圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座

標題標題主要內(nèi)容常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)前呼吸道準備術(shù)后呼吸道管理術(shù)后呼吸評定圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第1頁標題標題常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第2頁常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥氣道阻塞：舌后墜、誤吸等支氣管痙攣肺部感染：最常見肺不張肺水腫肺栓塞呼吸衰竭圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第3頁呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥原因患者原因麻醉原因手術(shù)原因圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第4頁年紀肥胖吸煙史合并癥：心功效不全、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化患者不會、不敢、無力咳嗽患者原因圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第5頁全麻抑制呼吸中樞抑制呼吸運動，肺活量降低，小氣道陷閉，引發(fā)V/Q失調(diào)，造成氣體交換障礙抑制呼吸道粘膜纖毛功效，肺防御機制減弱麻醉及氣管插管后，氣管分泌物增多通氣與血流灌注比值（V/Q）全肺肺泡通氣量與流經(jīng)全肺血量百分比稱通氣、血流百分比麻醉原因圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第6頁手術(shù)類型：急診、擇期手術(shù)部位、范圍：肺容積降低、膈肌功效受損手術(shù)方法、時間術(shù)后傷口疼痛、胸帶和腹帶固定，限制呼吸術(shù)后長時間制動，尤其是骨科手術(shù)病人手術(shù)原因圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第7頁標題標題術(shù)前呼吸道準備圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第8頁戒煙呼吸功效鍛煉練習有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準備圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第9頁戒煙呼吸功效鍛煉練習有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準備圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第10頁

長久吸煙引發(fā)呼吸道分泌物增多呼吸道粘膜長時間受到煙霧刺激，去除分泌物能力降低，痰液易于沉積在呼吸道肺功效降低為何戒煙圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第11頁12~24h后血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48~72h后支氣管粘膜纖毛功效提升1~2w后痰液分泌降低4~6w后肺功效有所改進6~8w后免疫功效恢復(fù)8~12w后吸煙對肺功效近期影響解除戒煙越早越好圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第12頁戒煙呼吸功效鍛煉練習有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準備圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第13頁呼吸功效鍛煉

呼吸功效鍛煉：即控制性呼吸技術(shù)，是指訓練患者控制呼吸頻率、深度和部位，改進通氣和氧合，減輕呼吸困難癥狀。

包含：縮唇呼吸、腹（胸）式呼吸、用力呼吸。圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第14頁

方法：1.緊閉嘴唇，用鼻遲緩深吸氣，吸氣同時默數(shù)1.2.32.縮起嘴唇如同吹口哨，遲緩呼氣，同時默數(shù)到63.吸氣與呼氣之比為１:２?？s唇呼吸1.2.31.2.3.4.5.6圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第15頁

腹式呼吸

腹式呼吸：又稱膈式呼吸，患者取坐位或半臥位，與縮唇呼吸結(jié)合在一起練習，2/日，10～20min/次，重復(fù)訓練。坐位：坐于背靠椅，雙手自然下垂，胸部盡可能保持不動。吸氣：緊閉嘴唇，用鼻遲緩深吸氣，上身抬起，腹部鼓起。呼氣：縮起嘴唇如同吹口哨，遲緩呼氣，腹部盡可能回縮。圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第16頁

腹式呼吸半臥位：雙膝屈曲，腹壁放松，一手

放于前胸部，一手放于上腹

部。吸氣：緊閉嘴唇，用鼻緩

慢深吸氣，腹部手上抬，

腹部鼓起。呼氣：縮起嘴唇如同吹口哨，遲緩呼氣，腹部手下壓，腹部盡可能回縮。胸式呼吸與腹式呼吸相反圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第17頁用力呼吸：張口深吸氣后再用力呼氣或吹氣，呼氣時收縮腹肌和肋間肌。爬樓梯：據(jù)報道，能登三層（通常20階梯為一層）以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著降低。登樓不足兩層則被認為是術(shù)后并發(fā)癥

高危原因。用力呼吸圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第18頁經(jīng)過遲緩深吸氣增加肺活量，促進肺膨脹，消除肺泡陷閉，預(yù)防肺不張。經(jīng)過有意識地控制吸呼比，有利于肺內(nèi)氣體分布，改進V/Q比，改進肺換氣功效。經(jīng)過用力呼吸，增加呼吸肌力，改進肺功效。呼吸功效鍛煉作用圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第19頁戒煙呼吸功效鍛煉練習有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準備圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第20頁方法：病人取坐位，上身略前傾，遲緩深吸氣后屏氣幾秒鐘，聲門緊閉，肋間肌收縮，膈肌抬高（增加胸內(nèi)壓），腹壁內(nèi)縮或自己用手按壓上腹部收縮腹肌，然后張口咳嗽。練習有效咳嗽圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第21頁暴發(fā)性咳嗽：病人深吸氣后聲帶關(guān)閉，隨之胸腹肌聚然收縮，繼爾一聲將氣沖出。術(shù)后病人?？梢l(fā)傷口劇痛。分段咳嗽：病人先進行一連串小聲咳嗽，驅(qū)使支氣管分泌物脫落，將痰液引至大氣管，再用力咳嗽將痰液咳出。這種方法效果差一點，但病人痛苦少。發(fā)聲性咳嗽：病人咳嗽有劇痛時，可指導病人先深吸氣，張口并保持聲門開放，而后再咳嗽。有效咳嗽方法圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第22頁戒煙呼吸功效鍛煉練習有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準備圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第23頁抗生素治療霧化吸入防治呼吸道感染圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第24頁霧化吸入優(yōu)點：

1.直接作用于呼吸道，局部濃度高

2.可同時濕化氣道

3.全身性吸收量少，毒副作用小，安全性高霧化吸入器類型：

1.超聲霧化吸入器2.噴射式霧化吸入器：壓縮霧化吸入器和氧氣霧化吸入器3.定量霧化吸入器霧化吸入圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第25頁

不一樣霧粒沉積部位霧粒直徑（μm）沉積部位>100不能進入呼吸道100~10口腔10~5

鼻咽腔5~2各級支氣管2~1肺泡<1不能沉積被呼出圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第26頁

超聲霧化器：經(jīng)過超聲發(fā)生器薄板高頻震動將藥液變成細微氣霧，由呼吸道吸入，到達治療目標。超聲霧化吸入圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第27頁特點：霧化用藥量大（20ml），濃度低；霧量大小能夠調(diào)整，但霧粒大小無選擇性（直徑5~10μm)，多沉積在鼻咽腔。近年來在下呼吸道治療中應(yīng)用逐步降低；不能霧化一些藥品：如大分子化合物；缺氧病人耐受性差；不能徹底洗滌和消毒；在超聲工作中產(chǎn)熱，可能使藥品結(jié)構(gòu)

發(fā)生破壞，影響藥效。超聲霧化吸入圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第28頁

噴射式霧化器：是利用壓縮空氣、高速氧氣氣流，使藥液形成氣霧，再吸入呼吸道。壓縮式霧化器氧氣霧化器噴射式霧化吸入圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第29頁

噴射式霧化吸入特點：霧化用藥量少（5ml），濃度高；霧粒小（直徑<5μm)，多沉積在下呼吸道或肺泡；氧氣驅(qū)動流速6-8L/min，可同時吸氧，改進缺氧癥狀；氧氣面罩固定患者使用，降低交叉

污染。圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第30頁定量霧化吸入器：慣用是布地奈德氣霧劑、愛全樂氣霧劑。用手按壓閥門，藥液呈氣霧噴出，吸入呼吸道和肺泡。含有外形輕巧、便于攜帶、使用方便等優(yōu)點。定量霧化吸入器圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第31頁

定量霧化吸入器圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第32頁注意事項：用藥前應(yīng)先搖勻；按壓與吸氣同時；吸氣過快，可使霧粒沉降在上呼吸道；屏氣不足或未屏氣，會降低霧粒在肺內(nèi)沉降；若需要再次用藥，應(yīng)等候最少一分鐘后再用。定量霧化吸入器圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第33頁注意事項：最好取坐位，借重力作用使霧粒吸入細支氣管、肺泡；指導病人遲緩深吸氣；霧化吸入后指導病人及時咳嗽；霧化吸入圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第34頁標題標題術(shù)后呼吸評定圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第35頁呼吸觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析慣用呼吸評定方法圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第36頁呼吸觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析慣用呼吸評定方法圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第37頁頻率異常節(jié)律異常深淺度異常聲音異常呼吸困難異常呼吸觀察圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第38頁頻率異常：包含呼吸增快和呼吸減慢。呼吸增快：也稱氣促，呼吸頻率超出24次/min。常見于發(fā)燒、疼痛、缺氧、甲亢等。呼吸減慢：頻率低于10次/min。常見于呼吸中樞抑制、顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等。節(jié)律異常：包含潮式呼吸和間斷呼吸。潮式呼吸常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)壓增高等。間斷呼吸常見于臨終前呼吸。異常呼吸觀察圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第39頁深淺度異常：包含深度呼吸和淺快呼吸。深度呼吸：多見于代謝性酸中毒淺快呼吸：多見于呼吸肌麻痹、一些肺與胸膜疾病和瀕死患者聲音異常：包含蟬鳴樣呼吸和鼾聲呼吸。蟬鳴樣呼吸：多見于喉頭水腫、喉頭異物等鼾聲呼吸：多見于昏迷患者、分泌物潴留異常呼吸觀察圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第40頁

呼吸困難：呼吸頻率、節(jié)律和深淺度改變呼吸障礙稱為呼吸困難。表現(xiàn)：患者自感到氧氣不足，胸悶、呼吸費勁，不能平臥，端坐呼吸，口唇、面色、指（趾）甲發(fā)紺，鼻翼煽動，煩躁等異常呼吸觀察圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第41頁呼吸觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析慣用呼吸評定方法圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第42頁

聽診次序：肺尖→上肺→下肺

前胸→側(cè)胸→背部強調(diào)兩側(cè)對比聽診，常見肺部聽診異常有呼吸音減弱或消失、濕性啰音、干性啰音肺部聽診圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第43頁肺泡呼吸音減弱或消失局部或單側(cè)減弱或消失見于：胸腔積液、氣胸、支氣管阻塞、肺不張、胸膜增厚等雙側(cè)減弱或消失見于：呼吸衰竭、重癥肌無力、肺氣腫等圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第44頁干性啰音：指因為呼吸道狹窄或部分阻塞，氣流經(jīng)過時產(chǎn)生湍流所發(fā)出聲音。發(fā)生在主支氣管以上大氣道干啰音，有時不用聽診器也可聽到，稱為喘鳴。局部干啰音：見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤等滿布兩肺干啰音：見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和心源性哮喘等圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第45頁濕性啰音（水泡音）：指吸氣時氣流經(jīng)過氣道內(nèi)較稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等引發(fā)水泡破裂所產(chǎn)生聲音。不足濕啰音：見于局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴張等兩側(cè)肺底部濕啰音：見于支氣管肺炎或左心功效不全所致肺淤血。兩肺滿布濕啰音：見于急性肺水腫、嚴重支氣管肺炎。圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第46頁呼吸觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析慣用呼吸評定方法圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第47頁血氧飽和度（SaO2）SaO2（動脈血氧飽和度）：動脈血氧與血紅蛋白結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分數(shù)。血氧飽和度=血紅蛋白氧含量血紅蛋白氧容量×100%圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第48頁氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不一樣吸收光譜，前者對可見紅光吸收較多，而后者對紅外線吸收較多。用分光光度測定法對局部（如手指）搏動小動脈血流里血紅蛋白進行光學和容積測定，經(jīng)過紅光吸收量與紅外線吸收量比值確定血液氧合程度。SaO2監(jiān)測原理圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第49頁正常值：95%～98%<95％：供氧不足≤90％：低氧血癥≤85％：嚴重低氧血癥SaO2意義圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第50頁病理原因貧血低血壓、休克外周血管疾病應(yīng)用血管收縮藥黃疸影響SaO2值原因干擾原因傳感器放置不到位局部猛烈活動正在測量血壓指甲油皮膚色素和角質(zhì)層厚度周圍強光干擾電磁波干擾體溫過低圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第51頁呼吸觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血氣分析慣用呼吸評定方法圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第52頁

血氣分析可提供多個指標中，最基本指標是pH、PaO2

、PaCO2

、HCO3-，其它指標是深入計算或派生出來。1.pH2.O2：PaO2、SaO2、P503.CO2：PaCO2、CTCO24.HCO3-：AB、SB、BB、BE、AG血氣分析圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第53頁PaO2（動脈血氧分壓）：指動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生壓力。正常值：80～100mmHg＜80mmHg：缺氧

＜60mmHg：呼吸衰竭

＜40mmHg：重度缺氧

＜20mmHg：生命難以維持危急值：<50mmHgPaO2圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第54頁PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）：動脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生壓力。反應(yīng)肺泡通氣量，是呼吸性酸堿平衡失調(diào)標志。正常值35～45mmHgPaCO2圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第55頁Ⅰ型呼衰：低氧血癥型

PaO2＜60mmHg，PaCO2＜45mmHgⅡ型呼衰：高碳酸血癥型PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第56頁肺在酸堿平衡調(diào)整中調(diào)整作用：CO2與H2O可逆性地結(jié)合，產(chǎn)生強酸性H+和弱堿性HCO3-。所以，CO2被認為是一個“揮發(fā)性酸”。CO2潴留時，出現(xiàn)呼酸，pH↓、PaCO2↑過分通氣時，出現(xiàn)呼堿，pH↑、PaCO2↓PaCO2和pH值呈異向改變。PH圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第57頁肺在酸堿平衡調(diào)整中作用：CO2與H2O可逆性地結(jié)合，產(chǎn)生強酸性H+和弱堿性HCO3-。CO2為H+供源，經(jīng)過呼吸排出，被認為是一個“揮發(fā)性酸”。CO2潴留時，出現(xiàn)呼酸，pH↓、PaCO2↑過分通氣時，出現(xiàn)呼堿，pH↑、PaCO2↓PaCO2和pH值呈異向改變。PH圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第58頁標題標題術(shù)后呼吸道管理圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第59頁

術(shù)后呼吸道管理通暢氣道呼吸機輔助呼吸氣管切開吸氧有效咳痰濕、翻、拍、咳刺激咳嗽環(huán)甲膜穿刺鼻導管吸痰支氣管鏡吸痰圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第60頁

分泌物、異物和出血舌后墜：常見于意識不清、麻醉清醒期、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥病人。表現(xiàn)為鼾聲，呼吸困難，紫紺，SaO2下降。影響氣道通暢常見原因圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第61頁去除、吸引分泌物、異物和出血側(cè)頭、托下頜、放置口咽通氣道通暢氣道基本方法圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第62頁

下頜前推法仰頭舉頦法托下頜法抬頸法圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第63頁

適合用于：托下頜法無效者、需較長時間解除舌后墜者放置口咽通氣道圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第64頁手術(shù)后患者均存在一定程度缺氧合理氧療吸氧圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第65頁攜帶運輸利用攝取供氧不足用氧障礙缺氧air(低張性缺氧)(循環(huán)性缺氧)(血液性缺氧)(組織性缺氧)缺氧類型圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第66頁混合性缺氧：以失血性休克為例休克本身引發(fā)是循環(huán)性缺氧；嚴重失血，又可發(fā)生血液性缺氧；出現(xiàn)休克肺時，因外呼吸功效障礙而造成低張性缺氧；休克晚期，因損傷細胞線粒體功效而產(chǎn)生組織性缺氧。圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第67頁吸氧對低張性缺氧效果最好，吸氧可提升肺泡內(nèi)氧分壓，使PaO2及SaO2增高，對組織供氧增多。但動-靜脈分流時，吸氧對缺氧改進作用小。吸氧對血液性缺氧、循環(huán)性缺氧和組織性缺氧即使可提升PaO2、SaO2，但作用有限。圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第68頁鼻導管吸氧：適合用于低流量吸氧（SaO2≥95%），氧流量1–5L/min。

注意：①流量過高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬結(jié)；②病人用口呼吸時，吸氧效果降低。面罩吸氧：適合用于張口呼吸、高流量吸氧（SaO2<95%），氧流量≥6L/min。

注意：低氧流量不能沖走呼出CO2，則CO2蓄積在面罩內(nèi)，重復(fù)吸入CO2造成高碳酸血癥。吸氧方式圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第69頁

氧氣枕：適合用于危重患者搶救、轉(zhuǎn)運途中。使用時讓患者頭枕在氧氣枕上或用手按壓氧氣枕，借助壓力供氧。頭罩式給氧：適合用于新

生兒、嬰兒，安全、

有效、簡單、舒適。吸氧方式圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第70頁氧中毒：防止長時間高濃度吸氧。肺不張：控制吸氧濃度，指導病人深呼吸。呼吸道分泌物干燥：加強濕化和霧化吸入。晶體后纖維組織增生：控制吸氧濃度和時間。呼吸抑制：低流量連續(xù)給氧。吸氧副作用及預(yù)防圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第71頁

病人麻醉清醒后，開始勉勵深呼吸及咳嗽排痰。普通術(shù)日痰量較少，第二天痰量開始增多。“一濕”：霧化吸入，稀釋粘痰“二翻”：翻身“三拍”：拍背或排痰機治療“四咳”：勉勵病人咳嗽一濕,二翻,三拍,四咳圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第72頁

目標：經(jīng)過扣擊、震顫使附著在肺泡周圍及支氣管壁痰液松動脫落。手法：五指并攏，掌屈曲成杯狀，拍打時腕部放松，由下向上、由外向內(nèi)。直接叩擊或隔較薄衣物扣拍，每個部位叩拍1~2分鐘。拍背圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第73頁

美國G5振動排痰機圓形橡膠叩擊頭：后背圓形海綿叩擊頭：后背和前胸，主要用于兒童、胸部損傷、過分敏感、虛弱患者軛狀海綿叩擊頭：兩側(cè)肋骨圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第74頁使用方法：將叩擊頭自然放在患者身上，操作者不需施加額外壓力，使用叩擊頭本身重量產(chǎn)生充分壓力。美國G5振動排痰機圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第75頁

美國G5振動排痰機叩擊頻率：由低到高逐步增加，普通20~30叩擊頭移動：由外向內(nèi)，從下向上，一個部位停留30-60秒，再治療下一個部位。每次10~20min，2~4次/日。圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第76頁禁忌癥：胸部接觸部位皮膚及皮下感染肺部腫瘤及血管畸形肺結(jié)核、氣胸、胸水、胸壁疾病未局限肺膿腫出血性疾病或凝血機制異常有發(fā)生出血傾向肺血栓、肺出血及咯血不能耐受震動病人心肌梗塞、房顫、室顫、心臟內(nèi)附壁血栓美國G5振動排痰機圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第77頁注意事項：依據(jù)患者體位選擇適當叩擊頭。餐前1~2小時或餐后2小時進行治療，治療前霧化，治療后5~10分鐘咳痰或吸痰。治療過程中，出現(xiàn)以下情況，馬上停頓使用：如操作部位出現(xiàn)出血點和/或皮膚瘀斑；新出現(xiàn)血痰；病人高度精神擔心；危重病人出現(xiàn)生命體征改變。美國G5振動排痰機圍手術(shù)期呼吸道管理專家講座第78頁

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