實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)ppt課件 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概論

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

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費(fèi)鮮明

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Wechatnumber:feixm001Questions你是否記得到醫(yī)院就診后曾做過(guò)哪些檢查?你有抽血檢查的經(jīng)歷嗎?你是否記得抽血時(shí)有什么要求嗎?為什么要抽血？---抽血-檢驗(yàn)以你對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解，你如何理解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的概念和內(nèi)容?一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的概念臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)主要是運(yùn)用物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等技術(shù)和方法，通過(guò)感官、試劑反應(yīng)、儀器分析等手段，對(duì)病人的血液、體液、分泌液、排泄物以及組織細(xì)胞等標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，以獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或病因等的客觀資料(實(shí)驗(yàn)診斷方法學(xué))。實(shí)驗(yàn)診斷指醫(yī)師通過(guò)其醫(yī)囑得以執(zhí)行，到樣本經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)得到患者的基本檢驗(yàn)資料，并將其用于疾病的診斷、預(yù)防、治療及預(yù)后判斷的臨床過(guò)程（臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)不同于臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)，前者是包括實(shí)驗(yàn)室前、中、后3個(gè)部分的臨床過(guò)程

，后者主要是實(shí)驗(yàn)診斷的方法和技術(shù)。

血液、體液、分泌液、排泄物、組織細(xì)胞等物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)技術(shù)感官、試劑反應(yīng)、儀器分析結(jié)果和數(shù)據(jù)臨床資料結(jié)合其他輔助檢查邏輯分析和科學(xué)思維臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)診斷診斷、治療和預(yù)防疾病、科學(xué)研究、人群保健與臨床診療息息相關(guān)二、實(shí)驗(yàn)診斷的內(nèi)容（一）、臨床血液學(xué)檢查（二）、臨床生化檢查（三）、體液與排泄物檢查（四）、臨床免疫學(xué)檢查（五）、臨床病原學(xué)檢查（六）、臨床細(xì)胞學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢驗(yàn)（一）、臨床血液學(xué)檢查指血液和造血組織原發(fā)性血液病及血液學(xué)變化血液學(xué)一般檢查（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的常規(guī)檢驗(yàn)、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)）血栓與止血檢查（止血、凝血、抗凝、纖溶等檢驗(yàn)）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（骨髓細(xì)胞形態(tài)和組織化學(xué)檢驗(yàn)）（二）、臨床生化檢查是指對(duì)人體固有的生理成分、代謝功能、病理性成分、毒物及藥物濃度的檢查肝、腎功能血脂、血糖電解質(zhì)酶學(xué)內(nèi)分泌激素血?dú)猓ㄋ釅A平衡）維生素微量元素藥物濃度分析（三）、體液與排泄物檢查對(duì)以下標(biāo)本的常規(guī)檢查尿、糞胃液、腦脊液、膽汁等痰液、白帶等各種分泌物胸水、腹水等積液（四）、臨床免疫學(xué)檢查細(xì)胞免疫功能體液免疫功能感染免疫自身免疫性疾病腫瘤標(biāo)志物其他可用免疫學(xué)方法檢測(cè)的蛋白（五）、臨床病原學(xué)檢查感染性疾病的常見(jiàn)病原體：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、支原體、衣原體、螺旋體（STD病原體）等檢驗(yàn)醫(yī)院感染常見(jiàn)病原體檢驗(yàn)細(xì)菌耐藥性檢驗(yàn)（六）、細(xì)胞學(xué)檢查各種組織脫落細(xì)胞穿刺細(xì)胞刮取物沖洗物手術(shù)標(biāo)本印片等

（六）、細(xì)胞遺傳學(xué)分子生物學(xué)檢查染色體檢查基因突變檢測(cè)腫瘤基因檢測(cè)產(chǎn)前診斷新生兒篩查獨(dú)特的面部和身體畸形，如小頭，枕部扁平，項(xiàng)厚，眼裂小，外側(cè)上斜，內(nèi)眥深，眼距寬，馬鞍鼻，口常半開，舌常口外，手指短粗，掌紋有通貫，小指內(nèi)彎等?？砂l(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，心臟和其他器官的先天畸形。21三體(唐氏綜合征)AML-M3基因異常：PML-RARɑ（RNA）融合基因

（15q22早幼粒細(xì)胞白血病基因與17q12維甲酸ɑ基因易位,形成融合基因）三、實(shí)驗(yàn)診斷的應(yīng)用范圍基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在臨床中的應(yīng)用（轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)）臨床診斷與鑒別診斷臨床治療觀察療效，判斷預(yù)后疾病預(yù)防科學(xué)研究（基礎(chǔ)和臨床）為健康咨詢服務(wù)四、樣本采集及處理最重要樣本：血液標(biāo)本（一）血液標(biāo)本種類（1）全血：血液一般檢查、血?dú)夥治觯?）血清：臨床生化與免疫學(xué)檢查（3）血漿：主要用于血栓與止血檢查（二）采血部位毛細(xì)管采血：急診和床旁檢驗(yàn)靜脈采血：需血量較多時(shí)（絕大多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目）采用。肘部靜脈注射器干燥、忌大量氣泡、先拔針頭、緩慢注入容器、硅化管、禁止輸液側(cè)/管采血等動(dòng)脈采血：血?dú)夥治鰰r(shí)（股動(dòng)脈）。隔絕空氣、立即送檢（三）標(biāo)本采集的時(shí)間1.空腹：禁食后8-12小時(shí)，一般晨起早餐前采血肝功能、空腹血糖、血脂（避免飲食和活動(dòng)影響）2.指定時(shí)間：腎上腺皮質(zhì)功能試驗(yàn)、糖耐量試驗(yàn)、藥物濃度監(jiān)測(cè)、血培養(yǎng)檢查、血液常規(guī)檢查(固定時(shí)間)3.急診：根據(jù)患者需要血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)狻⑿募p傷標(biāo)志物、凝血試驗(yàn)等（四）標(biāo)本采集后的處理（檢驗(yàn)前）1.抗凝：抗凝劑選擇極為重要（1）EDTA-K2

（orNa2

）:結(jié)合鈣離子，血液一般檢查、流式細(xì)胞檢查（2）枸櫞酸三鈉：結(jié)合鈣離子，血栓與止血檢驗(yàn)、血沉、血液保存液（3）肝素：與AT結(jié)合增強(qiáng)其抗凝功能1000倍，血漿電解質(zhì)、血液流變學(xué)、紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)等2.及時(shí)送檢：離體血細(xì)胞仍維持代謝（乳酸增加，PH升高，血糖消耗，離子轉(zhuǎn)移，凝血因子和血小板活化，溶血等）3.微生物樣本：血培養(yǎng)樣本立即送檢五、影響實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果的因素（一）實(shí)驗(yàn)室前因素（檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤原因60%來(lái)自實(shí)驗(yàn)室前，主要是樣本的采集和處理）⒈生理影響因素（個(gè)體差異）⑴遺傳因素：人種，民族，家族⑵生活習(xí)慣：居住條件，嗜好，飲食，激烈運(yùn)動(dòng)，精神狀態(tài)⑶環(huán)境因素：地區(qū)，海拔⑷時(shí)間：年齡因素、日內(nèi)差異、季節(jié)差異⑸性別：男女差別、月經(jīng)周期變化

(6)體位、藥物等年齡對(duì)生化指標(biāo)的影響

體位

從立位臥位血液中化學(xué)成分測(cè)定值有下降趨勢(shì)鈣下降4%(2-7%)

TP下降9%(7-10%)

Alb下降9%(6.2-14%)

Chol下降9%(5-15%)

TG下降10%(2-20%)

ALP下降9%(5-11%)

ALT下降7%(4-14%)采血時(shí)應(yīng)保持體位的一致性

止血帶的使用：系止血帶三分鐘后Alb，ALP，鈣，AST，Chol，鐵等濃度升高5-10%、凝血因子活性增強(qiáng)。

藥物干擾：

⑴藥物中含有待測(cè)物質(zhì)：輸入葡萄糖液：測(cè)血糖輸液補(bǔ)鉀：測(cè)血鉀⑵藥物中含有直接干擾測(cè)定過(guò)程中的酶如VitC是很強(qiáng)的還原劑，口服避孕藥、雌激素

⑶藥物含有色素：在化學(xué)顯色反應(yīng)測(cè)定中可使結(jié)果偏高。

VitB2，利福平2.樣本因素（影響結(jié)果的最重要因素）

（1）樣本采集與處理不當(dāng)（實(shí)驗(yàn)室前），無(wú)法真實(shí)反映患者病情，導(dǎo)致誤診、誤治

（2）檢驗(yàn)結(jié)果與臨床明顯不符合時(shí)，排除病人和實(shí)驗(yàn)室原因后，應(yīng)從樣本因素考慮，重新采集樣本復(fù)檢。（二）實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室后因素

實(shí)驗(yàn)室：檢驗(yàn)過(guò)程的影響，較小實(shí)驗(yàn)室后：結(jié)果的正確分析，非常重要六、實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)參考范圍與醫(yī)學(xué)決定水平（一）參考值與參考范圍1.參考值和正常參考范圍是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法產(chǎn)生。2.參考值是指對(duì)抽樣的個(gè)體進(jìn)行某項(xiàng)目檢測(cè)所得的平均值；所有抽樣組測(cè)得值的平均值±1.96個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即為95%參考范圍。3.正常值提法詞義不清、概念欠精確、已被參考范圍代替。

4.參考范圍因?qū)嶒?yàn)室、儀器、試劑、方法不同而不同，由臨床實(shí)驗(yàn)室設(shè)定5.參考范圍是用于判斷某項(xiàng)目結(jié)果是否異常6.測(cè)定結(jié)果超出參考范圍可能有或無(wú)診斷價(jià)值或臨床意義（二）醫(yī)學(xué)決定水平概念：其為一個(gè)（或多個(gè)）界值，通過(guò)觀察測(cè)定結(jié)果是否高于或者低于該值，從而對(duì)診斷或排除疾病、判斷病情、觀察療效、評(píng)估預(yù)后以及疾病分級(jí)等有價(jià)值，其由臨床和實(shí)驗(yàn)診斷醫(yī)師共同制定。醫(yī)學(xué)決定水平不同于參考范圍，后者只是判斷某指標(biāo)是否異常，超出范圍表示可能有臨床意義，能反映患者相關(guān)機(jī)能異常，可以提示進(jìn)行相關(guān)的檢查以明確診斷，但不一定有醫(yī)學(xué)決定水平那樣的價(jià)值。醫(yī)學(xué)決定水平包括臨界值、診斷界值（cutoff值）、危急值等危急值：指某結(jié)果超過(guò)某一界值時(shí)，可能危及患者生命，醫(yī)生必須采取緊急處理。注意其它客觀因素尤其是樣本分析前因素造成的假象。凝血試驗(yàn)實(shí)例凝血試驗(yàn)參考范圍正常對(duì)照值診斷界值危急值PT(10~13)s11.2s(11.2+3)s>30sAPTT(20~30)s25.5s(25.5+10)s>70sTT(14~20)s17.6s(17.6+3)sD-D(0~550)ng/ml無(wú)500ng/ml

DVT低風(fēng)險(xiǎn)500~1800

中風(fēng)險(xiǎn)1800~3600

高風(fēng)險(xiǎn)3600~6600

極高風(fēng)險(xiǎn)>6600貧血診斷臨床表現(xiàn)：癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查：參考范圍（>100/110/120g/L）男性：Hb<120g/L,hct<0.4,RBC<4.0(x1012/L)女性：Hb<110g/L,hct<0.3,RBC<3.5(x1012/L)貧血程度：以Hb濃度為標(biāo)準(zhǔn)輕度（90~110/120），中度（60~90）重度（30~60），極重度（<30）貧血類型：MCV、MCH、MCHC等初步分類病因診斷：其他檢查注意：檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)論是否超過(guò)參考范圍或者超出/低于醫(yī)學(xué)決定水平，與病情不符時(shí)首先要排除非患者病理因素的影響，確保結(jié)果是病情的真實(shí)反映。檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇原則1.針對(duì)性：診斷/鑒別診斷、療效觀察、預(yù)后判斷（明確檢驗(yàn)?zāi)康模?.有效性：（1）項(xiàng)目的有效性和局限性（靈敏度和特異度評(píng)價(jià)）（2）不可能靈敏度和特異度均100%（3）篩查和排除：高靈敏度（防止漏診）（4）確診：高特異度（防止誤診）3.經(jīng)濟(jì)性：減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)4.及時(shí)性：急診、重癥病人診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目（試驗(yàn)）不斷增加，其在臨床中應(yīng)用價(jià)值需要進(jìn)行評(píng)估。診斷價(jià)值大小需要有客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。3.主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性和陰性似然比、ROC曲線等。如何進(jìn)行評(píng)價(jià)？評(píng)估方法（項(xiàng)目）參考方法（金標(biāo)準(zhǔn)）

有病無(wú)病陽(yáng)性a(真陽(yáng)性)b（假陽(yáng)性）陰性c(假陰性)d（真陰性）

敏感度=a/(a+c),真陽(yáng)性率特異度=d/(b+d)，真陰性率正確率=(a+d)/(a+b+c+d)：符合率假陽(yáng)性率=b/(b+d)，誤診率假陰性率=c/(a+c)，漏診率ROC曲線：用于兩種方法診斷價(jià)值比較，可以尋找指標(biāo)的診斷界值（敏感度和特異度之和最大或漏診和誤診率最小處）檢驗(yàn)結(jié)果解釋與臨床結(jié)合1.檢驗(yàn)結(jié)果是過(guò)去某時(shí)刻的靜態(tài)結(jié)果，生理或病理狀況可隨時(shí)間而改變；2.相同疾病可出現(xiàn)不同檢驗(yàn)結(jié)果，相似檢驗(yàn)結(jié)果可存在于不同的患者或疾病中；3.在保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為患者真實(shí)反映基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合臨床資料，做到具體病人具體分析，才能充分發(fā)揮實(shí)驗(yàn)診斷的價(jià)值4.檢驗(yàn)結(jié)果處于臨界狀態(tài)時(shí)，需要?jiǎng)討B(tài)觀察指標(biāo)的變化。七、實(shí)驗(yàn)診斷的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)儀器自動(dòng)化：全自動(dòng)、工作站、流水線方法多樣化：多項(xiàng)目、多方法、新技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)化：完善的質(zhì)量管理體系檢測(cè)分子化：大