血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講

血漿置換

Therapeuticplasmaexchange血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講1/50血漿置換

Therapeuticplasmaexchange血漿置換定義原理血漿置換技術(shù)和方法TPE適應(yīng)證禁忌癥并發(fā)癥血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講2/50許多疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，因為機體血液中存在一些致病因子，從而造成組織器官功效紊亂：免疫性疾病中本身抗體沉積在組織、引發(fā)組織損傷免疫復(fù)合物循環(huán)毒素，如過量藥品、毒物大量低密度脂蛋白各種炎癥介質(zhì)祛除這些致病因子可阻止一些疾病發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官功效損害，甚至可恢復(fù)器官功效血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講3/50血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液凈化去除物質(zhì)血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講4/50血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化去除物質(zhì)血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講5/50血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化去除物質(zhì)血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講6/50血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化去除物質(zhì)血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講7/50血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化去除物質(zhì)血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講8/50血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥品膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血液凈化去除物質(zhì)血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講9/50血漿置換

plasmaexchange,又稱plasmapheresis經(jīng)過血漿分離裝置,利用體外循環(huán)方法將血漿分離并濾出,棄去患者異常血漿將血液有形成份以及所補充置換液回輸體內(nèi)血漿中所存在一些致病物質(zhì),代謝產(chǎn)物和一些本身免疫病本身抗體和毒物亦隨之被剔除治療方法PRISMA動脈端靜脈端血漿代替品

廢棄血漿血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講10/50血漿置換歷史191960年60年代末1978年Abel等：首次提出血漿置換這一術(shù)語Schwab：開始用血漿交換治療疾病出現(xiàn)離心式血漿分離設(shè)備出現(xiàn)各種治療方式：雙重濾過法、免疫吸附法、冷卻濾過法、血漿電泳和物理化學(xué)分離法。血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講11/50血漿置換基本原理去除去除致病物質(zhì)，如抗GBM病時去除體內(nèi)抗腎小球基底膜抗體補充體內(nèi)缺乏物質(zhì)，如TTP時去除體內(nèi)抗ADAMTS13抗體，同時補充外源性ADAMTS13

補充血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講12/50PE最主要步驟是分離血漿，即將血漿與血細胞分離，血漿分離有膜式血漿分離和離心式血漿分離兩種方法：離心式血漿分離膜式血漿分離血漿分離方法和技術(shù)血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講13/50離心式血漿分離法把血液抽到特制離心槽內(nèi)，在離心力作用下，各種成份因為密度不一樣而采取不一樣離心速度，實現(xiàn)血漿與血細胞分離。用于紅細胞增多癥、白血病、血栓性疾病治療，已不慣用該法。血漿分離技術(shù)血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講14/50血漿分離技術(shù)膜式血漿分離法：也稱血漿濾過法1.一次膜分離法也稱為單濾過。治療時用血漿分離器一次性分離血細胞與血漿，將分離出來血漿成份全部除去，再置換與除去量相等新鮮冷凍血漿或白蛋白溶液。一次膜分離法可補充凝血因子，并能排除含有致病物質(zhì)血漿成份。存在因使用他人血漿而有被感染可能性。采取該方法時必須選取新鮮血漿或白蛋白溶液。

臨床上血液凈化治療常采取膜式血漿分離，而血液疾病治療采取離心式血漿分離。血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講15/50離心法和一次膜過濾法都是無選擇性地除去全部血漿成份，其中可能只含有1mg與病因相關(guān)血漿物質(zhì)，但不得不廢棄210g蛋白質(zhì)（假設(shè)血漿蛋白為7g/dl，交換3L），即丟失21萬倍有生理作用物質(zhì)為了克服以上缺點，應(yīng)創(chuàng)造選擇性除去病理性血漿成份方法，而將患者自己白蛋白輸回體內(nèi)血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講16/50雙重濾過DFPP,doublefiltrationplasmapheresis使用兩個不一樣濾器串聯(lián)起來。因為濾器濾過膜孔徑不一樣，故可將血漿中不一樣成份分開，到達選擇性去除致病因子目標。第一次濾過時，血漿中全部蛋白被分離出來；第二個濾器濾過時，該濾器膜孔較前面濾器小，致病因子（主要是大分子免疫球蛋白）被滯留并除去，而白蛋白分子和小分子物質(zhì)可順利經(jīng)過濾膜，再與細胞成份一起回輸體內(nèi)。雙重濾過對血漿容量及正常成份改變較小，故所用置換液較少，僅相當(dāng)于經(jīng)典PE1/4，有時候甚至能夠不用置換液，或可用與血漿近似電解質(zhì)溶液，以維持血漿滲透液.血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講17/50血漿置換方法

血漿置換關(guān)鍵過程：連續(xù)補充與置換容量相當(dāng)?shù)葷B溶液，即置換液單重血漿置換血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講18/50血漿置換方法雙重血漿置換11雙重血漿置換11雙重濾過11血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講19/50血漿置換置換液PE時必須補充置換液，以保持血漿容量和膠體滲透壓平衡，以免發(fā)生致命性體內(nèi)液體丟失。無統(tǒng)一標準：依據(jù)病種、經(jīng)驗、經(jīng)濟、置換量。先晶體，后代血漿，再后血漿/白蛋白晶體液代血漿白蛋白血漿血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講20/50置換液種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液用于補充血漿中各種電解質(zhì)丟失。晶體液補充普通為丟失血漿1/3～1/2，大約為500～1000m血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講21/50血漿制品：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、純化血漿蛋白血漿制品含有大部分凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，對于存在有凝血因子缺乏或其它因子缺乏患者，可考慮使用。新鮮冰凍血漿含枸櫞酸鹽，治療過程中需補充鈣劑。置換液種類血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講22/50人白蛋白溶液白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應(yīng)注意調(diào)整，以免引發(fā)低鉀/低鈣血癥尤其是應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝者，更應(yīng)注意防止低鈣血癥發(fā)生。通常采取CRRT置換液配成4-5%白蛋白溶液置換液種類血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講23/50其它液體：右旋糖酐、凝膠和羥乙基淀粉等合成膠體代替溶液也能夠用作置換液，以降低治療費用這些膠體替換物在體內(nèi)半衰期只有數(shù)小時，其總量不能超出總置換血漿量20%，而且應(yīng)該在治療起始階段使用，適合于高粘血癥患者置換液種類血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講24/50種類優(yōu)點缺點新鮮血漿/新鮮冰凍血漿含有全部血漿成份過敏反應(yīng)枸櫞酸并發(fā)癥傳輸疾病難以取得白蛋白過敏少不傳輸疾病缺乏凝血因子及免疫球蛋白等，可能增加感染機會昂貴代血漿廉價降低血粘度不能維持膠體滲透壓，造成低血壓及水鈉潴留置換液種類血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講25/50血漿置換操作血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講26/50治療前評定常規(guī)檢驗血常規(guī)、出凝血指標、血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、磷）、肝功效、腎功效及與原發(fā)病相關(guān)指標等。由有資質(zhì)腎臟?？漆t(yī)師負責(zé)綜合評定患者適應(yīng)證和禁忌證，確定是否應(yīng)進行血漿置換及其治療模式。27血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講27/50建立血管通路確定治療處方物品準備及查對血漿置換治療并發(fā)癥處理制訂血漿置換治療方案28血漿置換操作流程血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講28/50血漿置換基本裝置PlasautoΣ血漿置換設(shè)備血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講29/50物品準備及查對準備體外循環(huán)用必須物品：血漿分離器、血液管路、地塞米松、腎上腺素等搶救藥品和器材。穿刺針（中心靜脈導(dǎo)管）、輸液器、生理鹽水、白蛋白或血漿、平衡液、5%~10%葡萄糖注射液、5％碳酸氫鈉、肝素鈉注射液、5ml、20ml空針各一付、護理包、消毒用物。30血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講30/50

血漿分離器預(yù)沖灌注和沖洗開始之前，檢驗全部管路是否連接緊密。按照所使用說明書進行灌注和預(yù)沖程序。生理鹽水1000ml+普通肝素40mg進行預(yù)充，血流量100-150ml/min，血流速不要超出250ml/min。31血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講31/50血漿分離器OP-02WOP-05WOP-08W中空纖維材質(zhì)聚乙烯內(nèi)徑350μm膜厚50μm平均孔徑0.3μm膜面積0.2m20.5m20.8m2充填液生理鹽水最高濾過圧60mmHg滅菌法Γ線滅菌預(yù)充容量血液側(cè)25L55mL80mL血漿側(cè)35mL75mL105mLEC-20WEC-30WEC-40WEC-50W中空纖維材料乙烯-乙烯醇聚合物內(nèi)徑175μm膜厚40μm有效面積2.0m2孔徑μm0.010.020.030.03血液容量150mL容器材料聚碳酸酯樹脂尺寸280mmLx57mmD滅菌方法Γ線滅菌血漿分離器血漿成份分離器血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講32/50血漿置換抗凝方案普通肝素普通首劑量0.5~1.0mg/kg，追加劑量10~20mg/h，預(yù)期結(jié)束前30分鐘停頓追加。有利于增強抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。低分子肝素普通選擇60~80IU/kg，推薦在治療前20~30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。一樣肝素生理鹽水預(yù)沖有利于增強抗凝效果(方法同上)。出血風(fēng)險高患者，也可在監(jiān)測APTT前提下，給予阿加曲班。33血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講33/50等量置換，血漿濾出速度與置換液輸入速度要大致相同。盡可能防止血容量波動01保持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡適當(dāng)補充凝血因子和免疫球蛋白，防止降至臨界水平以下。降低病毒污染機會無毒性，不在體內(nèi)蓄積補充置換液標準0305020406血漿置換治療處方血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講34/50血漿置換治療處方

置換量：患者血漿容量(PV)計算血漿容量(PV，ml)=(1-HCT)X[b+(CX體重)]b為常數(shù)：男性1530；女性864C為常數(shù)：男性41；女性47.2體重以kg為單位血漿容量(ml)=0.065X體重(1-Hct)簡易算法：人體血漿量為35~40ml/kg(BW)若患者Hct正常，則取35ml/kg(BW);若患者Hct低于正常，則取40ml/kg(BW)血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講35/50每次置換1~1.5個PV為宜血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講36/50

血漿置換頻率：取決于原發(fā)病、病情嚴重程度、治療效果及所去除致病因子分子量和血漿中濃度。普通認為：高頻率、少許置換量血漿置換因為低頻率、多置換量PE。SOP推薦：間隔1~2天，每次置換1~1.5個PV，5~7次為一個療程。血漿置換治療處方血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講37/50血漿置換適應(yīng)癥符合以下條件疾病能夠采取血漿置換：被去除物質(zhì)相對分子質(zhì)量巨大(＞15000)，普通血液凈化技術(shù)如血液灌流，高通量血液透析、濾過不能去除；被去除物質(zhì)半壽期足夠長，所以內(nèi)源性去除路徑遠不及血漿置換來得快速；被去除物質(zhì)確實是造成疾病發(fā)生、發(fā)展罪魁禍首，而且傳統(tǒng)藥品治療無效。血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講38/50血漿置換適應(yīng)癥主要分為3類疾病:Ⅰ類疾病:指一些疾病診療一旦明確,應(yīng)馬上(或必須)進行血漿置換治療Ⅱ類疾病:即一些疾病常規(guī)治療無效時,則應(yīng)盡快考慮血漿置換治療Ⅲ類疾病:臨床上有散在病例匯報,需要深入進行臨床驗證血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講39/50血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病應(yīng)用肝臟疾病血液系統(tǒng)血栓性血小板降低性紫癜(TTP)免疫性血小板降低性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏綜合征溶血性疾病巨球蛋白血癥血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講40/50血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病格林巴利綜合征(GBS),重癥肌無力(MO)多發(fā)性硬化(MS)代謝性疾病家族性高膽固醇血癥甲亢危象血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講41/50血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病應(yīng)用腎臟疾病抗腎小球基底膜(GBM)抗體性腎炎寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎IgA腎病和紫癜性腎炎腎移植血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講42/50血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病應(yīng)用風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)原發(fā)性小血管炎重癥中毒河豚中毒毒蘑菇中毒蜂毒中毒產(chǎn)科中應(yīng)用母嬰血型不合致新生兒溶血妊娠脂肪肝致肝衰竭血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講43/50血漿置換療效判斷評價治療效果指標血清學(xué)—血液學(xué)參數(shù)：抗體滴度、免疫復(fù)合物水平、學(xué)習(xí)班數(shù)等；受累器官機能：肺疾患彌散能力、神經(jīng)疾病神經(jīng)傳導(dǎo)速度等；依據(jù)簡單臨床數(shù)據(jù)評價治療效果血漿置換專題醫(yī)學(xué)知識宣講44/50衛(wèi)生部血液凈化標準操作規(guī)程對血漿分離器、吸附器膜或管道有過敏史藥品難以糾正全身循環(huán)衰竭嚴重活動性出血或DIC非穩(wěn)定時心、腦梗死顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝存在精神障礙而不