O，碰到PEEPi或應(yīng)用PEEP時(shí)要加以調(diào)整。觸發(fā)靈敏度為PEEPi或PEEP－2cmH2O。壓力支持水平普通為5-30cmH2O，常見(jiàn)15-20cmH2O。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第25頁(yè)P(yáng)SV優(yōu)點(diǎn)：1、降低呼吸肌做功，提升潮氣量，降低呼吸頻率；2、與自主呼吸同時(shí)；3、氣道峰壓和平均氣道壓降低，較少發(fā)生氣壓傷，對(duì)循環(huán)影響小；4、不易發(fā)生呼吸肌廢用和呼吸依賴。缺點(diǎn)：1、潮氣量不穩(wěn)定；2、不適合用于無(wú)自主呼吸病人；3、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)抑制或不穩(wěn)定患者，Bf和通氣量不能確保；適應(yīng)證：1、急慢性呼衰治療；2、鍛煉呼吸肌，預(yù)防呼吸肌疲勞而產(chǎn)生RF；3、脫機(jī)準(zhǔn)備；4、自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)時(shí)。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第26頁(yè)七、CPAP通氣CPAP是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)，氣道均保持正壓。CPAP實(shí)質(zhì)為自主呼吸+PEEP。壓力范圍：0-2.5kPa。優(yōu)點(diǎn)：1、增加肺泡內(nèi)壓和FRC；2、增加氧合，預(yù)防肺泡和氣道萎陷，改進(jìn)肺順應(yīng)性，擴(kuò)張上氣道。缺點(diǎn)：1、增加氣道峰壓和平均氣道壓；2、降低回心血量和肝腎等主要臟器血流灌注。適應(yīng)證：1、低氧血癥；2、OSAS。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第27頁(yè)八、BIPAPBIPAP分別調(diào)整高和低壓力水平和時(shí)間。此模式比CPAP對(duì)增加病人氧合含有更顯著作用。吸氣壓力：20-30cmH2O呼氣壓力：0-15cmH2O適應(yīng)證：1、OSAS2、COPD伴急慢性RF，及康復(fù)治療3、重癥哮喘4、早期ARDS5、急性肺水腫6、神經(jīng)—肌肉疾病；7、麻醉或心胸術(shù)后通氣支持。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第28頁(yè)缺點(diǎn)：1、吸氣壓最高達(dá)22cmH2O，如患者胸肺順應(yīng)性差，氣道阻力增高，難以到達(dá)足夠VT。2、不能監(jiān)測(cè)和顯示VT、FiO2、Raw。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第29頁(yè)P(yáng)EEP臨床應(yīng)用適應(yīng)證：主要用于累及雙側(cè)肺彌漫性病變，尤其是低氧血癥為主RF。應(yīng)用指征：FiO2＞0.6,而PaO2＜60mmHg。1、急性肺水腫2、COPD伴急慢性RF，3、重癥哮喘4、ARDSPEEP作用1、預(yù)防肺泡萎陷，提升肺順應(yīng)性2、降低呼吸功和耗氧量；3、增加肺泡和間質(zhì)壓力，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺泡水腫消退，降低VD，增加VA4、改進(jìn)V/Q百分比，降低肺內(nèi)V-A分流，提升PaO2，改進(jìn)組織供氧。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第30頁(yè)通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)整通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)整目標(biāo)1、維持有效肺泡通氣量；2、改進(jìn)V/Q百分比及氧合；3、盡可能降低副作用。呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第31頁(yè)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置VTVEBf吸氣流速I：EFiO2吸氣流速波型通氣方式呼吸機(jī)工作壓濕化器溫度氣道壓力上界報(bào)警線VE報(bào)警線8~12ml/kg6-8L/min10~20次/min60L/min1：1.5~1:230%~60%減速波依據(jù)詳細(xì)情況選定約60cmH2O32~34℃病人氣道壓上界加上20%VE上下界20%呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第32頁(yè)機(jī)械通氣與患者連接呼吸機(jī)連接方式無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第33頁(yè)三、監(jiān)控結(jié)構(gòu)（一）呼吸機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)1、對(duì)病人呼吸情況監(jiān)測(cè)2、對(duì)呼吸機(jī)功效情況監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)；通氣量監(jiān)測(cè)；吸入氣氧濃度監(jiān)測(cè)；通氣動(dòng)力機(jī)制監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)呼吸衰竭rf和機(jī)械通氣第34頁(yè)呼吸連接方式比較（經(jīng)口氣管插管）優(yōu)點(diǎn)：1、插管輕易，適用搶救；2、降低無(wú)效腔量；3、管腔大、吸痰輕易、氣道阻力小；4、氣道密閉很好，呼吸機(jī)治療效果好。缺點(diǎn)1、下頜活動(dòng)及口腔分泌物易造成導(dǎo)管移位，脫落；2、清醒者不易長(zhǎng)時(shí)間耐受，普通留置3天。3、口腔護(hù)理不方便；4、可造成牙齒、口咽部損傷。5長(zhǎng)時(shí)間留管發(fā)生喉、會(huì)厭損傷多；6、操作期間可發(fā)生心血管副作用。呼吸衰竭rf