小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略

先心病外科手術(shù)后心律失常小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第1頁(yè)先心病(CHD)術(shù)后心律失常流行病學(xué)伴隨小兒心內(nèi)、外科發(fā)展，CHD患者生存率已大大提升。當(dāng)前90%以上可存活至成人期需要隨訪(fǎng)患者數(shù)量增加，殘余異常復(fù)雜性也對(duì)應(yīng)增加，如殘余結(jié)構(gòu)異常、心功效不全及術(shù)后心律失常等theDutchnationalCONCOR-registry顯示，4200多CHD患者中，室上性和/或室性心律失常發(fā)生率達(dá)18%，并隨患者年紀(jì)增加而增加術(shù)后心律失?？砂l(fā)生于術(shù)后早期或長(zhǎng)久隨訪(fǎng)中，其機(jī)制及意義不盡相同小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第2頁(yè)AgedistributionofCHDandtheprevalenceof

arrhythmiaatspecifiedageinTheNetherlands小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第3頁(yè)術(shù)后早期心律失?？偘l(fā)生率：術(shù)后CICU期間，14%-48%JET最常見(jiàn)，5%-10%，原因不明，自限性，難治其它室上速4%AVB1.5%小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第4頁(yè)術(shù)后早期心律失常92%能終止，但I(xiàn)CU逗留時(shí)間及插管時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加一些手術(shù)，如Fontan、Mustard、Senning及VSD修補(bǔ)術(shù)后早期出現(xiàn)快速性室上性心動(dòng)過(guò)速是晚期發(fā)生一些并發(fā)癥預(yù)測(cè)原因，如心室機(jī)能異常、晚期心律失常及晚期死亡等先心術(shù)后完全性AVB延遲恢復(fù)也是晚期猝死預(yù)測(cè)原因先心術(shù)后早期快速性或遲緩性心律失常發(fā)生可用于危險(xiǎn)分層來(lái)識(shí)別需要親密隨訪(fǎng)患者小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第5頁(yè)術(shù)后早期心律失常發(fā)生原因心肺旁路時(shí)深低溫停循環(huán)體外轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)、血漿肌鈣蛋白水平高心肌切除、縫合或牽拉損傷與手術(shù)原因相關(guān)，這又取決于原有疾病復(fù)雜性小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第6頁(yè)術(shù)后隨訪(fǎng)中出現(xiàn)心律失常小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第7頁(yè)ASD心律失常概述多為房性心律失常，主要為房撲及房顫手術(shù)時(shí)年紀(jì)較大，術(shù)前存在房撲或房顫，術(shù)后出現(xiàn)房撲、房顫或交界節(jié)律都預(yù)示著術(shù)后晚期可能出現(xiàn)房撲或房顫ASD修補(bǔ)術(shù)不能根治或完全預(yù)防心律失常發(fā)生，但有研究表明早期關(guān)閉ASD可降低術(shù)后房性心律失常發(fā)生成人ASD介入封堵是否能降低房性心律失常發(fā)生當(dāng)前未知小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第8頁(yè)ASD心律失常發(fā)生機(jī)制－IART基于TV或峽部依賴(lài)--經(jīng)典房撲基于心房切口疤痕，經(jīng)典環(huán)路一部分經(jīng)過(guò)終嵴基于竇房結(jié)--體外循環(huán)時(shí)上腔與右房連接區(qū)域插管所致?lián)p傷經(jīng)典房撲大折返環(huán)路(逆鐘向折返)小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第9頁(yè)IART消融治療基于TV：下腔靜脈和三尖瓣之間峽部(慢傳導(dǎo)區(qū))行線(xiàn)性消融基于心房切口疤痕：SVC—切口，IVC—切口，終嵴—切口，TV—切口基于竇房結(jié)：環(huán)路小，表現(xiàn)為局灶性房速，局部非線(xiàn)性消融最近相關(guān)拖帶標(biāo)測(cè)結(jié)合三維電解剖標(biāo)測(cè)資料顯示，成人先心病患者大折返環(huán)路射頻消融成功率為81%，其中半數(shù)以上為ASD修補(bǔ)術(shù)后小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第10頁(yè)ASD心律失常治療－房顫對(duì)于年紀(jì)較大ASD合并房顫患者，行ASD修補(bǔ)術(shù)時(shí)可同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)迷宮術(shù)，治療效果很好，普通無(wú)房顫復(fù)發(fā)小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第11頁(yè)三尖瓣下移畸形為一個(gè)或多個(gè)三尖瓣葉自房室環(huán)向心尖方向下移至右室，伴有功效性右室腔縮小，三尖瓣畸形和移置可造成嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全和右房擴(kuò)大，常合并ASD小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第12頁(yè)三尖瓣下移畸形心律失常發(fā)生機(jī)制約1/3患者發(fā)生心律失常AVRT發(fā)生率很高，通常位于右側(cè)或后間隔區(qū)，這可能是因?yàn)橹醒肜w維體與間隔房室環(huán)連接中止，造成胎兒型房室旁路連續(xù)，其中約1/4為多旁道因?yàn)樾姆繑U(kuò)大及合并ASD造成房性心動(dòng)過(guò)速，如房撲、房顫房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率隨年紀(jì)增加和隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)而增加小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第13頁(yè)三尖瓣下移畸形心律失常治療射頻消融術(shù)：AVRT-成功率低（76%，無(wú)此畸形者95%）旁道復(fù)雜幾何學(xué)，旁道位于房化右室，異常心內(nèi)膜激動(dòng)電位混同了旁道識(shí)別，房室環(huán)解剖變形及多發(fā)性旁道存在，除了成功率較低外，射頻消融后復(fù)發(fā)率達(dá)25%房撲和切口性房性心動(dòng)過(guò)速成功率也較低小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第14頁(yè)三尖瓣下移畸形心律失常治療外科治療：適合用于頑固性心律失常行三尖瓣修補(bǔ)或置換時(shí)可進(jìn)行外科冷消融，慢性房撲時(shí)可同時(shí)行右房迷宮術(shù)，房顫時(shí)可行雙房迷宮術(shù)對(duì)旁道介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速或房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，外科介入效果極佳，幾無(wú)復(fù)發(fā)房撲或房顫外科介入療效較差，復(fù)發(fā)率達(dá)40%小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第15頁(yè)TOF概述易于發(fā)生室性與房性心律失常，尤其是室性心律失常連續(xù)性VT發(fā)生率為4%～7%，通常為右室流出道折返性心動(dòng)過(guò)速伴左束支阻滯圖形。Holter檢驗(yàn)時(shí)非連續(xù)性VT檢出率高達(dá)60%1/3患者有房性心律失常，隨訪(fǎng)時(shí)可觀(guān)察到充血性心力衰竭及房性心律失常發(fā)作據(jù)報(bào)道竇房結(jié)功效異常發(fā)生率為36%術(shù)后患者晚期心源性猝死(SCD)發(fā)生率為0.5%~6%，室性心律失常是主要原因小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第16頁(yè)TOF心律失常發(fā)生機(jī)制發(fā)生室性心律失常及SCD危險(xiǎn)預(yù)測(cè)原因手術(shù)時(shí)年紀(jì)較大、中重度肺動(dòng)脈瓣反流、連續(xù)性室速史、中重度左室功效不全、QRS連續(xù)時(shí)間≥180ms、QRS連續(xù)時(shí)間快速增加發(fā)生房性心律失常危險(xiǎn)原因術(shù)時(shí)年紀(jì)較大，心房擴(kuò)大，三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流及心室功效不全。三尖瓣反流因?yàn)槿萘炕驂毫ω?fù)荷過(guò)重可致右房擴(kuò)大，心房不應(yīng)期延長(zhǎng)，奠定了房性心律失常發(fā)生基礎(chǔ)小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第17頁(yè)TOF心律失常射頻消融治療房撲與VT能夠射頻消融治療房撲射頻消融：沿右房游離壁可識(shí)別大片低電壓區(qū)，與疤痕組織一致。在這一疤痕組織下緣與下腔靜脈間行線(xiàn)性消融常可成功治療房撲VT消融：前提--電生理檢驗(yàn)時(shí)可誘發(fā)，VT發(fā)作時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定從而可充分標(biāo)測(cè)，VT為單形性。VT通常局限于右室流出道漏斗部切口疤痕或VSD補(bǔ)片修補(bǔ)隔面，這類(lèi)VT射頻消融即刻成功率高，復(fù)發(fā)率低不適于消融VT患者可植入ICD

小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第18頁(yè)TOF心律失常治療－再手術(shù)VT：有報(bào)道嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)后先前存在VT發(fā)作降低，QRS連續(xù)時(shí)間變穩(wěn)定。術(shù)中同時(shí)行電生理引導(dǎo)下冷消融可預(yù)防先前存在快速性心律失常復(fù)發(fā)對(duì)房性快速性心律失常需再次手術(shù)患者，可考慮改良迷宮術(shù)小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第19頁(yè)Fontan術(shù)概述41%～61%Fontan患者發(fā)生房性心律失常。從Fontan術(shù)后至第一次心律失常發(fā)作中位數(shù)時(shí)間是7年，其中50%患者盡管治療但心律失常仍重復(fù)發(fā)作舊手術(shù)方式，如右房-肺動(dòng)脈連接術(shù)已讓位于較新改良Fontan術(shù)，如心房?jī)?nèi)遂道、心房外管道，從而降低了右房擴(kuò)張，因而相對(duì)減少了房性心律失常發(fā)生率小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第20頁(yè)Fontan術(shù)后心律失常發(fā)生機(jī)制術(shù)后早期心律失常危險(xiǎn)原因術(shù)前房室瓣反流、房室瓣異常、手術(shù)時(shí)年紀(jì)較大術(shù)后晚期房性心律失常危險(xiǎn)原因

術(shù)前功效狀態(tài)差、術(shù)前房隔切除術(shù)、術(shù)前房性快速性心律失常、手術(shù)時(shí)年紀(jì)較大、需要房室瓣置換、肺動(dòng)脈重建、心房肺動(dòng)脈吻合、術(shù)后早期房性快速性心律失常、術(shù)后竇房結(jié)機(jī)能異常及隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第21頁(yè)Fontan術(shù)后心律失常發(fā)生機(jī)制Fontan患者常見(jiàn)竇房結(jié)機(jī)能異常，通常是因?yàn)槭中g(shù)損傷竇房結(jié)或損害了竇房結(jié)血液供給所致，可伴有房性心律失常。約10%～15%患者隨訪(fǎng)中將出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩解/或交界性逸搏心律小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第22頁(yè)Fontan術(shù)后心律失常藥品治療抗心律失常藥品應(yīng)慎重使用許多患者原先有竇房結(jié)病變折返時(shí)心房率減慢易致1：1傳導(dǎo)藥品對(duì)伴有心室機(jī)能異?；颊咧滦穆墒СＷ饔靡彩菓?yīng)考慮原因之一小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第23頁(yè)Fontan術(shù)后心律失常起搏治療伴竇房結(jié)病變和/或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可能需要起搏治療。因?yàn)榻馄氏拗?，普通情況下心房和心室電極需經(jīng)心外膜路徑安置起搏結(jié)合藥品治療有一定療效，因?yàn)檫@些患者竇房結(jié)機(jī)能異常發(fā)生率較高快速起搏可預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩解房性早搏，消除折返性心動(dòng)過(guò)速始動(dòng)小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第24頁(yè)Fontan術(shù)后心律失常射頻消融術(shù)

Fontan患者房性心律失常射頻消融術(shù)慣用消融位置為Fontan吻合口區(qū)域、右房側(cè)壁和右房下部。即刻消融成功率為83%，但短期隨訪(fǎng)時(shí)復(fù)發(fā)率最少可達(dá)20%造成房性心律失常復(fù)發(fā)可能原因：血液動(dòng)力學(xué)連續(xù)異常；右房彌漫性擴(kuò)大致解剖標(biāo)志不清；因?yàn)檠鬟t緩、血液淤滯，導(dǎo)管與組織貼靠差；心房壁增厚、纖維化，無(wú)法形成深部病損小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第25頁(yè)Fontan術(shù)后心律失常手術(shù)治療再手術(shù)指征－難治性房性心律失常將心房肺動(dòng)脈吻合轉(zhuǎn)換為全腔肺吻合，同時(shí)行電生理引導(dǎo)下冷消融在預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)及緩解癥狀方面效果良好房撲患者冷消融可作為右側(cè)改良迷宮術(shù)一部分，同時(shí)切除右心耳，植入心房起搏器房顫患者可行迷宮—CoxⅢ加右側(cè)冷消融迷宮術(shù)小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第26頁(yè)TGA概述主要手術(shù)方式：心房轉(zhuǎn)換術(shù)--Mustard與Senning術(shù)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)換術(shù)（ASO）D-TGA小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第27頁(yè)TGA概述一項(xiàng)長(zhǎng)久成人Mustard患者隨訪(fǎng)研究顯示，僅1/3患者無(wú)心律失常發(fā)生。竇性心律進(jìn)行性喪失年發(fā)生率為2.4%，術(shù)后5年處于竇性心律患者為77%，術(shù)后20年時(shí)僅存40%大動(dòng)脈轉(zhuǎn)換術(shù)患者長(zhǎng)久隨訪(fǎng)仍處于竇性心律達(dá)95%～98%，室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率也顯著低，僅5%Mustard/SenningProcedure小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第28頁(yè)TGA心律失常發(fā)生機(jī)制Mustard術(shù)要求心房廣泛切開(kāi)縫合，這可造成房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延擱，心房不應(yīng)期異常，因而組成了房撲基礎(chǔ)成人Mustard患者SCD發(fā)生率也較高，據(jù)報(bào)道長(zhǎng)久隨訪(fǎng)時(shí)可達(dá)7%，可歸因于VT或房撲1：1傳導(dǎo)進(jìn)展至室顫與停搏小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第29頁(yè)TGA心律失常發(fā)生機(jī)制有作者對(duì)95例Mustard術(shù)后患兒Holter隨訪(fǎng)3個(gè)月～13年，結(jié)果顯示維持正常竇性節(jié)律百分比隨隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)而逐步降低。隨訪(fǎng)8年以上時(shí)，僅有不到10%患兒仍能維持竇性節(jié)律。全部心律失常均為房性心律失常，其中以病態(tài)竇房結(jié)綜合征最常見(jiàn)。盡管多數(shù)患兒對(duì)心律失常耐受良好，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，但有3.3%患兒發(fā)生猝死StevenJ,NicolsonS.AtlasofAnesthesia:PediatricAnesthesia.CurrentMedicineGroupLLC,1999.小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第30頁(yè)TGA心律失常治療起搏治療：長(zhǎng)久隨訪(fǎng)發(fā)覺(jué)1/5成人Mustard患者需起搏治療癥狀性竇房結(jié)機(jī)能異常或房室傳導(dǎo)阻滯，或起搏支持抗心動(dòng)過(guò)速藥品治療射頻消融：TGA患者快速性心律失常射頻消融術(shù)成功率為73%～83%，復(fù)發(fā)率為12%。折返環(huán)路關(guān)鍵部位：三尖瓣與下腔靜脈口間峽部，冠狀竇口區(qū)域以及自冠狀竇口至三尖瓣環(huán)區(qū)域。因?yàn)榉績(jī)?nèi)折返可發(fā)生于兩側(cè)心房，有時(shí)可能需主動(dòng)脈逆向路徑以易于肺靜脈心房消融小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第31頁(yè)先心病介入相關(guān)心律失常小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第32頁(yè)室間隔缺損常見(jiàn)快速性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速精神擔(dān)心、阿托品等藥品祛除誘因，必要時(shí)?-受體阻滯劑房性早搏及房性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)絲/導(dǎo)管剌激房壁相關(guān)調(diào)整導(dǎo)管/導(dǎo)絲位置，或終止操作室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速---可發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后早期導(dǎo)絲/導(dǎo)管剌激室壁：調(diào)整導(dǎo)管/導(dǎo)絲位置，或終止操作封堵器對(duì)室壁剌激、電解質(zhì)紊亂等可致頻發(fā)室早/加速性室性心動(dòng)過(guò)速：祛除誘因、必要時(shí)抗心律失常藥小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第33頁(yè)室間隔缺損常見(jiàn)遲緩性心律失常常見(jiàn)類(lèi)型：竇性心動(dòng)過(guò)緩、左/右束支完全或不完全傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生率1.5%）病因：1）解剖：PM-T/PM-I與傳導(dǎo)束主干或分支距離僅2-4mm；2）VSD大?。涸酱罂赡苄栽酱?；3）封堵器大小與類(lèi)型：封堵器過(guò)大或偏心型；4）操作技巧；5）年紀(jì)：小于4歲防治：1）針對(duì)病因

2）Ⅲ°AVB：激素、營(yíng)養(yǎng)心肌、暫時(shí)起搏（永久起搏）小兒先心術(shù)后心律失常的處理策略第34頁(yè)VSD介入術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生與轉(zhuǎn)歸作者發(fā)表時(shí)間(年）總例數(shù)束支阻滯※（例數(shù)/％)Ⅱ°/Ⅲ°AVB(例數(shù)/％)發(fā)生時(shí)間△（d）恢復(fù)時(shí)間△（d）心臟起搏治療暫時(shí)/永久秦永文2868（2.8％）2（0.7）3，510，192/0Carminati1226（4.9％）5（4.1）0-301/1Masura1862（1.1％）2（1.1）0-17-300/0張玉順2629（3.4％）5（1.9）謝育梅1828（4.4％）3（1.6）4-72-33/0蔣世良4156（1.5％）2