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文檔簡介

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十四章肝硬化

(CirrhosisofLiver,LC)課時數(shù):3課時肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第1頁

1.掌握本病病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診療和治療標(biāo)準(zhǔn)。2.熟悉本病輔助檢驗、判別診療。3.了解本病發(fā)病機制、病理及預(yù)后。講授目標(biāo)和要求肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第2頁講授主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室和其它檢驗診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療治療

肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第3頁定義(Definition)是一個常見由不一樣原因引發(fā),以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征慢性、進行性肝病。Adiffuseprocesscharacterizedbyfibrosisandconversionofnormalliverarchitectureintostructurallyabnormalnoduleswhichlacknormallobularorganization(WHO).臨床上有多系統(tǒng)受累,以肝功效損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生。肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第4頁【流行病學(xué)】肝硬化是我國常見疾病和主要死亡病因之一。肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)4.3%—14.2%,世界范圍年發(fā)病率約為100/10萬,發(fā)病高峰年紀(jì)在35—50歲,男女百分比約為3.6—8:1。肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第5頁病因(Etiology)病毒性肝炎(B,C,D,G?)急性肝炎-慢活肝-肝硬化酒精中毒:80g/d,10年血吸蟲性肝纖維化膽汁淤積:肝外膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積循環(huán)障礙:慢性充血性心衰縮窄性心包炎Budd-ChiariSyndrome工業(yè)毒物、藥品四氯化碳、磷、砷雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素營養(yǎng)障礙慢性炎癥性腸病、長久缺乏蛋白質(zhì)、維生素代謝障礙血色病(ironoverload)肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson’sdisease)Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏糖原累積病半乳糖血癥(Galactosemia)高酪氨酸血癥遺傳性果糖不耐受遺傳性毛細(xì)血管擴張癥卟啉病(Porphyria)免疫紊亂本身免疫性肝炎Graft-versus-hostdisease非酒精性脂肪性肝炎原因不明(Cryptogenic)肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第6頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第7頁發(fā)病機制

肝硬化演變發(fā)展過程網(wǎng)狀支架塌陷:廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。再生結(jié)節(jié)形成:殘余肝細(xì)胞不沿原支架排列再生,形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團。假小葉形成:自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生,形成纖維束,自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴展,包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割。肝內(nèi)血循環(huán)紊亂:血管床縮小、閉塞或扭曲,血管受再生結(jié)節(jié)擠壓;肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等,形成門脈高壓。肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第8頁各種原因→肝細(xì)胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷→纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生→損傷與修復(fù)重復(fù)交替→肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)路徑改建,肝變形、變硬→門靜脈高壓癥、肝功效不全

肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第9頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第10頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第11頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第12頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第13頁肝內(nèi)血循環(huán)紊亂

(1)血管床縮小、閉塞或扭曲,血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓;(2)肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支三者之間失去正常關(guān)系。

這些嚴(yán)重肝血循環(huán)障礙,不但是形成門靜脈高壓癥病理基礎(chǔ),且理加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙,促進肝硬化病變深入發(fā)展。肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第14頁肝纖維化形成

正常時肝纖維組織合成和降解保持平衡,假如形成增多而降解降低則可造成肝纖維化。早期纖維化是可逆,但到后期有再生結(jié)節(jié)形成時則不可逆。

肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第15頁肝細(xì)胞變性壞死纖維組織增生

再生結(jié)節(jié)生成纖維間隔形成

假小葉形成

肝內(nèi)血循環(huán)紊亂、

肝功效減退

門靜脈高壓肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第16頁病理

形態(tài)學(xué)分類小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑多在3mm,最常見

酒精性,血色病,肝外膽管梗阻,肝靜脈輸出梗阻,空回腸旁路,小結(jié)節(jié)型肝硬化??蛇M展為大結(jié)節(jié)型肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化.直徑

10~30mm,最大達(dá)50mm慢性丙肝、乙肝,alpha-1抗胰蛋白酶缺乏,原發(fā)性膽汁性肝硬化。大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合。肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第17頁肝硬化器官病理改變肝硬化門脈高壓和側(cè)枝循環(huán)開放脾臟腫大門脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮其它肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第18頁臨床表現(xiàn)

(Clinicalfeatures)肝硬化臨床表現(xiàn)多樣,起病常隱匿,病情進展遲緩,可潛伏3~5年或10年以上,少數(shù)因短期大片肝壞死,3~6個月可發(fā)展成肝硬化。臨床上分為肝功效代償期和失代償期

肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第19頁代償期癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退,腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性,因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn),休息或治療后可緩解營養(yǎng)普通,肝輕度腫大,質(zhì)地堅硬或偏硬,無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功效檢驗正?;蜉p度異常肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第20頁失代償期肝功效減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn)肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第21頁肝功效減退臨床表現(xiàn)全身癥狀:營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容,可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系癥狀:厭食,上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等。癥狀產(chǎn)生與門脈高壓胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調(diào)等相關(guān)出血傾向和貧血:鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因:a.肝合成凝血因子降低b.脾功效亢進c.毛細(xì)血管脆性增加肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第22頁內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓-男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等;女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等;蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴張、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素↓-皮膚色素從容繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑-對腹水形成和加重有促進作用肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第23頁門脈高壓癥表現(xiàn)

發(fā)生機制:門脈阻力增加門脈血流量增多

臨床表現(xiàn)脾腫大:脾功效亢進側(cè)枝循環(huán)建立和開放:PVP>200mmH2O食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V腹壁靜脈曲張:臍V-副臍V、腹壁V痔靜脈擴張:直腸上V-直腸中、下V腹水:是LC最突出臨床表現(xiàn)肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第24頁門靜脈系腔靜脈系

胃冠狀靜脈

食管和胃底靜脈曲張

食管靜脈

肋間靜脈

臍靜脈

臍周和腹壁靜脈曲張

腹壁靜脈

直腸上靜脈

痔靜脈擴張

直腸中、下靜脈

肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第25頁圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開放肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第26頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第27頁圖示腹水形成肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第28頁腹水形成機制:門脈高壓和肝功效減退門脈高壓:PVP>300mmH2O;血漿膠體滲透壓下降;有效血容量不足:致腎交感神經(jīng)活動增強,前列腺素、心房肽及激肽釋放酶-激肽活性降低,從而造成腎血流量、排鈉和排尿降低。

;其它原因:心房鈉尿肽相對不足及機體對其敏感性下降;抗利尿激素增多:致水重吸收增多肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第29頁多系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng):貧血、血小板降低、白細(xì)胞降低、DIC肺:胸水、肝肺綜合征(門體分流及血管活性物質(zhì)增加,肺毛細(xì)血管擴張,肺動靜脈分流,通氣/血流比值失調(diào)引發(fā)低氧血癥)心血管:外周血管擴張、心輸出量增加、高動力循環(huán)、低血壓、心肌病腎臟:水鈉貯留-繼發(fā)性醛固酮增多、肝性腎小球硬化、肝腎綜合癥內(nèi)分泌:性腺機能不足,男性女性化、糖尿病、甲狀旁腺激素增多神經(jīng)系統(tǒng):肝性腦病、周圍神經(jīng)病變肌肉骨胳系統(tǒng):肌肉萎縮、肥大性骨關(guān)節(jié)病等皮膚:肝掌、蜘蛛痣、指甲改變等肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第30頁肝觸診早期:表面尚平滑晚期:表面顆粒狀,可觸及結(jié)節(jié),常無壓痛其它:黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等體征肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第31頁圖示肝掌和蜘蛛痣肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第32頁圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第33頁并發(fā)癥食管、胃底靜脈曲張:最常見,

上消化道出血原因:門脈高壓性胃病消化性潰瘍異位靜脈曲張胃竇毛細(xì)血管擴張肝性胃腸功效衰竭肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第34頁肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥,最常見死亡原因感染:肝硬化患者抵抗力下降,常并發(fā)細(xì)菌感染-肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎----致病菌多為革蘭陰性桿菌,表現(xiàn)為腹痛、腹水快速增加、腹膜刺激征等。

肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第35頁

肝腎綜合癥(HRS):又稱功效性腎衰

特征:自發(fā)性少尿或無尿氮質(zhì)血癥稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎臟無顯著器質(zhì)性病理改變。

機理:關(guān)鍵步驟是腎血管收縮,致腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率連續(xù)降低

●交感神經(jīng)興奮性增高,去甲腎分泌增加;

●腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)活性增強;

●腎PGs合成降低,血栓素(TXA2)

增多;

●內(nèi)毒素血癥:增加腎血管阻力;

●白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加,引發(fā)腎血管收縮。肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第36頁主要診療標(biāo)準(zhǔn):腎小球濾過率低,血清肌酐大于1.5mg/dl或24小時肌酐去除率小于40ml/min;除外休克、重癥感染、體液丟失和正在用腎毒性藥品治療;擴容治療(擴容1.5升)后腎功效無顯著改進;蛋白尿小于500mg/d,且無尿路疾病或?qū)嵸|(zhì)性腎病超聲波統(tǒng)計。HRS診療肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第37頁次要診療標(biāo)準(zhǔn):尿量小于500ml/d尿鈉小于10mmol/L尿滲透壓遠(yuǎn)大于血漿滲透壓尿紅細(xì)胞小于50/HP血鈉濃度小于130mmol/L肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第38頁肝肺綜合征:指嚴(yán)重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成三聯(lián)征。因為肝硬化時血管活性物質(zhì)增加,肺內(nèi)毛細(xì)血管擴張,肺動靜脈分流,致通氣/血流百分比失調(diào)所致。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和低氧血癥,內(nèi)科治療多無效。肝細(xì)胞癌:多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝快速增大、連續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)覺腫塊或血性腹水,應(yīng)懷疑。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒門靜脈血栓形成肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第39頁試驗室和其它檢驗血常規(guī):貧血、血象三少尿常規(guī):有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿。肝功效試驗:代償期大多正?;蜉p度異常,失代償期多有全方面損害,ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT、PIIIP、透明質(zhì)酸酶、板層素。氨基比林、吲哚菁綠去除試驗異常。免疫學(xué)檢驗:T淋巴細(xì)胞、IgG、IgA、非特異性本身抗體(ANA、AMA、SMA)、病毒血清學(xué)標(biāo)識(+)肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第40頁腹水常規(guī):漏出液SBP:漏出液與滲出液之間TB:淋巴細(xì)胞為主PHC:血性影像學(xué)檢驗:X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超:可顯示肝脾大小、形態(tài);門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑;腹水CT、MRI:顯示左右肝百分比、肝脾表面情況、腹水肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第41頁內(nèi)鏡檢驗:胃鏡:直接窺見靜脈曲張部位、范圍、程度、有沒有糜爛、出血等,對判斷出血部位、病因有主要意義,并可行內(nèi)鏡下治療腸鏡:痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡:可觀察硬化肝臟大致形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢:確定診療、嚴(yán)重性、有沒有活動性肝炎、病因?qū)W診療肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第42頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第43頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第44頁診療標(biāo)準(zhǔn)

病史:肝炎、飲酒等肝功效減退和門脈高壓癥臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感肝功效試驗有陽性發(fā)覺肝活檢有假小葉形成肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第45頁病因診療:如:乙型病毒性肝炎后肝硬化病理診療病理生理診療(功效診療):代償期或失代償期

并發(fā)癥診療:肝性腦病,上消化道出血等

肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第46頁判別診療肝腫大判別診療慢性肝炎、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、淀粉樣變性、肝癌、血吸蟲病、血液病。腹水判別診療結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome、慢性腎炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫。肝硬化并發(fā)癥判別診療上消化道出血:消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎綜合征:慢性腎炎、腎小管壞死、慢性腎盂腎炎、急性腎衰肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第47頁治療無特效治療針對病因及加強普通治療失代償期以對癥治療、改進肝功效和搶救并發(fā)癥為主治療標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)是綜合性,首先針對病因進行治療,后期主要針對并發(fā)癥治療肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第48頁休息飲食:高熱量,高蛋白質(zhì),高維生素,易消化軟食;肝功效顯著損害或有肝性腦病先兆時,應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽;禁酒、防止進食粗糙、堅硬食物,禁用損害肝臟藥品。支持治療:靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量,可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等;應(yīng)尤其注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿等。普通治療肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第49頁藥品治療當(dāng)前無必定有效逆轉(zhuǎn)肝硬化藥品維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝等肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第50頁限制鈉、水?dāng)z入:腹水患者必須限鈉,給無鹽或低鹽飲食;鈉鹽:500~800mg(氯化鈉1.2~2.0g)/日水:1000ml/d左右,顯著低鈉血癥,500ml/日以內(nèi)。利尿劑:主要使用螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿);主張聯(lián)合應(yīng)用,百分比100mg:40mg,最大劑量:400mg/d:160mg/d標(biāo)準(zhǔn):小劑量開始,速度宜緩,預(yù)防低鉀及誘發(fā)并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天腹水治療肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第51頁放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)癥:大量腹水,需放液減壓,同時輸注白蛋白40g/次提升血漿膠體滲透壓:定時、小量、屢次輸注新鮮冰凍血漿,白蛋白腹水膿縮回輸:是治療難治性腹水很好方法5千~1萬ml→500ml回輸禁忌癥:感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥:發(fā)燒、感染、電解質(zhì)紊亂等。肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第52頁腹腔-頸靜脈引流TIPS:經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt)能有效降低門靜脈壓力適合用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病

難治性腹水:經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無顯著好轉(zhuǎn)。肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第53頁藥品治療:血管收縮藥血管擴張藥聯(lián)適用藥介入治療:經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(PTO)脾栓塞術(shù)TIPSS門脈高壓癥治療肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第54頁內(nèi)鏡治療:硬化療法套扎組織粘合劑注射手術(shù)治療:適應(yīng)癥依據(jù)EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功效狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮。目標(biāo):降低門脈壓力,消除脾功效亢進方法:分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)禁忌癥:黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者

肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第55頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第56頁上消化道出血:禁食、靜臥、重癥監(jiān)護;補充血容量、糾正休克;止血治療:藥品止血:垂體后葉素及其衍生物特利加壓素,生長抑素,凝血酶,奧美拉唑三腔二囊管壓迫止血介入內(nèi)鏡:硬化劑注射、靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥品止血手術(shù)治療并發(fā)癥治療肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第57頁肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第58頁自發(fā)性腹膜炎:早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,療程足夠長(2周以上)腹腔局部用藥,放腹水或腹腔沖洗加強支持治療。肝性腦病肝硬化基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第59頁肝腎綜合征:當(dāng)前無有效治療去除誘因:快速控制上消化道大量出血、感染等誘發(fā)原因;嚴(yán)格控制輸液量,量出為入,糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡;輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸,以提升循環(huán)血容量,改進腎血流,在擴容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑;血管活性藥品:如多巴胺、酚妥拉明、依前列醇、特利加壓素等,可改進腎血流量,增加

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