心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義專家講座

心肌損傷標(biāo)志物檢測及其臨床意義

-----心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第1頁第三部分第二部分第四部分第五部分第一部分關(guān)于心肌梗塞心肌酶譜檢測心肌蛋白檢測心臟標(biāo)志物利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）目錄心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第2頁心肌梗塞（MI）心肌梗塞（acutemyocardialinfarction，MI）：是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈閉塞，血流中止，使部分心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有猛烈而較持久胸骨后疼痛、發(fā)燒、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加緊、心肌標(biāo)志物增高及進(jìn)行性心電圖改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬冠心病一個(gè)嚴(yán)重類型。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第3頁急性心肌梗塞（AMI）：

是冠狀動(dòng)脈供血急劇降低或中止，引發(fā)對應(yīng)心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久急性缺血性壞死。臨床上可有嚴(yán)重而持久胸痛、急性心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常等表現(xiàn)，伴有低熱、白細(xì)胞升高、血沉加緊等，?？梢娞卣餍孕募?biāo)志物及心電圖動(dòng)態(tài)改變。普通將發(fā)病4--8周以內(nèi)急性心肌缺血性壞死稱為急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人常見急癥。急性心肌梗塞搶救時(shí)間為降低死亡率關(guān)鍵。AMI致死主要原因是不能早期診療而延誤了治療時(shí)機(jī)。因而，研制高靈敏度、高特異性早期診療試劑，是當(dāng)前提升急性心肌梗塞診療率與提升治療效果、降低病死率迫切需要。心肌梗塞（MI）心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第4頁心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物(cardiacbiomarkers)：

是指在循環(huán)血液中可測出生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反應(yīng)心肌損傷及其嚴(yán)重程度，因而能夠用作心肌損傷篩查、診療、評定預(yù)后和隨訪治療效果標(biāo)志。心臟標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第5頁心肌酶譜檢測肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（傳統(tǒng)心肌酶譜中包含）31乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶33a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）33心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第6頁心肌酶譜檢測天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細(xì)胞內(nèi)AST約為血清10倍，故輕度溶血就會使測定結(jié)果升高）。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第7頁心肌酶譜檢測臨床意義:在AMI發(fā)生后6-12小時(shí)升高，24-48小時(shí)達(dá)峰值，連續(xù)5天或一周。但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診療AMI敏感性77.7％,特異性53.3％）,故單純AST升高不能診療心肌損傷，而且分子較大，6~12h才升高，24h才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注要求，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界已不主張AST用于AMI診療。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第8頁心肌酶譜檢測肌酸激酶CK：

CK是心肌中主要能量調(diào)整酶，主要存在于需大量耗能器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒有，是由M和B兩個(gè)亞基組成二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不一樣肌肉內(nèi)同工酶百分比不一樣，CK-MB占心肌總CK15％-25％。各個(gè)同工酶存在分布表:心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第9頁心肌酶譜檢測組織CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝00100心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第10頁

現(xiàn)在測定CK主要方法是連續(xù)監(jiān)測法：在CK催化下，生成ATP使葡萄糖磷酸化為葡糖-6-磷酸，再在葡糖-6-磷酸脫氫酶催化下，氧化NADP+為NADPH，340nm下監(jiān)測NADPH生成率代表總CK。

血清CK-MB測定用免疫抑制法：在測定血清總CK活性后，加入M亞基抗體，抑制CK-MM和CK-MB中M亞單位活性，再測定殘余CK活性，即為CK-BB和CK-MB中B亞單位活性.此法忽略血清中少許CK-BB。心肌酶譜檢測心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第11頁

日常中經(jīng)常會碰到CK-MB大于CK情況，主要是因?yàn)橐种品z測CK-MB活性原理,當(dāng)血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M單體抗體抑制）時(shí)，其B亞基活性同CK-MB中B亞基一起被檢測，檢測活性結(jié)果自然顯著高于真實(shí)值，甚至出現(xiàn)CK-MB活性大于CK總活性可能?，F(xiàn)在推薦用抗CK-MB單克隆抗體測定CK-MB同工酶。

心肌酶譜檢測心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第12頁心肌酶譜檢測臨床意義：CK-MB對AMI敏感性和特異性均較高，是診療AMI最正確血清酶指標(biāo)。AMI發(fā)病后3—8小時(shí)血清中CK、CK-MB增高，24h到達(dá)高峰，2—3日恢復(fù)正常。CK-MB特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時(shí)測定，這么更有利于疾病診療和病情進(jìn)展分析。用于較早期診療AMI，也能夠用于預(yù)計(jì)梗死范圍大小或再梗死。CK升高程度與梗死面積成正比。而且CK-MB高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有利于判斷溶栓是否成功。肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第13頁心肌酶譜檢測CK作為AMI標(biāo)志物缺點(diǎn)：

早期診療陽性率不高,AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最正確臨界點(diǎn)僅能到達(dá)58%敏感性和62%特異性，CK-MB可用于AMI早期診療特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷判別對心肌微小損傷不敏感心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第14頁乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調(diào)整丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸極主要酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細(xì)胞胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1H4心肌、紅細(xì)胞、腎、白細(xì)胞、肝LD2H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴細(xì)胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶譜檢測心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第15頁心肌酶譜檢測

總LD活性主要測定方法為：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同時(shí)使氧化型輔酶Ⅰ(NAD+)受氫形成還原型輔酶Ⅰ(NADH),后者在340nm波長下吸光度增加與LDH活力成正比.而測定LD1同工酶活性是先測定總LD，以抗M亞單位抑制除LD1其它同工酶，測出即為LD1活性。還能夠經(jīng)過電泳法，掃描區(qū)帶能夠計(jì)算出各同工酶百分比。

臨床上還常選取a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診療指標(biāo)。因?yàn)镠亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶能夠代表除LD5外其它同工酶（主要LD1和LD2）活性。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第16頁心肌酶譜檢測臨床意義：LDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診療急性心肌梗塞時(shí)，LDH水平升高常于發(fā)作后6-10小時(shí),2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常.假如連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)正常AMI病人有一定參考價(jià)值，故臨床上常作為CK-MB補(bǔ)充檢測。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，造成LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2≥1作為診療心肌梗塞特異性指標(biāo)。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第17頁心肌酶譜檢測不足之處：血中升高時(shí)間較遲，同工酶檢測周期較長特異性低血中升高連續(xù)時(shí)間長，而且溶栓時(shí)多伴有溶血，不能用于再灌注。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第18頁心肌蛋白檢測肌鈣蛋白(CTn)2肌紅蛋白（Mb）31C反應(yīng)蛋白33心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第19頁心肌蛋白檢測肌紅蛋白（MYO）：

Mb是一個(gè)氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中全部蛋白2％。Mb分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到當(dāng)前為止，Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早可測標(biāo)志物之一。臨床上多采取單克隆抗體建立免疫學(xué)方法測定其活性。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第20頁心肌蛋白檢測臨床意義：血清Mb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早標(biāo)志物，發(fā)病1-4小時(shí)開始升高，6-7小時(shí)到達(dá)高峰，24小時(shí)恢復(fù)正常。Mb陰性預(yù)測價(jià)值為100％，在胸痛發(fā)作2-12小時(shí)內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，所以還是判斷再梗死良好指標(biāo)，但同時(shí)也說明窗口期比較短。Mb峰值高度與心肌損傷或壞死范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死范圍越大，Mb>ug/L為預(yù)后不良指征。升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功效減退、藥品所致肌病等。在腎功效不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時(shí)血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，Mb特異性差。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第21頁心肌蛋白檢測肌鈣蛋白(CTn)：

心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功效各不一樣3個(gè)亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參加肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活調(diào)整蛋白。CTnT作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合有效抑制物。CTnT和CTnI為心肌細(xì)胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細(xì)胞中,當(dāng)心肌細(xì)胞缺血受損時(shí),游離型CTn快速透過細(xì)胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個(gè)偏低峰,所以CTn早期陽性率較高。當(dāng)發(fā)生連續(xù)性或不可逆損傷時(shí),心肌細(xì)胞壞死,肌絲降解,引發(fā)結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個(gè)峰且在血中連續(xù)時(shí)間長。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第22頁心肌蛋白檢測臨床意義：心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時(shí)就能在血清中測出，12-48小時(shí)達(dá)高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死診療，而且能檢測微小損傷。有較長窗口期，TnT長達(dá)7天，TnI長達(dá)10天，甚至14天，有利于診療遲到急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎一過性損傷。雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功是否。肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍很好相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｈ?。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第23頁不足之處:心肌蛋白檢測因?yàn)榇翱谄陂L，診療近期發(fā)生再梗死效果較差心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第24頁C反應(yīng)蛋白（CRP）：心肌蛋白檢測

CPR是一個(gè)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,肝臟是其主要合成器官,最近研究表明,人體其它部位如冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第25頁心肌蛋白檢測臨床意義：CRP在急性心肌梗塞早期即可出現(xiàn)異常增高。CRP能預(yù)測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡危險(xiǎn)性。心衰、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。CRP升高還見于發(fā)燒、腫瘤、細(xì)菌感染、組織損傷、風(fēng)濕、外周血管病、移植排斥等各種疾病急性時(shí)，是全身炎癥反應(yīng)一部分。特異性差。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第26頁新標(biāo)志物除了以上物質(zhì)能夠反應(yīng)AMI，新標(biāo)志物也出現(xiàn)1.肌球蛋白輕鏈（MLC）：比較穩(wěn)定，發(fā)病后3-6h即可升高，4天達(dá)高峰，連續(xù)10天左右，曲線也呈雙峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h開始升高，特征與CK-MB較相似許多3.脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量豐富，敏感性跟Mb相似，但特異性比其高。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第27頁利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）BNP：腦鈉素(BrainNP)、稱B型利鈉肽2ANP：心鈉素(AtrialNP)

31CNP：C型利鈉肽(C-typeNP)33V-型利鈉肽(VNP)4樹根眼鏡蛇D-型利鈉肽(DNP)

35利鈉肽心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第28頁NP:起源和分泌刺激利鈉肽PeptidANPBNPCNP主要起源心房心室肌內(nèi)皮細(xì)胞氨基酸數(shù)目283222分泌刺激心房膨脹心室膨脹內(nèi)皮細(xì)胞壞死心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第29頁心鈉肽(AtrialnatriuretiePeptide，Anp）由心房分泌心房壓增加，或心房擴(kuò)張時(shí)刺激ANP分泌

腦內(nèi)一些特定神經(jīng)元、肺、腎上腺、唾液腺、神經(jīng)節(jié)、垂體、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)也可合成、分泌利鈉肽心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第30頁臨床意義:舒血管作用:ANP可使血管平滑肌舒張，且含有量效關(guān)系。含有強(qiáng)大利鈉、利尿作用。ANP對下丘腦室旁核(PvN)等處神經(jīng)元起顯著抑制效應(yīng)，部分神經(jīng)元表現(xiàn)為放電間期顯著延長，部分神經(jīng)元放電活動(dòng)完全消失。抑制腎素分泌，阻滯醛固酮合成，拮抗醛固酮鈉儲留作用另外與黃體生成素、生長素、孕酮和催產(chǎn)素等內(nèi)分泌激素分泌調(diào)整均相關(guān)，其詳細(xì)機(jī)理尚待深入說明.利鈉肽心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第31頁B-TypeNatriureticPeptide(BNP)

(臨床應(yīng)用比較多)由心室分泌心室壓增加，或心室擴(kuò)張時(shí)刺激BNP分泌

含有強(qiáng)大利鈉、利尿、擴(kuò)血管作用利鈉肽心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第32頁BNP主要作用機(jī)制鳥苷三磷酸BNP+NPR-AcGMP(環(huán)鳥苷單磷酸）

血管擴(kuò)張

NPR—B主要作用于腦NPR---C結(jié)合BNP使其從血循環(huán)中去除利鈉肽心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)和其臨床意義第33頁

心室肌和腦細(xì)胞1號染色體上BNP基因可表示134個(gè)aa前BNP前體（prpproBNP）,在胞內(nèi)水解下信號肽和108個(gè)aaBNP前體釋放至血中。在血中肽酶作用下，proBNP深入水解為32和76個(gè)aaBNP和BNP前體N端肽（NT-proBNP）。心肌細(xì)胞BNP釋放利鈉肽BNP半衰期僅20min，血漿中可降解失去抗原性，造成假陽性降低。NT-proBNP半衰期為120min，血漿中