護(hù)理安全案例分析教材

護(hù)理安全案例分析西南醫(yī)院心內(nèi)科陳尹護(hù)理安全案例分析教材第1頁(yè)“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！薄麅?nèi)科教授、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫護(hù)理安全案例分析教材第2頁(yè)一個(gè)滑落在跑道上小鐵片造成了空難一個(gè)小小零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)役失敗一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡……輕易被忽略細(xì)節(jié)往往造成難以挽回?fù)p失！小細(xì)節(jié)，大事件！護(hù)理安全案例分析教材第3頁(yè)我們?cè)诠ぷ髦腥魏我稽c(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人身體乃至生命。護(hù)理安全案例分析教材第4頁(yè)案例分析護(hù)理安全案例分析教材第5頁(yè)

案例一：

某科39床病人鄒某對(duì)自己未留取大小便標(biāo)本卻產(chǎn)生檢驗(yàn)費(fèi)用提出質(zhì)疑。

經(jīng)核查：40床王某訴自入院以來(lái)留取了2次大小便標(biāo)本（分別為10月9日、10月10日），但醫(yī)囑、計(jì)價(jià)及檢驗(yàn)結(jié)果均只有一次。10月9日當(dāng)班護(hù)士曾護(hù)士回想：中班發(fā)放大小便標(biāo)本時(shí)，39床、40床患者均外出，其將39床鄒某大小便標(biāo)本瓶放在了40床王某床頭柜上，造成40床王某用39床鄒某大小便標(biāo)本瓶再次留取了大小便并送檢。護(hù)理安全案例分析教材第6頁(yè)

案例一：處理

護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)與病人做好解釋溝通并致歉；

同時(shí)聯(lián)絡(luò)檢驗(yàn)科將39床鄒某10月10日錯(cuò)誤檢驗(yàn)匯報(bào)取消；并將39床鄒某大小便檢驗(yàn)費(fèi)用沖負(fù)；與經(jīng)管醫(yī)生溝通，重新給39床鄒某留取大小便標(biāo)本并送檢。護(hù)理安全案例分析教材第7頁(yè)案例分析：12未嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，發(fā)放標(biāo)本時(shí)未查對(duì)患者床號(hào)、姓名。未落實(shí)大小便標(biāo)本瓶發(fā)放流程。護(hù)理安全案例分析教材第8頁(yè)三查七對(duì)查對(duì)制度與標(biāo)本盒發(fā)放流程查對(duì)制度操作前操作中操作后查對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、使用方法，使用期、治療部位和方法，掌握配伍禁忌、檢驗(yàn)藥品性狀。護(hù)理安全案例分析教材第9頁(yè)標(biāo)本盒發(fā)放流程嚴(yán)格查對(duì)01核實(shí)身份02發(fā)放標(biāo)本03病人必須在位護(hù)理安全案例分析教材第10頁(yè)e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F責(zé)任護(hù)士王某當(dāng)初較忙，查對(duì)醫(yī)囑后通知盛某30床胰島素注射劑量為12U（誤將中午12:00看成12U）。

幫忙護(hù)士盛護(hù)士幫忙注射胰島素，但未親自查對(duì)醫(yī)囑就執(zhí)行了該操作?；颊呒揖熳⑸浜?，家眷問詢劑量，并對(duì)劑量提出質(zhì)疑。

發(fā)覺問題兩名護(hù)士馬上重新查對(duì)醫(yī)囑，醫(yī)囑示胰島素注射劑量應(yīng)為6U。

案例二：11:50，30床家眷要求餐前為患者注射胰素。護(hù)理安全案例分析教材第11頁(yè)e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500FCB測(cè)血糖10.8mmol/L，囑患者進(jìn)食，安撫患者。馬上匯報(bào)管床醫(yī)生嚴(yán)密觀察患者生命體征、血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)與患者及家眷溝通。

A處理

案例二：護(hù)理安全案例分析教材第12頁(yè)案例分析：12

未嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度及醫(yī)囑制度醫(yī)囑執(zhí)行流程違規(guī)：未攜帶治療單。

3人為原因造成交接步驟，交接后操作不規(guī)范好心辦壞事！應(yīng)有協(xié)作精神，須確保工作安全。護(hù)理安全案例分析教材第13頁(yè)勉勵(lì)團(tuán)體協(xié)作精神，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。盡可能防止無(wú)須要多步驟交接。交接后嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，預(yù)防差錯(cuò)發(fā)生。

怎樣防止因工作繁忙而出現(xiàn)多步驟接交接錯(cuò)誤！護(hù)理安全案例分析教材第14頁(yè)

案例三：

年5月9日21:30，患者，男，50歲，誤服長(zhǎng)久口服藥朗迪和蓋三淳各1顆（其中蓋三淳有包裝殼）。隨即于胃鏡下取出完整、帶藥殼藥片。該藥品是值班護(hù)士19:20發(fā)放，當(dāng)初患者外出，護(hù)士遂將晚20:00口服藥裝在藥杯內(nèi)發(fā)于患者床頭柜上，并貼有“請(qǐng)去除包裝殼后吞服”醒目標(biāo)識(shí)。護(hù)理安全案例分析教材第15頁(yè)e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F

案例一

案例二

年4月1日20:00，女，51歲，患者誤服長(zhǎng)久口服藥利可君片(未剝除包裝殼)。隨即于胃鏡下取出完整、帶藥殼藥片。

年7月12日7:10，男，59歲，患者服用長(zhǎng)久口服藥(其中厄貝沙坦未剝除包裝殼)。7:30，于胃鏡下取完整、帶藥殼藥片。

案例三：—同一病區(qū)之前發(fā)生過兩例相同護(hù)理過失事件。護(hù)理安全案例分析教材第16頁(yè)案例分析：未嚴(yán)格執(zhí)行安全用藥制度：看服到口。未嚴(yán)格執(zhí)行口服藥管理制度。未吸收前車教訓(xùn)，未認(rèn)真總結(jié)。護(hù)理安全案例分析教材第17頁(yè)

口服藥管理制度–––口服藥發(fā)放流程嚴(yán)格三查七對(duì)準(zhǔn)備溫水發(fā)藥到手、看服到口危重病人服藥到口病人不在，應(yīng)將藥品帶回，待其回來(lái)后再發(fā)。指導(dǎo)服藥，耐心解答。做好口服藥交接。護(hù)理安全案例分析教材第18頁(yè)安全警示----是什么原因造成該科室一再犯一樣錯(cuò)誤？他人教訓(xùn)，自己警鐘！思想不重視，意識(shí)淡薄。不嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。工作中憑主觀經(jīng)驗(yàn)和預(yù)計(jì)行事。工作中存在僥幸心理！護(hù)理安全案例分析教材第19頁(yè)

案例四：

XX科室10床患者，男，53歲，術(shù)后血壓低至78/46mmHg,遵醫(yī)囑予多巴胺10mg靜推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以輸液泵泵入以升血壓，但患者使用較大劑量升壓藥后，血壓仍回升不顯著，醫(yī)生感到疑惑？護(hù)理安全案例分析教材第20頁(yè)

案例四：醫(yī)生準(zhǔn)備換藥時(shí)，輸液泵報(bào)警，責(zé)任護(hù)士檢驗(yàn)報(bào)警原因，發(fā)覺輸液泵顯示“管道堵塞”，此時(shí)才發(fā)覺輸液器調(diào)整開關(guān)未打開。

打開輸液器開關(guān)后，依據(jù)患者血壓調(diào)整藥品劑量，患者血壓逐步回升，治療有效，病情好轉(zhuǎn)。護(hù)理安全案例分析教材第21頁(yè)0102未嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度未嚴(yán)格落實(shí)輸液泵操作規(guī)范案例分析：護(hù)理安全案例分析教材第22頁(yè)備齊搶救器材、儀器、藥品，做到“五定”。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握搶救技術(shù)和儀器使用。在醫(yī)生組織下進(jìn)行。明確分工，親密配合，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度及操作規(guī)程。危重病人搶救忙而不亂，有條不絮！護(hù)理安全案例分析教材第23頁(yè)特殊儀器及管道使用觀察用藥反應(yīng)加強(qiáng)管道管理熟悉搶救儀器使用確保患者安全，治療及時(shí)、有效護(hù)理安全案例分析教材第24頁(yè)

某科室，男，78歲，王護(hù)士10點(diǎn)查房患者未在病房，家眷在病房，向其問詢病人去向，通知患者在樓道散步，責(zé)任護(hù)士王某未再查找病人，返回護(hù)士站。11點(diǎn)再次巡視患者仍不在，家眷也不知其去向。

案例五:患者自行外出所引發(fā)護(hù)理安全隱患。

隨即該科室接其它科室電話，被通知患者迷路，被他科護(hù)士發(fā)覺，其情緒擔(dān)心，喘累顯著。查腕帶，找到患者所在科室。接電話后，馬上通知醫(yī)生。護(hù)送患者返回病房，經(jīng)主動(dòng)對(duì)癥處理，患者喘累癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。護(hù)理安全案例分析教材第25頁(yè)落實(shí)制度不到位此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，是因?yàn)榛颊哌`醫(yī)行為所致。案例分析患者違醫(yī)行為因?yàn)榛颊卟汇∈蒯t(yī)院規(guī)章制度造成，患者脫離醫(yī)護(hù)人員視野，發(fā)生病情改變及其它意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。責(zé)任護(hù)士未嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，巡視病房流于形式。健康教育制度落實(shí)不到位，以致病人不能意識(shí)到自行外出存在風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理安全案例分析教材第26頁(yè)預(yù)防辦法嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)患溝通制度及病人通知制度加強(qiáng)患者健康宣傳教育，預(yù)防患者外出或回家。及時(shí)巡視病房，了解患者去向，及時(shí)勸阻準(zhǔn)備外出患者。確保巡視病房有效，不能只流于形式。不假外出者，要及時(shí)通知醫(yī)生、家眷。入院時(shí)，留取患者及家眷聯(lián)絡(luò)方式。護(hù)理安全案例分析教材第27頁(yè)引發(fā)護(hù)理不良事件四個(gè)基本要素責(zé)任心不強(qiáng)不恪守規(guī)章制度違反操作規(guī)程技術(shù)水平低護(hù)理安全案例分析教材第28頁(yè)怎樣躲避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全！增強(qiáng)責(zé)任心規(guī)范操作流程加強(qiáng)溝通嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度護(hù)理安全案例分析教材第29頁(yè)護(hù)理工作是藝術(shù)、文化、科學(xué)