妊娠高血壓疾病培訓(xùn)專家講座

妊娠高血壓疾病

hypertensivedisorderinpregnancy復(fù)旦大學(xué)從屬婦產(chǎn)科醫(yī)院李笑天教授妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第1頁(yè)命名妊娠高血壓綜合癥（妊高征）Pregnancyinducedhypertension妊娠高血壓疾病Hypertensivedisorderofpregnancy妊娠期高血壓Gestationalhypertension先兆子癇（preeclampsia)子癇前期（preeclampsia）妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第2頁(yè)以往分類妊娠高血壓綜合癥（妊高征）（pregnancyinducedhypertension,PIH）輕度（mild）中度（middle）重度（severe）先兆子癇（preeclampsia）子癇（eclampsia）妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第3頁(yè)新分類妊娠高血壓疾病(hypertensivedisorderofpregnancy)妊娠高血壓（gestationalhypertension）子癇前期（preeclampsia）輕度（mild）重度（severe）子癇（eclampsia）慢性高血壓合并妊娠（Chronichypertensioncomplicatingpregnancy）慢性高血壓病發(fā)子癇前期（Pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第4頁(yè)區(qū)分輕度妊高征BP:140/90-160/110mmHg或升高>=30/15mmHg蛋白尿：-or+-中度妊高征血壓<160/110mmHg蛋白尿+重度妊高征血壓>=160/110mmHgor蛋白尿>=++先兆子癇：出現(xiàn)臨床癥狀妊娠期高血壓血壓>=140/90mmHg無(wú)蛋白尿子癇前期輕度：高血壓+蛋白尿重度：BP>=160/110mmHg蛋白尿>+++or5g/d其它并發(fā)癥妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第5頁(yè)重度子癇前期以下標(biāo)準(zhǔn)最少一條符合者可診療為重度子癇前期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力含糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀：包含上腹部不適或右上腹連續(xù)性疼痛等肝細(xì)胞損傷表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高血壓改變：收縮壓P≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg血小板降低：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白（+++）少尿：24小時(shí)尿量<500mL肺水腫腦血管意外血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高凝血功效障礙妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第6頁(yè)慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠20周前：高血壓，但無(wú)蛋白尿；妊娠20周前：高血壓+蛋白尿突然出現(xiàn)蛋白尿在血壓控制理想患者血壓突然升高血小板降低肝功效異常妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第7頁(yè)依據(jù)和優(yōu)點(diǎn)包含了妊娠期全部高血壓疾病。蛋白尿出現(xiàn)意味著腎臟功效損害。血壓動(dòng)態(tài)升高30/15mmHg不再作為診療標(biāo)準(zhǔn)，但這部分患者依然是高危人群。10%子癇患者在發(fā)作前血壓是正常。重度子癇前期：不但是血壓和蛋白尿，而且包含高血壓全部并發(fā)癥。妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第8頁(yè)問(wèn)題和困難衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)缺乏連貫性：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)混亂概念混亂輕度妊高征≈妊娠期高血壓重度妊高征≈重度子癇前期先兆子癇≈子癇前期治療策略不一致推廣需要一定時(shí)間妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第9頁(yè)診療Ofimportance,anddistinguishingpreeclampsiafromchronicorgestationalhypertension,isthatpreeclampsiaismorethanhypertension;itisasystemicsyndrome,andseveralofits“nonhypertensive”complicationscanbelife-threateningwhenbloodpressureelevationsarequitemild.妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第10頁(yè)發(fā)病機(jī)制遺傳易感性學(xué)說(shuō)免疫適應(yīng)不良學(xué)說(shuō)胎盤缺血學(xué)說(shuō)氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)子癇前期-子癇胎盤淺著床細(xì)胞因子改變圖6-5子癇前期-子癇各種病因相互作用示意圖妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第11頁(yè)免疫學(xué)說(shuō)流行病學(xué)證據(jù)在第一次正常妊娠后，子癇前期風(fēng)險(xiǎn)顯著下降；改變性伴侶后，這種屢次妊娠效應(yīng)消失；流產(chǎn)和輸血含有預(yù)防子癇前期作用；經(jīng)過(guò)供卵或捐精妊娠易發(fā)生子癇前期。妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第12頁(yè)P(yáng)E免疫特征子癇前期患者體內(nèi)抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體增加；補(bǔ)體和免疫復(fù)合物沉積在子宮螺旋動(dòng)脈、胎盤、肝臟、腎臟和皮膚；TH1:TH2比值失衡；T細(xì)胞受體CD3ζ抑制能力減低；炎性細(xì)胞因子增加等。妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第13頁(yè)HLA-G改變母體免疫改變HumanleukocyteantigenＧ在正常胎盤組織調(diào)整母體對(duì)胎盤（部分異物）免疫反應(yīng)。在PE患者胎盤中ＨＬＡ－Ｇ表示或異常。母體對(duì)胎盤不耐受。妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第14頁(yè)妊高征預(yù)防CalciumReviewers'conclusions

Calciumsupplementationappearstobebeneficialforwomenathighriskofgestationalhypertensionandincommunitieswithlowdietarycalciumintake.Optimumdosagerequiresfurtherinvestigation.AspirinReviewers'conclusions

Antiplateletagents,inthisreviewlargelylowdoseaspirin,havesmall-moderatebenefitswhenusedforpreventionofpre-eclampsia.Furtherinformationisrequiredtoassesswhichwomenaremostlikelytobenefit,whentreatmentshouldbestarted,andatwhatdose.TraditionalChineseMedicine???妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第15頁(yè)治療目標(biāo)預(yù)防子癇和其它并發(fā)癥發(fā)生控制血壓，預(yù)防病情惡化促進(jìn)胎兒成熟妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第16頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)解痙降壓鎮(zhèn)靜擴(kuò)容利尿適時(shí)終止妊娠妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第17頁(yè)終止妊娠重度子癇前期經(jīng)主動(dòng)治療24～48小時(shí)仍無(wú)顯著好轉(zhuǎn)者；重度子癇前期患者孕周已超出34周；重度子癇前期患者孕齡不足34周，但胎盤功效減退，胎兒已成熟；重度子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功效減退，胎兒還未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第18頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟HELLP治療妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第19頁(yè)preeclampsiaThe“cure”forpreeclampsiaisdeliveryThe“cure”isalwaysbeneficialforthemother,althoughc-sectionmightbeneededThe“cure”maybedeleteriousforthefetus妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第20頁(yè)慢性高血壓處理降壓治療指征：SBP150-180mmHgorDBP>100mmHg伴有高血壓造成器官損傷表現(xiàn)BP≥180/110mmHg需要靜脈降壓治療，首選藥品為肼苯噠嗪和柳胺芐心啶。妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第21頁(yè)胎兒監(jiān)護(hù)超聲檢驗(yàn)----動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育NST或胎兒生物物理指標(biāo)監(jiān)護(hù)在妊娠28周開始每七天一次妊娠32周以后每七天兩次。妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第22頁(yè)分娩選擇終止妊娠對(duì)于輕度、沒(méi)有并發(fā)癥慢性高血壓，可足月自然分娩；若慢性高血壓病發(fā)子癇前期，或伴其它妊娠合并癥（如胎兒生長(zhǎng)受限、上胎死胎史等），應(yīng)提前終止妊娠。妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第23頁(yè)妊高癥治療MagnesiumsulfateReviewers'conclusions：Magnesiumsulphateappearstobesubstantiallymoreeffectivethanphenytoinfortreatmentofeclampsia.Reviewers'conclusions：

Magnesiumsulphatemorethanhalvestheriskofeclampsia,andprobablyreducestheriskofmaternaldeath.Theredonotappeartobesubstantiveharmfuleffectstomotherorbabyintheshortterm.？？妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第24頁(yè)妊高癥治療DrugsfortreatmentofveryhighbloodpressureduringpregnancyMainResultsTwentytrialswereincluded(1637women)and19wereexcluded.Thereweretendifferentcomparisons.Hydralazinewasthemostcommondrugforotherstobeevaluatedagainst.Diazoxide,givenas75mgbolusinjections,appearstobeassociatedwithmaternalhypotensionrequiringtreatment,andketanserinislesseffectivethanhydralazineatreducingbloodpressure.Thereisnootherclearevidencethatanyoneoftheotherantihypertensiveagentsisbetterthananotherforwomenwithseverehypertensionduringpregnancy.妊娠高血壓疾病培訓(xùn)第25頁(yè)妊高癥治療AntihypertensivedrugtherapyformildtomoderatehypertensionduringpregnancyReviewers'conclusions：Itrema