咯血的鑒別診療專家講座

級(jí)巡診咯血判別診療

楊華夏－2－14

咯血的鑒別診療第1頁(yè)主訴張連啟男56歲C326345咳嗽、咳痰2年，咯血2天咯血的鑒別診療第2頁(yè)現(xiàn)病史患者于兩年前重復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，未在意未診治。3月前出現(xiàn)痰量增多伴發(fā)燒，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、胸悶、憋氣，Tmax38℃，外院行CXR提醒：右下肺紋理重，可見(jiàn)小斑片影。予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑治療（詳細(xì)不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院。2天前晨起咯鮮血十余口，伴乏力，無(wú)頭暈、心悸、胸痛，于-1-31急診收住入院。病來(lái)，患者夜眠不佳，精神可，二便如常，體重未有顯著改變?？┭蔫b別診療第3頁(yè)既往史&個(gè)人史既往史：年輕時(shí)即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。1987年行半月板切除術(shù)。否定心臟病、糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核病史。否定食物藥品過(guò)敏史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于北京，為“木匠”。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年，10年前均已經(jīng)戒。否定放射線及毒物接觸史。婚育史，家族史（-）?？┭蔫b別診療第4頁(yè)入院查體：

T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg神清，步入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，結(jié)膜無(wú)出血。雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音。心率75bpm,律齊，心音有力，未及雜音。腹部觸診劍下有不適感，余（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。雙下肢不腫?？┭蔫b別診療第5頁(yè)病例特點(diǎn)1.老年男性，慢性病程，急性起病。2.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天為主要表現(xiàn)。外院行CXR提醒：右下肺紋理重，可見(jiàn)小斑片影。3.既往年輕時(shí)即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年。4.入院查體：T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg腹部觸診劍下有不適感，余均為（-）咯血的鑒別診療第6頁(yè)入院診療咯血原因待查咯血的鑒別診療第7頁(yè)Whattodonext?咯血的鑒別診療第8頁(yè)入院處理：1.監(jiān)護(hù)2.鎮(zhèn)靜3.止血：予垂體后葉素、三硝連續(xù)泵入4.禁食禁水5.尋找咯血原因，檢測(cè)HGB改變咯血的鑒別診療第9頁(yè)-1-31血?dú)猓簆H7.441CO241mmHgPO275.6mmHg心電圖：大致正常血Rt:RBC4.19*1012/LHGB144g/LWBC7.1*109/LNEU83%LY14.9%PLT151*109/L肝功、腎功、脂全：（-）凝血指標(biāo)：INR0.95PT11.4SAPTT21.5SCXR：咯血的鑒別診療第10頁(yè)氣管居中，胸廓對(duì)稱；雙肺紋理清，右下肺斑片條索影，雙肺門(mén)不大；縱隔不寬；心影不大；右肋膈角銳，坐肋膈角未顯影。印象：右下肺斑片條索影。咯血的鑒別診療第11頁(yè)入院后情況入院后仍咯血，為痰中帶血塊，3-5ml*100+次/天;無(wú)胸悶、憋氣、頭暈、乏力;繼續(xù)給予止血治療，咯血漸好轉(zhuǎn);監(jiān)測(cè)血Rt，無(wú)顯著異常。-2-3行CT咯血的鑒別診療第12頁(yè)咯血的鑒別診療第13頁(yè)咯血的鑒別診療第14頁(yè)－2－3CT印象：

右中間、右下肺支氣管狹窄，右中葉支氣管未顯示；右肺門(mén)實(shí)變、部分膨脹不全，肺癌可能性大，結(jié)核不除外，提議支氣管鏡深入檢驗(yàn)明確；右下肺遠(yuǎn)端支氣管分支擴(kuò)張，右下肺多發(fā)片影，提議抗炎以后復(fù)查?？┭蔫b別診療第15頁(yè)臨床考慮：肺部腫物，肺癌不除外；結(jié)核不除外

支氣管擴(kuò)張不除外提議深入行支氣管鏡?？┭蔫b別診療第16頁(yè)-2-9行支氣管鏡咯血的鑒別診療第17頁(yè)支氣管鏡診療：

右下葉前及后基底段可見(jiàn)骨性異物，上覆白色壞死物，取異物后可見(jiàn)肉芽增生。咯血的鑒別診療第18頁(yè)出院診療右下葉前及后基底段異物（雞骨頭）肉芽增生咯血咯血的鑒別診療第19頁(yè)咯血診療思緒咯血的鑒別診療第20頁(yè)Fisrst:明確是否為咯血定義：是指喉部以下呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。判別：嘔血上呼吸道出血咯血的鑒別診療第21頁(yè)判別項(xiàng)目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血顏色血混有物反應(yīng)柏油樣便出血后痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出鮮紅泡沫、痰堿性無(wú)（如咽下血液時(shí)可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時(shí)鮮紅色食物殘?jiān)?、胃液酸性有，可在嘔血停頓后仍連續(xù)數(shù)天無(wú)痰咯血與嘔血判別診療咯血的鑒別診療第22頁(yè)Second:判斷咯血程度&處理咯血程度少量咯血：<100ml/24h中等量咯血：100－600ml/24h大咯血：>600ml/24h或100ml/次(約占整個(gè)咯血病人5％，但死亡率高達(dá)7－32％)咯血的鑒別診療第23頁(yè)建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征；患者朝向出血側(cè)躺下（假如知道哪側(cè)出血）；鎮(zhèn)靜止咳（不要拍背）；止血藥（立止血等）垂體后葉素0.1-0.2IU/min連續(xù)崩入；考慮行氣管插管，呼住院總＆介入科＆胸外科，考慮轉(zhuǎn)入MICU大咯血處理咯血的鑒別診療第24頁(yè)Third:尋找咯血原因肺循環(huán)－起于右心室發(fā)出肺A－提供肺臟99％血供(為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動(dòng)脈－提供肺臟1％血供（為高壓系統(tǒng)）肺部血供臨床咯血90％以上來(lái)自支氣管循環(huán)咯血起源咯血的鑒別診療第25頁(yè)

1.氣管、支氣管疾患

2.肺部疾患

3.心血管疾患

4.全身性疾患

血液系統(tǒng)疾患結(jié)締組織病咯血四大類病因：咯血的鑒別診療第26頁(yè)㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.氣管良、惡性腫瘤2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管囊腫5.支氣管結(jié)石6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核7.支氣管腺瘤1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲(chóng)病6.肺血吸蟲(chóng)病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵血黃素從容癥11.肺挫傷1.肺梗塞2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3.肺動(dòng)靜脈瘺4.急性左心衰竭5.二尖瓣狹窄6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎1.血小板降低2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥咯血的鑒別診療第27頁(yè)肺結(jié)核；肺癌；支氣管、肺部炎癥；支擴(kuò)各種原因所占比重咯血的鑒別診療第28頁(yè)癥狀痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、支氣管結(jié)核慢支、肺炎少許咯血－肺結(jié)核、肺膿腫中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。青少年咯血－？40歲以上連續(xù)痰中帶血－？幼年患過(guò)麻疹、肺炎、百日咳，而后有重復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期相關(guān)咯血－？伴隨癥狀：

急性發(fā)燒、胸痛－？急性發(fā)燒、大量膿臭痰－？低熱、盜汗、乏力－？重復(fù)慢性咳嗽、膿痰－？咯血的鑒別診療第29頁(yè)輔助檢驗(yàn)血液學(xué)（血RT、PT+A、肝腎全）；免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗GBM抗體等）；痰液檢驗(yàn)（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌）CXR、胸部CT支氣管鏡心臟超聲動(dòng)脈造影（支氣管動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影）核素顯象（V/Q）等咯血的鑒別診療第30頁(yè)咯血診療流程咯血病史&體檢咯血嘔血CXR呼吸道感染-+出血傾象-+血液病痰檢驗(yàn)、胸部CT、纖維支氣管鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及其它消化系統(tǒng)疾病-+血液&痰檢驗(yàn)、肺部CT、纖維支氣管鏡