病案質(zhì)量管理專家講座

病案質(zhì)量管理1病案質(zhì)量管理專家講座第1頁第八章病案質(zhì)量管理1病案質(zhì)量管理概述2病案質(zhì)量管理組織與任務(wù)3病案書寫質(zhì)量控制與評(píng)定4病案管理質(zhì)量控制與評(píng)定5電子病歷質(zhì)量管理6病案質(zhì)量管理發(fā)展趨勢(shì)2病案質(zhì)量管理專家講座第2頁第一節(jié)

病案質(zhì)量管理概述3病案質(zhì)量管理專家講座第3頁一、與質(zhì)量相關(guān)概念（一）質(zhì)量質(zhì)量是一個(gè)產(chǎn)品或一項(xiàng)服務(wù)工作滿足于預(yù)定要求屬性。（二）質(zhì)量管理質(zhì)量管理是在質(zhì)量方面指揮和控制組織協(xié)調(diào)活動(dòng)。通常包含制訂質(zhì)量方針、目標(biāo)以及質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量確保和質(zhì)量改進(jìn)等活動(dòng)。（三）質(zhì)量方針質(zhì)量方針是組織最高管理者正式公布總質(zhì)量宗旨和質(zhì)量方向。（四）質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量目標(biāo)是指組織在質(zhì)量方面所追求目標(biāo)。包含定量和定性兩種。4病案質(zhì)量管理專家講座第4頁一、與質(zhì)量相關(guān)概念（五）質(zhì)量策劃質(zhì)量策劃致力于制訂質(zhì)量目標(biāo)并要求必要運(yùn)行過程和相關(guān)資源，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)。目標(biāo)在于制訂并采取對(duì)應(yīng)辦法，利用相關(guān)資源實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)。主要內(nèi)容有：對(duì)質(zhì)量特征進(jìn)行識(shí)別、分類和比較，以確定適宜質(zhì)量特征；制訂質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量要求。（六）質(zhì)量控制質(zhì)量控制指為確保質(zhì)量而采取技術(shù)和管理辦法一系列活動(dòng)。內(nèi)容包含：確定控制對(duì)象、制訂控制標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法。（七）質(zhì)量確保質(zhì)量確保致力于提供質(zhì)量要求會(huì)得到滿足信任。分為內(nèi)部質(zhì)量確保和外部質(zhì)量確保。內(nèi)部質(zhì)量確保，如質(zhì)量審核、質(zhì)量評(píng)價(jià)等；外部質(zhì)量確保，如質(zhì)量手冊(cè)、程序性文件、質(zhì)量計(jì)劃、質(zhì)量憑證、見證材料等。5病案質(zhì)量管理專家講座第5頁一、與質(zhì)量相關(guān)概念（八）質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求能力。是經(jīng)過改進(jìn)產(chǎn)品或服務(wù)形成過程來實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)組成：改進(jìn)對(duì)象、改進(jìn)主體、改進(jìn)目標(biāo)、改進(jìn)內(nèi)外條件等。改進(jìn)活動(dòng)組成：組織質(zhì)量改進(jìn)小組、確定改進(jìn)項(xiàng)目、調(diào)查可能原因、確定因果關(guān)系、采取預(yù)防或糾正辦法、確認(rèn)改進(jìn)效果、保持改進(jìn)結(jié)果、連續(xù)改進(jìn)。（九）質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系是建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)并實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)一組相互關(guān)聯(lián)或相互作用要素。包含管理職責(zé)、資源管理、產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)、測(cè)量分析和改進(jìn)4個(gè)過程。首先依據(jù)質(zhì)量方針建立質(zhì)量目標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)確定相關(guān)過程、展開相關(guān)活動(dòng)、配置相關(guān)資源，以建立一個(gè)完整體系。6病案質(zhì)量管理專家講座第6頁（十）病案質(zhì)量 病案質(zhì)量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作步驟按照各項(xiàng)工作預(yù)訂標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要到達(dá)程度。包含兩方面內(nèi)容：病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量。 病案管理質(zhì)量是對(duì)病案管理專業(yè)人員所進(jìn)行病案搜集、整理、裝訂、統(tǒng)計(jì)及歸檔等過程中各個(gè)步驟工作質(zhì)量要求，反應(yīng)病案信息管理水平；病案書寫質(zhì)量是對(duì)醫(yī)師、護(hù)士所書寫病案內(nèi)容質(zhì)量要求，反應(yīng)醫(yī)療水平及醫(yī)院管理水平。一、與質(zhì)量相關(guān)概念7病案質(zhì)量管理專家講座第7頁（十一）病案質(zhì)量管理 病案質(zhì)量管理主要包含制訂質(zhì)量目標(biāo)，進(jìn)行質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)，它是醫(yī)療質(zhì)量管理主要步驟，是醫(yī)院管理基礎(chǔ)。其基礎(chǔ)工作包含：標(biāo)準(zhǔn)化工作、質(zhì)量信息工作、質(zhì)量責(zé)任工作、質(zhì)量教育工作。病案質(zhì)量管理必要性：提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療水平法律、法規(guī)要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)要求一、與質(zhì)量相關(guān)概念8病案質(zhì)量管理專家講座第8頁影響病案質(zhì)量管理原因：思想不重視沒有建立病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，執(zhí)行不嚴(yán)格，管理不到位醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)較差一、與質(zhì)量相關(guān)概念9病案質(zhì)量管理專家講座第9頁（十二）病案質(zhì)量控制 病案質(zhì)量控制是以樹立質(zhì)量意識(shí)為主導(dǎo)，為確保病案質(zhì)量，按照病案形成規(guī)律，利用當(dāng)代科學(xué)技術(shù)和管理辦法對(duì)各步驟病案質(zhì)量工作進(jìn)行計(jì)劃、組織、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。病案質(zhì)量控制方法：步驟質(zhì)量控制終末質(zhì)量控制反饋與獎(jiǎng)懲一、與質(zhì)量相關(guān)概念10病案質(zhì)量管理專家講座第10頁質(zhì)量管理方法分為兩大類：建立在全方面質(zhì)量管理思想之上組織性質(zhì)量管理；以數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法為基礎(chǔ)質(zhì)量控制。 病案質(zhì)量控制是以樹立質(zhì)量意識(shí)為主導(dǎo)，為確保病案質(zhì)量，按照病案形成規(guī)律，利用當(dāng)代科學(xué)技術(shù)和管理辦法對(duì)各步驟病案質(zhì)量工作進(jìn)行計(jì)劃、組織、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。病案質(zhì)量控制方法：步驟質(zhì)量控制終末質(zhì)量控制反饋與獎(jiǎng)懲二、病案質(zhì)量管理慣用方法11病案質(zhì)量管理專家講座第11頁（一）QC七大手法QC舊七大手法：檢驗(yàn)表、分層法、柏拉圖、因果圖、散布圖、直方圖、控制圖QC新七大手法：關(guān)系圖、系統(tǒng)圖、親和圖、矩陣圖、PDPC法、矩陣數(shù)據(jù)分析方法、網(wǎng)絡(luò)圖法二、病案質(zhì)量管理慣用方法12病案質(zhì)量管理專家講座第12頁（二）4M1E法人（man）機(jī)器（machine）材料（material）方法（method）環(huán)境（environments）二、病案質(zhì)量管理慣用方法13病案質(zhì)量管理專家講座第13頁（三）全方面質(zhì)量管理 全方面質(zhì)量管理是對(duì)質(zhì)量形成全部門、全員和全過程進(jìn)行有效系統(tǒng)管理。是把組織管理、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和利用當(dāng)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來一個(gè)系統(tǒng)管理。二、病案質(zhì)量管理慣用方法14病案質(zhì)量管理專家講座第14頁全方面質(zhì)量管理指導(dǎo)思想:用戶至上預(yù)防為主用數(shù)聽說話按PDCA循環(huán)辦事（計(jì)劃階段Plan；執(zhí)行階段Do；檢驗(yàn)階段Check;處理階段Action）二、病案質(zhì)量管理慣用方法15病案質(zhì)量管理專家講座第15頁全方面質(zhì)量管理基本方法:PDCA循環(huán)法（戴明環(huán)）（一）計(jì)劃分析現(xiàn)實(shí)狀況找出問題；找出造成問題原因；找出其中主要原因；針對(duì)主要原因，制訂辦法計(jì)劃（二）執(zhí)行（三）檢驗(yàn)（四）總結(jié)處理鞏固辦法，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果按標(biāo)準(zhǔn)化處理，制訂規(guī)章制度對(duì)不能做標(biāo)準(zhǔn)化處理遺留問題，轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，或作標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)態(tài)更新處理二、病案質(zhì)量管理慣用方法16病案質(zhì)量管理專家講座第16頁病案質(zhì)量全過程管理是按照病案形成過程和規(guī)律，對(duì)組成病案質(zhì)量各步驟進(jìn)行質(zhì)量控制。（1）病案質(zhì)量管理特點(diǎn)多學(xué)科融合專業(yè)特點(diǎn)專業(yè)獨(dú)立性協(xié)調(diào)作用服務(wù)對(duì)象多元性病案管理人員法律責(zé)任二、病案質(zhì)量管理慣用方法17病案質(zhì)量管理專家講座第17頁（2）病案質(zhì)量全過程管理標(biāo)準(zhǔn)全員參加、質(zhì)量第一局部利益服從全局利益前瞻性、預(yù)防為主科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性人性化管理病案質(zhì)量全過程管理實(shí)施流程設(shè)計(jì)教育、培訓(xùn)質(zhì)量控制可連續(xù)改進(jìn)二、病案質(zhì)量管理慣用方法18病案質(zhì)量管理專家講座第18頁（四）6西格瑪管理西格瑪原為希臘字母δ，又稱為sigma。其含義為“標(biāo)準(zhǔn)偏差”，用于度量變異，6西格瑪表示某一觀察數(shù)據(jù)距離均數(shù)距離為六倍標(biāo)準(zhǔn)差。意為“6倍標(biāo)準(zhǔn)差”。6西格瑪模式含義并不簡單地是指上述這些內(nèi)容，而是一整套系統(tǒng)理論和實(shí)踐方法。6西格瑪管理于20世紀(jì)80年代中期，由美國摩托羅拉開始推行并取得成功，以后由聯(lián)合信號(hào)和通用電氣（GE）實(shí)施6西格瑪取得巨大成就而受到世界矚目。中國企業(yè)最早導(dǎo)入六西格瑪管理于21世紀(jì)初。當(dāng)前，6西格管理思想在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛關(guān)注，一些醫(yī)院在病案質(zhì)量管理中學(xué)習(xí)6西格瑪管理理念和管理模式，收到很好效果。二、病案質(zhì)量管理慣用方法19病案質(zhì)量管理專家講座第19頁（四）6西格瑪管理（1）管理理念以患者為關(guān)注焦點(diǎn)病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)流程管理依據(jù)數(shù)據(jù)決議全員參加連續(xù)改進(jìn)二、病案質(zhì)量管理慣用方法20病案質(zhì)量管理專家講座第20頁（2）管理模式

6西格瑪管理模式是系統(tǒng)處理問題方法和工具。它主要包含一個(gè)流程改進(jìn)模式，即DMAIC模式。1．定義階段（Define） 依據(jù)定義，設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)搜集表，依據(jù)病歷書寫內(nèi)容，設(shè)計(jì)若干項(xiàng)目，如住院病案首頁、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)等項(xiàng)目。其中任何一項(xiàng)書寫不規(guī)范或有質(zhì)量問題為缺點(diǎn)點(diǎn)。依據(jù)某時(shí)間段病歷書寫檢驗(yàn)情況，找出質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，即對(duì)病案質(zhì)量影響最大問題，確定改進(jìn)目標(biāo)。2．統(tǒng)計(jì)階段（Measure（衡量）） 依據(jù)定義，統(tǒng)計(jì)搜集表，總結(jié)發(fā)生缺點(diǎn)病歷例數(shù)和每項(xiàng)內(nèi)容缺點(diǎn)次數(shù)及各科室、每位醫(yī)師出現(xiàn)缺點(diǎn)病歷頻率和項(xiàng)目，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。3．分析階段（Analyzc）利用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，對(duì)此次質(zhì)量檢驗(yàn)各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行分析，將結(jié)果向相關(guān)科室和醫(yī)師進(jìn)行反饋。二、病案質(zhì)量管理慣用方法21病案質(zhì)量管理專家講座第21頁（2）管理模式4．改進(jìn)階段（Improve）改進(jìn)是病案質(zhì)量管理中最關(guān)鍵步驟，也是6西格瑪關(guān)鍵管理方法。改進(jìn)工作也要發(fā)揮全員參加，尤其是出現(xiàn)缺點(diǎn)較多步驟參加改進(jìn)，經(jīng)過以上分析，找出防止缺點(diǎn)改進(jìn)方法，采取有效辦法，提升病案質(zhì)量。5．控制階段（Control）改進(jìn)辦法提出后，需要發(fā)揮各級(jí)病案質(zhì)量管理組織職責(zé)，依據(jù)病歷質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量控制，使改進(jìn)辦法落到實(shí)處。主要是一級(jí)質(zhì)量管理，即科室自查自控作用，使醫(yī)師在書寫病歷時(shí)就確保病案質(zhì)量，做到質(zhì)量問題控制在流程源頭。二、病案質(zhì)量管理慣用方法22病案質(zhì)量管理專家講座第22頁（五）“零缺點(diǎn)”管理“零缺點(diǎn)”管理是由著名質(zhì)量教授philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺點(diǎn)”是質(zhì)量績效唯一標(biāo)準(zhǔn).其管理思想內(nèi)涵是，“第一次就把事情做好”，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防和過程控制.“零缺點(diǎn)”管理工作哲學(xué)四個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)是“質(zhì)量定義就是符合要求，而不是好”、“產(chǎn)生質(zhì)量系統(tǒng)是預(yù)防，而不是檢驗(yàn)”、“工作標(biāo)準(zhǔn)必須是零缺點(diǎn)，而不是差不多就好”、“質(zhì)量是以不符合要求代價(jià)來衡量，而不是指數(shù)”。樹立以用戶為中心企業(yè)宗旨，零缺點(diǎn)為關(guān)鍵企業(yè)質(zhì)量環(huán)境?！傲闳秉c(diǎn)”管理模式是病案質(zhì)量管理目標(biāo)，是促進(jìn)病案管理先進(jìn)性和科學(xué)性有效路徑。二、病案質(zhì)量管理慣用方法23病案質(zhì)量管理專家講座第23頁（1）“零缺點(diǎn)”病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施病案質(zhì)量各個(gè)步驟全過程控制，從建立病歷、搜集患者信息開始，加強(qiáng)缺點(diǎn)管理，使病歷形成每一基礎(chǔ)步驟，都要符合質(zhì)量要求，而不是“差不多”。各步驟、各元素向“零缺點(diǎn)”目標(biāo)努力。（2）病案質(zhì)量不能以檢驗(yàn)為主要伎倆病案質(zhì)量管理要強(qiáng)化預(yù)防意識(shí)，“一次就把事情做好”，而不是經(jīng)過病歷完成后檢驗(yàn)發(fā)覺缺點(diǎn)、修改病從來確保質(zhì)量。（3）病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與“零缺點(diǎn)”標(biāo)準(zhǔn)零缺點(diǎn)管理內(nèi)涵是經(jīng)過對(duì)生產(chǎn)各步驟、各層面全過程管理，確保各步驟、各層面、各要素缺點(diǎn)等于“零”。所以需要在每個(gè)步驟、每個(gè)層面必須建立管理制度和規(guī)范，按要求程序?qū)嵤┕芾?，并將?zé)任落實(shí)到位，徹底消除失控漏洞。病案質(zhì)量管理要按照“零缺點(diǎn)”管理標(biāo)準(zhǔn)建立質(zhì)量管理體系，以“工作標(biāo)準(zhǔn)必須是零缺點(diǎn)，而不是差不多就好”為前提。二、病案質(zhì)量管理慣用方法24病案質(zhì)量管理專家講座第24頁三、ISO9000相關(guān)知識(shí)(一)ISO定義ISO是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（InternationalOrganizationforStandardization）縮寫，是一個(gè)非政府性專門國際化標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)體，是聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)社會(huì)理事會(huì)甲級(jí)咨詢機(jī)構(gòu)，成立于1947年2月23日，其前身為國家標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)國際聯(lián)合會(huì)（ISA）和聯(lián)合國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)（UNSCC）。我國以中國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)名義正式加入ISO。25病案質(zhì)量管理專家講座第25頁三、ISO9000相關(guān)知識(shí)(二)ISO族標(biāo)準(zhǔn) ISO族標(biāo)準(zhǔn)是ISO在1994年提出概念，是指“由ISO/TC176(國際標(biāo)準(zhǔn)化組織質(zhì)量管理和質(zhì)量管理確保技術(shù)委員會(huì))制訂全部國際標(biāo)準(zhǔn)”。該標(biāo)準(zhǔn)族可幫助組織實(shí)施并有效運(yùn)行質(zhì)量管理體系，是質(zhì)量管理體系通用要求或指南。26病案質(zhì)量管理專家講座第26頁三、ISO9000相關(guān)知識(shí)1.ISO族標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生和發(fā)展

國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）于1979年成立了質(zhì)量管理和質(zhì)量確保技術(shù)委員會(huì)（TC176），負(fù)責(zé)制訂質(zhì)量管理和質(zhì)量確保標(biāo)準(zhǔn)。1986年，ISO公布了ISO8402《質(zhì)量─術(shù)語》標(biāo)準(zhǔn)，1987年公布了ISO9000《質(zhì)量管理和質(zhì)量確保標(biāo)準(zhǔn)─選擇和使用指南》、ISO9001《質(zhì)量體系設(shè)計(jì)開發(fā)、生產(chǎn)、安裝和服務(wù)質(zhì)量確保模式》、ISO9002《質(zhì)量體系─生產(chǎn)和安裝質(zhì)量確保模式》、ISO9003《質(zhì)量體系—最終檢驗(yàn)和試驗(yàn)質(zhì)量確保模式》、ISO9004《質(zhì)量管理和質(zhì)量體系要素─指南》等6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，通稱為ISO9000系列標(biāo)準(zhǔn)。ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布在全世界范圍內(nèi)使用關(guān)于質(zhì)量管理和質(zhì)量確保方面系列標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前已被80多個(gè)國家等同采取。我國等同采取國家標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)為GB/T19000標(biāo)準(zhǔn)，該國家標(biāo)準(zhǔn)公布于1987年，于1994年進(jìn)行了部分修訂。27病案質(zhì)量管理專家講座第27頁三、ISO9000相關(guān)知識(shí)2.版ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：ISO9000《質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語》;ISO9001《質(zhì)量管理體系要求》;ISO9004《質(zhì)量管理體系業(yè)績改進(jìn)指南》;ISO19011《質(zhì)量和（或）環(huán)境管理體系審核指南》。3.版ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)：（1）標(biāo)準(zhǔn)可適合用于全部產(chǎn)品類別、不一樣規(guī)模和各種類型組織，并可依據(jù)實(shí)際需要?jiǎng)h減一些質(zhì)量管理體系要求；（2）采取了以過程為基礎(chǔ)質(zhì)量管理體系模式，強(qiáng)調(diào)了過程聯(lián)絡(luò)和相互作用，邏輯性更強(qiáng)，相關(guān)性更加好；（3）強(qiáng)調(diào)了質(zhì)量管理體系是組織其它管理體系一個(gè)組成部分，便于與其它管理體系相容；（4）更重視質(zhì)量管理體系有效性和連續(xù)改進(jìn)，降低了對(duì)形成文件程序強(qiáng)制性要求；（5）將質(zhì)量管理體系要求和質(zhì)量管理體系業(yè)績改進(jìn)指南這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，作為協(xié)調(diào)一致標(biāo)準(zhǔn)使用。28病案質(zhì)量管理專家講座第28頁第二節(jié)

病案質(zhì)量管理組織和任務(wù)29病案質(zhì)量管理專家講座第29頁一、病案質(zhì)量管理任務(wù)（一）制訂病案質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（二）完善各項(xiàng)規(guī)章制度（三）建立指標(biāo)體系和評(píng)定系統(tǒng)（四）進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育（五）定時(shí)總結(jié)、反饋30病案質(zhì)量管理專家講座第30頁二、病案質(zhì)量管理內(nèi)容（一）建立組織管理體系（二）監(jiān)督法律法規(guī)落實(shí)（三）病案書寫質(zhì)量監(jiān)控（四）病案管理質(zhì)量監(jiān)控（五）服務(wù)質(zhì)量31病案質(zhì)量管理專家講座第31頁三、病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（一）病案書寫質(zhì)量控制:指對(duì)病案統(tǒng)計(jì)及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行監(jiān)控。四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織：一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：由科主任、病案委員、主治醫(yī)師和科護(hù)士長組成，對(duì)住院醫(yī)師病案質(zhì)量實(shí)施質(zhì)量控制.“一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控小組”是源頭和步驟管理最根本、最主要組織.二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)務(wù)處、門診部每個(gè)月定時(shí)或不定時(shí)、定量或不定量抽檢各病區(qū)以及門診各科病案。三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)院病案終末質(zhì)量監(jiān)控小組天天檢驗(yàn)已出院病歷。病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)對(duì)每份出院病案進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格質(zhì)量檢驗(yàn)，定時(shí)將檢驗(yàn)結(jié)果向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療行政管理部門匯報(bào)，并向相關(guān)科室和個(gè)人反饋檢驗(yàn)結(jié)果。四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：病案質(zhì)量管理委員會(huì)是病案質(zhì)量管理最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)定時(shí)或不定時(shí)、定量或不定量抽查全院各科病案，審查和評(píng)定各科病案質(zhì)量，尤其是內(nèi)涵質(zhì)量。32病案質(zhì)量管理專家講座第32頁三、病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（二）病案管理質(zhì)量控制 病案管理質(zhì)控是指對(duì)已經(jīng)形成病案進(jìn)行科學(xué)管理質(zhì)量要求，包含對(duì)病案質(zhì)量檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)以及病案系統(tǒng)和病案各系統(tǒng)管理方法、操作程序、規(guī)章制度等。病案管理質(zhì)量控制步驟：建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案設(shè)計(jì)質(zhì)量步驟、定崗、定編建立健全規(guī)章制度重視實(shí)施過程（三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)：崗位、班組、科室）定時(shí)檢驗(yàn)（3個(gè)階段：各崗位自查互查；班組內(nèi)檢驗(yàn)；科室檢驗(yàn)）33病案質(zhì)量管理專家講座第33頁四、病案質(zhì)量管理流程病案質(zhì)量管理流程： 發(fā)住院號(hào)、填寫住院病案首頁（住院處負(fù)責(zé)）→書寫住院病案（各病區(qū)）→完成出院病案（各病區(qū)）→回收出院（病案統(tǒng)計(jì)人員與病區(qū)護(hù)士交接報(bào)表和病案）→整理、裝訂、登記（病案科負(fù)責(zé)）→病案質(zhì)量檢驗(yàn)（終末質(zhì)控醫(yī)師在病案科進(jìn)行）→疾病分類編目（病案科設(shè)專職編碼員）→統(tǒng)計(jì)錄入、統(tǒng)計(jì)分析（專職統(tǒng)計(jì)人員完成醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表）→歸檔、借閱34病案質(zhì)量管理專家講座第34頁四、病案質(zhì)量管理流程病案質(zhì)量管理流程：步驟質(zhì)量監(jiān)控終末質(zhì)量監(jiān)控專題質(zhì)量監(jiān)控電子病案質(zhì)量控制35病案質(zhì)量管理專家講座第35頁第三節(jié)

病案書寫質(zhì)量控制與評(píng)定36病案質(zhì)量管理專家講座第36頁一、病案書寫質(zhì)量管理目標(biāo)（一）醫(yī)療安全目標(biāo)對(duì)診療過程中包括醫(yī)療安全內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，包含三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。（二）法律證據(jù)目標(biāo)以法律法規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。如醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì)；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；輸血及血制品使用指征；植入人工器官管理；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等。（三）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目標(biāo)醫(yī)療中許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷結(jié)合。如在治療中堅(jiān)持整體優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)，選擇療效最優(yōu)、康復(fù)最快、痛苦最小、風(fēng)險(xiǎn)最小、副損傷最小、最經(jīng)濟(jì)方便醫(yī)療方案；以及知情同意書中對(duì)患者權(quán)利尊重等（四）醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維方法。病歷真實(shí)地統(tǒng)計(jì)了醫(yī)師臨床思維過程。經(jīng)過病歷書寫對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析、判斷推理，由此認(rèn)識(shí)疾病，判斷判別，作出決議。37病案質(zhì)量管理專家講座第37頁二、病案書寫質(zhì)量控制依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》38病案質(zhì)量管理專家講座第38頁三、病案書寫質(zhì)量控制方法（一）建立四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)（二）建立對(duì)應(yīng)考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度（三）定時(shí)總結(jié)、反饋（四）加強(qiáng)培訓(xùn)39病案質(zhì)量管理專家講座第39頁四、病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（一）門診病案評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)（二）急診留院觀察病案評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)（三）住院病案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)40病案質(zhì)量管理專家講座第40頁病案質(zhì)量級(jí)別：甲乙丙三級(jí)：≥90為甲級(jí)；75~89.9乙級(jí)；<75丙級(jí)有以下情況之一者，即為丙級(jí)病案：無入院統(tǒng)計(jì)無出院（死亡）統(tǒng)計(jì)無病程統(tǒng)計(jì)無手術(shù)統(tǒng)計(jì)或麻醉統(tǒng)計(jì)危重患者搶救無上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)手術(shù)、特殊檢驗(yàn)、治療等無病人及家眷署名41病案質(zhì)量管理專家講座第41頁按照衛(wèi)生部（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)年1月22日）《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范等方面進(jìn)行監(jiān)控。（一）住院病案重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容1.住院病案首頁在患者出院前完成，要求各項(xiàng)內(nèi)容填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，不得有空項(xiàng)或填寫不全,與病歷內(nèi)容相符合。重點(diǎn)是出院診療中主要診療選擇正確性和其它診療完整性。2.入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，監(jiān)控內(nèi)容包含：（1）主訴：所述癥狀（或體征）重點(diǎn)突出、簡明扼要。部位及時(shí)間要準(zhǔn)確，能反應(yīng)出疾病本質(zhì)。當(dāng)有多個(gè)癥狀時(shí)，要選擇與此次疾病聯(lián)絡(luò)最親密主要癥狀。四、病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)42病案質(zhì)量管理專家講座第42頁（2）現(xiàn)病史：內(nèi)容要求全方面、完整、系統(tǒng)。要科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確采集病史；能夠反應(yīng)此次疾病發(fā)生、演變、診療過程；重點(diǎn)突出，思緒清楚。（3）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、生育史、家族史：簡明統(tǒng)計(jì)，不要遺漏與患者發(fā)病相關(guān)聯(lián)主要病史及家族史。（4）體格檢驗(yàn)：準(zhǔn)確，陽性體征及有判別意義陰性體征是否遺漏。

3．病程統(tǒng)計(jì)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。（1）首次病程統(tǒng)計(jì)：病例特點(diǎn)應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)。提出最可能診療、判別診療及依據(jù)，要寫出疾病詳細(xì)特點(diǎn)及判別關(guān)鍵點(diǎn)，為證實(shí)診療和判別診療還應(yīng)進(jìn)行哪些檢驗(yàn)及理由。診療計(jì)劃要詳細(xì)，并表達(dá)最優(yōu)化和個(gè)體化治療方案。四、病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)43病案質(zhì)量管理專家講座第43頁（2）日常病程統(tǒng)計(jì)：應(yīng)簡明統(tǒng)計(jì)患者病情及診療過程，病情改變時(shí)應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)病情演變過程，并有分析、判斷、處理及結(jié)果；主要治療應(yīng)做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，對(duì)治療中改變藥品、治療方式進(jìn)行說明。及時(shí)統(tǒng)計(jì)輔助檢驗(yàn)異常（或正常）結(jié)果、分析及處理辦法。搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)患者病情改變情況，搶救時(shí)間及辦法，參加搶救醫(yī)師姓名、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見及患者家眷對(duì)搶救、治療態(tài)度及意愿。出院前一天病程統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含患者病情改變及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院意見。（3）上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)：首次查房統(tǒng)計(jì)要求上級(jí)醫(yī)師核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫病史有沒有補(bǔ)充，體征有沒有新發(fā)覺；陳說診療依據(jù)和判別診療，提出下一步診療計(jì)劃和詳細(xì)醫(yī)囑；三級(jí)醫(yī)院查房內(nèi)容應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并表達(dá)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展新水平。疑難或危重病例應(yīng)有科主任或主（副主）任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，要統(tǒng)計(jì)詳細(xì)發(fā)表意見醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱及意見。四、病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)44病案質(zhì)量管理專家講座第44頁（4）會(huì)診統(tǒng)計(jì)：會(huì)診統(tǒng)計(jì)中申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含患者病情及診療經(jīng)過，申請(qǐng)會(huì)診理由和目標(biāo)；會(huì)診統(tǒng)計(jì)意見應(yīng)詳細(xì)，針對(duì)申請(qǐng)會(huì)診科室要求處理問題提出診療提議，到達(dá)會(huì)診目標(biāo)。（5）圍手術(shù)期相關(guān)統(tǒng)計(jì)：①術(shù)前小結(jié)：重點(diǎn)是術(shù)前病情，手術(shù)治療理由，詳細(xì)手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)情況及對(duì)策。②術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)：對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征應(yīng)詳細(xì)，有針對(duì)性，能夠表達(dá)最正確治療方案；在場(chǎng)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)表意見；對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)意外有防范辦法。新開展手術(shù)及大型手術(shù)須由科主任或受權(quán)上級(jí)醫(yī)師署名確認(rèn)。四、病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)45病案質(zhì)量管理專家講座第45頁③麻醉統(tǒng)計(jì)及麻醉訪視統(tǒng)計(jì)：麻醉統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控患者生命體征、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師署名等準(zhǔn)確，與手術(shù)統(tǒng)計(jì)相符合。術(shù)前麻醉訪視統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)是麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、擬實(shí)施麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉前需要注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等。術(shù)后麻醉訪視統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)是術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，生命體征及特殊情況如氣管插管等統(tǒng)計(jì)。④手術(shù)統(tǒng)計(jì)：應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，除普通項(xiàng)目外，術(shù)前診療、術(shù)中診療、術(shù)中發(fā)覺、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名應(yīng)逐一填寫。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)體位、皮膚消毒、鋪無菌巾方法，切口部位、名稱及長度、手術(shù)步驟；重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病變部位及大小、術(shù)中病情改變和處理、麻醉種類和反應(yīng)、術(shù)后給予治療辦法及切除標(biāo)本送檢情況等。四、病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)46病案質(zhì)量管理專家講座第46頁⑤手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)：對(duì)重點(diǎn)核查項(xiàng)目監(jiān)控，有患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)物品清點(diǎn)、輸血品種和輸血量查對(duì)統(tǒng)計(jì)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士查對(duì)、確認(rèn)和署名。4．知情同意書在進(jìn)行特殊檢驗(yàn)、治療、各類手術(shù)(操作)前，應(yīng)向患者/家眷通知該項(xiàng)手術(shù)或檢驗(yàn)、治療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案，須簽署知情同意書；在患者診治過程中醫(yī)師需向患者/家眷詳細(xì)明確交待病情、診治情況、使用自費(fèi)藥品等事項(xiàng)，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)他們對(duì)治療意愿。如自動(dòng)出院、放棄治療者須有患者/家眷簽字。各項(xiàng)知情同意書必須有患者/家眷及相關(guān)醫(yī)生署名。5．檢驗(yàn)匯報(bào)單應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符合。輸血前應(yīng)有乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV各項(xiàng)檢驗(yàn)匯報(bào)單內(nèi)容齊全，粘貼整齊、排列規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚。四、病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)47病案質(zhì)量管理專家講座第47頁6．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)該詳細(xì)到分鐘,須有醫(yī)師署名。7．出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在患者出院前完成。對(duì)患者住院期間癥狀、體征及治療效果等，對(duì)遺有傷口、引流、或固定石膏等詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。出院醫(yī)囑中，繼續(xù)服用藥品要寫清楚，藥名、劑量、使用方法等。出院后復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)要有明確統(tǒng)計(jì)。8．死亡統(tǒng)計(jì)住院患者搶救無效而死亡者，應(yīng)該在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡統(tǒng)計(jì)。重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容是住院時(shí)情況，診療經(jīng)過病情轉(zhuǎn)危原因及過程，搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間，死亡原因及最終診療。9．死亡討論統(tǒng)計(jì)于患者死亡后一周內(nèi)完成，由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析和討論。四、病案書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)48病案質(zhì)量管理專家講座第48頁五、臨床路徑實(shí)施中病案質(zhì)量管理臨床路徑（ClinicalPathwayCP）是由醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員組成一組組員，共同對(duì)某一特定診療或手術(shù)做出最適當(dāng)有次序性和時(shí)間性照料計(jì)劃，使患者從入院到出院按計(jì)劃進(jìn)行，從而防止康復(fù)延遲和降低資源浪費(fèi)，是一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理方法。臨床路徑實(shí)施，能夠有效規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療資源合理及有效使用。在臨床路徑詳細(xì)執(zhí)行中，病歷質(zhì)量監(jiān)控是不可忽略，經(jīng)過病歷統(tǒng)計(jì)能夠監(jiān)控床路徑執(zhí)行內(nèi)容和流程，分析變異原因，有效論證臨床路徑實(shí)施方案科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性，使臨床路徑方案不停完善。49病案質(zhì)量管理專家講座第49頁五、臨床路徑實(shí)施中病案質(zhì)量管理（一）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)病種選擇是以疾病診療、分型和治療方案為依據(jù)進(jìn)入對(duì)應(yīng)路徑。是否符合入徑標(biāo)準(zhǔn)，能夠經(jīng)過入院統(tǒng)計(jì)中現(xiàn)病史對(duì)主要癥狀體征描述，體格檢驗(yàn)中所統(tǒng)計(jì)體征、輔助檢驗(yàn)結(jié)果是否支持該病種診療，上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情評(píng)定等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）治療方案及治療時(shí)間依據(jù)病程統(tǒng)計(jì)，以日為單位各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科統(tǒng)計(jì)，觀察治療方法、手術(shù)術(shù)式、疾病治療進(jìn)度、完成各項(xiàng)檢驗(yàn)及治療項(xiàng)目標(biāo)時(shí)間、流程。治療辦法及時(shí)性、抗生素使用是否規(guī)范。50病案質(zhì)量管理專家講座第50頁五、臨床路徑實(shí)施中病案質(zhì)量管理（三）出院標(biāo)準(zhǔn)及治療效果檢驗(yàn)患者出院前病程統(tǒng)計(jì)和出院統(tǒng)計(jì)，依據(jù)患者出院前癥狀、體征及各項(xiàng)檢驗(yàn)、化驗(yàn)結(jié)果對(duì)照診療指南制訂評(píng)價(jià)指標(biāo)和療效及臨床路徑表單（醫(yī)師版）制訂出院標(biāo)準(zhǔn)。（四）變異原因?qū)τ诔霈F(xiàn)變異而退出路徑病歷，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)分析。確定是不是變異，引發(fā)變異原因，同一變異發(fā)生率是多少等等。（五）患者安全治療過程中其治療方式對(duì)患者安全是否受到危害，路徑選擇對(duì)患者是不是最優(yōu)化治療，防止盲目追求入徑指標(biāo)而侵害了患者利益。

51病案質(zhì)量管理專家講座第51頁第四節(jié)

病案管理質(zhì)量控制與評(píng)定52病案質(zhì)量管理專家講座第52頁病案管理工作質(zhì)量要求（一）入院登記工作質(zhì)量要求準(zhǔn)確書寫或計(jì)算機(jī)輸入患者姓名、身份證實(shí)資料和病案號(hào)，正確率為100％；確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠、完整和安全。及時(shí)、準(zhǔn)確提供查詢病案號(hào)服務(wù)，提供病案號(hào)正確率為100%。（二）出院整理、裝訂工作質(zhì)量要求出院病案24小時(shí)回收率為100%；確保各項(xiàng)病案資料完整及連續(xù)。出院病案排序正確率≥98%。出院病案裝訂正確率為100%。（三）編目工作質(zhì)量要求編碼員應(yīng)有國際疾病分類技能認(rèn)證證書，熟練掌握國際疾病分類ICD-10和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類方法。疾病分類編碼正確率≥95%；手術(shù)操作編碼正確率≥95%。53病案質(zhì)量管理專家講座第53頁病案管理工作質(zhì)量要求（四）歸檔工作質(zhì)量要求病案歸檔正確率為100%.各項(xiàng)化驗(yàn)匯報(bào)檢驗(yàn)單正確粘貼率100%（五）供給工作質(zhì)量要求恪守病案借閱制度，及時(shí)、準(zhǔn)確地提供病案，維護(hù)患者知情權(quán)、隱私權(quán)。必須建立示蹤系統(tǒng)，借出病案科病案應(yīng)按時(shí)限收回。（六）病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)量要求準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地進(jìn)行病案出入庫登記，準(zhǔn)確顯示每份病案動(dòng)態(tài)位置。統(tǒng)計(jì)使用病案者姓名、單位和聯(lián)絡(luò)電話及用途。（七）病案復(fù)印工作質(zhì)量要求復(fù)印手續(xù)及復(fù)印制度符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，復(fù)印件字跡清楚。復(fù)印統(tǒng)計(jì)有登記立案，注意保護(hù)患者隱私。54病案質(zhì)量管理專家講座第54頁病案管理工作質(zhì)量要求（八）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量要求出入院報(bào)表24小時(shí)回收率為100%。病案統(tǒng)計(jì)工作計(jì)算機(jī)應(yīng)用率為100%。各類醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)表準(zhǔn)確率為100%。統(tǒng)計(jì)人員必須有統(tǒng)計(jì)員上崗證。（九）門診病案工作主要監(jiān)控指標(biāo)門診病案在架率（或者能夠說明去向）為100%，門診病案傳送時(shí)間≤30分鐘，送犯錯(cuò)誤率≤0.3%，當(dāng)日回收率95%（因故不能回收病案應(yīng)能知道去向），門診化驗(yàn)檢驗(yàn)匯報(bào)24小時(shí)內(nèi)粘貼率99%（醫(yī)師寫錯(cuò)號(hào)、錯(cuò)名且不能當(dāng)即查明應(yīng)限制在≤1%），門診化驗(yàn)檢驗(yàn)匯報(bào)粘貼準(zhǔn)確率100%門診病案出、入庫登記錯(cuò)誤率≤0.3%，門診病案借閱償還率：100%，門診患者姓名索引準(zhǔn)確率（建立、歸檔、入機(jī)）：100%，掛號(hào)準(zhǔn)確率：≥99%掛號(hào)信息（掛號(hào)證）傳出時(shí)間≤10分鐘55病案質(zhì)量管理專家講座第55頁第五節(jié)

電子病歷質(zhì)量管理

56病案質(zhì)量管理專家講座第56頁一、電子病歷書寫要求電子病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整，電子病歷書寫應(yīng)該符合國家病歷書寫基本規(guī)范對(duì)紙張與格式要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立統(tǒng)一書寫格式包含紙張規(guī)格和頁面設(shè)置，完成時(shí)限與衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求保持一致。能夠使用經(jīng)過職能部門審核病歷書寫模板，理想模板應(yīng)該是結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化，防止出現(xiàn)錯(cuò)誤信息；同一患者普通信息可自動(dòng)生成或復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)；不一樣患者之間資料不可復(fù)制。電子病歷紙質(zhì)版本內(nèi)各種資料（包含各種檢驗(yàn)、檢驗(yàn)匯報(bào)單）須有醫(yī)師或技師署名。

57病案質(zhì)量管理專家講座第57頁二、電子病歷修改（一）修改基本要求1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予權(quán)限修改電子病歷。2．修改時(shí)必須保持原病歷版式和內(nèi)容。3．病歷文本中顯示標(biāo)識(shí)元素和所修改內(nèi)容。4．電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確時(shí)間。（二）修改簽字

1．電子病歷修改后需經(jīng)修改者簽字后方可生效（電子署名正式實(shí)施前系統(tǒng)自動(dòng)生成署名并不可修改）。2．對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采使用方法律認(rèn)可形式。58病案質(zhì)量管理專家講座第58頁三、電子病歷質(zhì)量控制(一)質(zhì)量監(jiān)控方式電子病歷質(zhì)量控制包含對(duì)網(wǎng)上病歷信息和打印紙質(zhì)病歷實(shí)施質(zhì)量控制。病歷質(zhì)量檢驗(yàn)工作應(yīng)采取終末質(zhì)量監(jiān)控和步驟質(zhì)量監(jiān)控相結(jié)合方式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)控制質(zhì)量，做到問題早發(fā)覺早糾正。（二）質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)1．應(yīng)將步驟質(zhì)量監(jiān)控作為主要伎倆，盡可能應(yīng)用病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件來實(shí)施。2．應(yīng)將危重死亡病歷、復(fù)雜疑難病歷、糾紛病歷、新上崗醫(yī)師病歷等作為質(zhì)量控制重點(diǎn)，實(shí)施專題抽查，重點(diǎn)突出。3．應(yīng)將病歷書寫客觀性、完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、一致性以及內(nèi)涵質(zhì)量作為監(jiān)測(cè)內(nèi)容，預(yù)防電子病歷實(shí)施后出現(xiàn)新問題59病案質(zhì)量管理專家講座第59頁三、電子病歷質(zhì)量控制(三)質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)

1．電子病歷質(zhì)量控制依據(jù)國家衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》及相關(guān)病歷書寫要求進(jìn)行，網(wǎng)上電子病歷和打印紙質(zhì)病歷等同標(biāo)準(zhǔn)，且同一患者紙質(zhì)與電子病歷內(nèi)容必須一致。2．步驟電子病歷質(zhì)量監(jiān)控發(fā)覺問題后及時(shí)糾正，終末電子病歷質(zhì)量監(jiān)控須評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)。3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)電子病歷質(zhì)量控制結(jié)果實(shí)施嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。60病案質(zhì)量管理專家講座第60頁第六節(jié)

病案質(zhì)量管理發(fā)展趨勢(shì)61病案質(zhì)量管理專家講座第61頁一、《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病案質(zhì)量管理影響年3月1日生效《病歷書寫基本規(guī)范》是醫(yī)師書寫病歷主要依據(jù)，病案質(zhì)量管理也主要以此為管理策劃基礎(chǔ)。管理策劃應(yīng)該考慮以下問題：（1）怎樣取得客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷資料。（2）怎樣確保醫(yī)師在限定時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)病歷統(tǒng)計(jì)。（3）怎樣確保病歷統(tǒng)計(jì)正當(dāng)性。（4）怎樣確保病歷內(nèi)涵質(zhì)量。62病案質(zhì)量管理專家講座第62頁