創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座

創(chuàng)傷骨科普通治療標(biāo)準(zhǔn)和新技術(shù)應(yīng)用查振剛教授主任醫(yī)師暨南大學(xué)從屬第一醫(yī)院暨南大學(xué)骨科疾病研究所創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第1頁創(chuàng)傷骨科：研究因?yàn)楦鞣N原因引發(fā)創(chuàng)傷性骨與關(guān)節(jié)損傷，以及附著肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織損傷修復(fù)與功效重建。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第2頁常見創(chuàng)傷：創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第3頁一、骨折治療普通標(biāo)準(zhǔn)：早期AO標(biāo)準(zhǔn):解剖復(fù)位；骨折穩(wěn)定固定；保護(hù)骨及軟組織血液供給；患者及患肢早期、安全活動(dòng)。演變與發(fā)展：“BO”恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；依據(jù)骨折“個(gè)性”和創(chuàng)傷程度，選擇絕對(duì)穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定固定；盡可能保護(hù)軟組織和血供；患者及患肢早期、安全活動(dòng)。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第4頁當(dāng)代AO理念關(guān)鍵內(nèi)容：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和骨干骨折生物學(xué)需求不一樣，治療也不一樣；何時(shí)、怎樣進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，必須由骨折周圍軟組織損傷程度和患者肢體功效要求來決定。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第5頁1、絕對(duì)穩(wěn)定or相對(duì)穩(wěn)定？絕對(duì)與相正確區(qū)分在于在生理負(fù)荷下，骨折端是否存在微小移位；相對(duì)穩(wěn)定存在可控微小移位，可刺激骨痂生成，使骨折間接愈合。絕對(duì)穩(wěn)定不存在移位，無骨痂生成，骨折端直接愈合，但較骨痂愈合要延遲。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第6頁1、絕對(duì)穩(wěn)定or相對(duì)穩(wěn)定？在固定技術(shù)方面，二者區(qū)分在于是否應(yīng)用加壓技術(shù)。動(dòng)力加壓技術(shù)示意圖創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第7頁關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），準(zhǔn)確解剖復(fù)位對(duì)于防止關(guān)節(jié)不連續(xù)和不穩(wěn)定最為主要，所以應(yīng)絕對(duì)穩(wěn)定固定，骨折端直接愈合。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第8頁普通骨干骨折，必須糾正短縮/分離、成角和旋轉(zhuǎn)移位，但完全解剖復(fù)位不是必需，普通采取相對(duì)穩(wěn)定固定技術(shù)（髓內(nèi)釘、橋接鋼板等），經(jīng)過骨痂愈合。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第9頁2、軟組織損傷程度骨折周圍軟組織損傷程度正確評(píng)定是決定何時(shí)、怎樣手術(shù)基礎(chǔ)。軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹顯著，應(yīng)待其消腫后，方可手術(shù)；如軟組織廣泛損傷，可仔細(xì)清創(chuàng)后，予外固定支架固定，方便為軟組織恢復(fù)提供足夠穩(wěn)定性。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第10頁2、軟組織損傷程度骨痂大部分血供源自周圍軟組織，所以，術(shù)中應(yīng)盡可能降低對(duì)周圍軟組織損傷。骨端血供影響原因：軟組織損傷程度手術(shù)入路內(nèi)固定方式內(nèi)固定-骨接觸面積內(nèi)固定類型防止方法：盡可能降低對(duì)軟組織剝離；盡可能防止對(duì)骨折塊直接操作；微創(chuàng)手術(shù)；采取外固定架或內(nèi)固定架創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第11頁3、早期活動(dòng)全身及局部早期、安全活動(dòng)以及康復(fù)訓(xùn)練，能有效刺激骨痂生成，促進(jìn)骨折愈合，并降低術(shù)后并發(fā)癥。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第12頁二、骨缺損治療創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第13頁1、自體骨移植取髂骨移植，最慣用，可用以治療較小骨缺損取腓骨移植，當(dāng)前多用以治療脛骨缺損及壞死股骨頭創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第14頁2、異體脫鈣骨移植起源廣泛，僅用以修復(fù)較小缺損凍干骨粉松質(zhì)骨條注射用異體骨創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第15頁3、同種異體骨移植起源廣泛，可用以修復(fù)較大缺損，但存在一定免疫反應(yīng)創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第16頁4、組織工程骨移植起源廣泛，可任意塑型，并含有良好生物相容性，當(dāng)前大多處于臨床前試驗(yàn)階段。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第17頁研究進(jìn)展：羥基磷灰石生物復(fù)合材料海藻酸鈣膠原材料殼聚糖-磷酸三鈣支架材料羥基磷灰石-磷酸三鈣支架材料絲素蛋白-羥基磷灰石材料新型雙相鈣磷陶瓷明膠-磷灰石仿生納米復(fù)合材料……我們研究：左旋聚乳酸/納米殼聚糖/納米羥基磷灰石復(fù)合仿生支架國家“863”課題研究結(jié)果含有良好生物學(xué)性能含有類似細(xì)胞外基質(zhì)納米仿生結(jié)構(gòu)深入開發(fā)，有望成為修復(fù)大塊骨缺損修復(fù)材料4、組織工程骨移植創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第18頁P(yáng)LLA/CSNF/nHA復(fù)合支架復(fù)合BMSCs植入體內(nèi)可修復(fù)羊大段骨缺損我們研究進(jìn)展：創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第19頁三、軟組織缺損修復(fù)軟組織涵蓋范圍廣泛，各類損傷迥然不一樣，極難制訂統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)治療方案；每個(gè)缺損都各有特點(diǎn)，應(yīng)制訂個(gè)體化治療方案。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第20頁1、不一樣軟組織裸露治療標(biāo)準(zhǔn)裸露軟組織處理原則皮下組織切除脂肪層，將刃厚皮片移植于血供良好筋膜或肌肉上筋膜血運(yùn)好者可很好形成肉芽組織，差者應(yīng)切除肌肉未受損傷肌腹血運(yùn)良好，最適宜生長肉芽組織，為植皮提供良好基床肌腱裸露肌腱應(yīng)覆蓋以皮瓣，預(yù)防瘢痕粘連神經(jīng)和血管長久暴露易受損并影響血供，應(yīng)馬上采取皮瓣或肌瓣覆蓋創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第21頁2、治療方案：植皮旋轉(zhuǎn)肌瓣帶蒂肌瓣帶蒂皮瓣軟組織缺損修復(fù)當(dāng)前治療方法很多，即使同一情況缺損，也可能有各種適合治療方案。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第22頁怎樣選擇？軟組織修復(fù)是一個(gè)由最簡單手術(shù)到最復(fù)雜手術(shù)重建階梯，依據(jù)缺損區(qū)面積大小、深度、裸露結(jié)構(gòu)和局部血管和供區(qū)皮瓣情況，個(gè)體化治療。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第23頁3、軟組織修復(fù)推薦梯度次序自然愈合或負(fù)壓輔助閉合局部成形術(shù)（菱形皮瓣）皮膚移植局部隨意皮瓣（旋轉(zhuǎn)、平移，或推進(jìn)皮瓣）局部旋轉(zhuǎn)軸向皮瓣（半島狀皮瓣）旋轉(zhuǎn)肌瓣局部帶蒂皮瓣或肌瓣遠(yuǎn)距離帶蒂皮瓣（腹股溝皮瓣或交腿皮瓣）原位血管吻合游離皮瓣或肌瓣經(jīng)過血管移植重建血運(yùn)游離皮瓣或肌瓣創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第24頁植皮幾乎適合用于各種原因引發(fā)皮膚缺損，前提是植皮區(qū)有良好基床。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第25頁VSD負(fù)壓吸引經(jīng)過降低組織液積聚和水腫形成來促進(jìn)傷口愈合，并有利于降低傷口內(nèi)菌落，使毛細(xì)血管在負(fù)壓環(huán)境中擴(kuò)張而促進(jìn)肉芽組織生成。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第26頁皮瓣移植用于有肌腱、骨、關(guān)節(jié)面、血管、神經(jīng)等組織裸露創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第27頁4、主要血管缺損修復(fù)自體靜脈移植（大隱靜脈）人工血管移植不論是自體或人工血管移植，首要任務(wù)都是盡快恢復(fù)組織血供再通創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第28頁5、周圍神經(jīng)缺損修復(fù)自體皮神經(jīng)移植手術(shù)切口自體神經(jīng)移植：手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)供區(qū)影響較大同種異體神經(jīng)近年發(fā)展快速，盧世璧院士等人研究“化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)”已逐步應(yīng)用于臨床，并到達(dá)了70.2%優(yōu)良率，但在修復(fù)速率方面仍需改進(jìn)?；瘜W(xué)去細(xì)胞神經(jīng)移植4cm創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第29頁四、斷肢（指）再植斷肢（指）再植首要考慮問題是預(yù)期再植后肢體功效，必須優(yōu)于假肢或截肢。再植義肢創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第30頁再植普通考慮原因：年紀(jì)損傷嚴(yán)重程度斷離平面斷離部分?jǐn)嚯x和再植時(shí)間間隔（尤其是熱缺血時(shí)間）多發(fā)或雙側(cè)斷肢斷離部分節(jié)段性損傷患者普通情況患者康復(fù)可能性（職業(yè)和智力）創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第31頁普通來說，年輕患者；清潔、銳利斷離；極局限擠壓斷離；近遠(yuǎn)側(cè)血管損傷較輕撕脫性斷離；在離斷后6h內(nèi)再植含有良好預(yù)后功效。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第32頁再植修復(fù)普通次序：斷肢再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合靜脈吻合動(dòng)脈再清創(chuàng)修復(fù)肌肉、肌腱修復(fù)神經(jīng)關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面斷指再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合屈肌腱吻合伸肌腱吻合指背靜脈修復(fù)指神經(jīng)吻合指動(dòng)脈關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第33頁斷肢（指）再植創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第34頁如離段肢體毀損嚴(yán)重，還可移植自體鄰近肢體或相近肢體，重建主要肢體功效。第2趾移植重建拇指創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第35頁五、關(guān)節(jié)功效重建：近關(guān)節(jié)創(chuàng)傷可造成關(guān)節(jié)功效障礙，如關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損，甚至關(guān)節(jié)完全毀損。單純穩(wěn)定裝置受損（如交叉韌帶斷裂），可經(jīng)過自體或人工韌帶置換，重建功效；近關(guān)節(jié)骨折，因?yàn)閮?nèi)固定中遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，當(dāng)前多傾向人工置換重建關(guān)節(jié)功效；完全毀損關(guān)節(jié)，亦可經(jīng)過自體帶血管蒂骨移植，重建關(guān)節(jié)。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第36頁前交叉韌帶重建取自體髕韌帶中1/3重建前交叉韌帶示意創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第37頁人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折人工肱骨頭置換：創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第38頁人工股骨頭置換治療股骨頸骨折人工股骨頭置換：創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第39頁腕關(guān)節(jié)重建：腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損行自體帶血管蒂腓骨移植重建腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第40頁六、創(chuàng)傷畸形矯正因?yàn)閯?chuàng)傷本身復(fù)雜性、治療不妥或術(shù)后過早負(fù)重等原因，創(chuàng)傷愈合后可能會(huì)形成各種畸形；在骨干主要表現(xiàn)為骨折畸形愈合（如旋轉(zhuǎn)、成角、短縮等畸形）；在關(guān)節(jié)可因?yàn)榉€(wěn)定結(jié)構(gòu)受損造成關(guān)節(jié)失穩(wěn)（如屈曲、過伸或內(nèi)外翻等畸形）。創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第41頁并不是全部畸形都需要矯正；畸形矯正適應(yīng)癥：疼痛造成周圍組織病變肘外翻---尺神經(jīng)麻痹股骨干后成角---膝反屈代償部位晚期病變下肢短縮---代償性脊柱側(cè)彎影響功效屈伸受限旋轉(zhuǎn)障礙內(nèi)外翻畸形短縮畸形肱骨外髁陳舊性骨折致肘外翻并尺神經(jīng)麻痹創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第42頁早發(fā)覺，早治療；長久外固定引發(fā)畸形多伴相關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，應(yīng)先練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功效后再行矯形手術(shù)；下肢矯形目標(biāo)在于恢復(fù)負(fù)重力線；上肢矯形目標(biāo)在于改進(jìn)或重建肢體功效矯形普通標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第43頁創(chuàng)傷后右膝關(guān)節(jié)反屈畸形（負(fù)重下反屈30°）反屈畸形：創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第44頁予旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)后反屈畸形完全矯正創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第45頁術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)屈曲95°畸形一期軟組織松解后行脛骨結(jié)節(jié)牽引

二期雙側(cè)髁上截骨屈曲攣縮畸形：創(chuàng)傷骨科的般治療原則和技術(shù)應(yīng)用專家講座第46頁二期術(shù)后髖膝關(guān)節(jié)畸形