小兒血液凈化

內(nèi)容小兒腎功效特點小兒腎衰流行病學特征小兒血液透析適應癥小兒血液透析技術參數(shù)小兒血液透析注意事項小兒血液透析營養(yǎng)問題小兒血液凈化第1頁小兒腎功效特點新生兒腎臟發(fā)育及功效不成熟腎臟體積僅為成人17%GFR為成人1/4，到1-2歲時腎臟形態(tài)及功效靠近成人水平新生兒及嬰幼兒腎小管功效不成熟，回吸收功效低，對水鈉調(diào)整差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂小兒血液凈化第2頁小兒GFR改變特點新生兒GFR（腎小球濾過率）約為20ml（min*1.73m2）；1月后GFR增加至48ml（min*1.73m2）6月后GFR增加至80ml（min*1.73m2）1-2歲靠近成人水平小兒血液凈化第3頁小兒腎臟生理特點新生兒Cr可代表其腎功效嗎？新生兒Cr正常值為何？小兒血液凈化第4頁新生兒血漿肌酐小兒血液凈化第5頁內(nèi)容小兒腎功效特點小兒腎衰流行病學特征小兒血液透析適應癥小兒血液透析技術參數(shù)小兒血液透析注意事項小兒血液透析營養(yǎng)問題小兒血液凈化第6頁小兒急性腎衰竭常見病因百分比年紀（％）1-12月1-4歲>4歲血流灌注不足3865.819.514.6腎毒性物質(zhì)921.026.352.6腎小球腎炎16017.682.4溶血性尿毒3150.830.818.5梗阻性腎病412.55037.5腎靜脈栓塞110000其它10.300.7小兒血液凈化第7頁小兒急性腎衰竭常見病因小兒急性腎衰（尤其新生兒、嬰兒）腎前性原因約占50%以上。主要原因有如腹瀉、幽門狹窄、心臟手術后、燒傷等造成腎灌注不良。小兒血液凈化第8頁小兒慢性腎衰竭常見病因小兒慢性腎衰發(fā)生率約為2-3.5/100萬人口病因與小兒年紀相關，也有地域差異5歲之前常為先天性泌尿系統(tǒng)異常；5歲后為后天性腎小球疾病為主小兒血液凈化第9頁小兒慢性腎衰竭常見病因常見病因有

尿路梗阻腎臟發(fā)育不全腎盂腎炎腎小球疾病遺傳性腎疾病囊性腎病溶血尿毒綜合癥等小兒血液凈化第10頁內(nèi)容小兒腎功效特點小兒腎衰流行病學特征小兒血液透析適應癥小兒血液透析技術參數(shù)小兒血液透析注意事項小兒血液透析營養(yǎng)問題小兒血液凈化第11頁

小兒血液透析適應癥急慢性腎衰竭，少尿，無尿3日以上嚴重水鈉潴留（肺水腫、心力衰竭，難以控制高血壓）血鉀超出6.5mmol/L，伴有心電圖異常嬰兒血尿素氮（BUN）≥12-18mmol/L，青少年BUN≥54mmol/L。嚴重代謝酸中毒，PH≤7.0，血HCO3-≤10mmol/L小兒血液凈化第12頁小兒血液透析適應癥尿毒癥腦病，尤其伴有癲癇發(fā)作者尿毒癥心包炎腫瘤化療后引發(fā)嚴重高尿酸血癥嚴重先天性或后天性代謝異常造成酸中毒或高氨血癥各種外源性藥品或毒物中毒等小兒血液凈化第13頁內(nèi)容小兒腎功效特點小兒腎衰流行病學特征小兒血液透析適應癥小兒血液透析技術參數(shù)小兒血液透析注意事項小兒血液透析營養(yǎng)問題小兒血液凈化第14頁小兒血液透析技術參數(shù)

技術參數(shù)小兒血液透析

小兒血液凈化第15頁血管通路制約小兒血液透析主要原因導管股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kg.min小兒血液凈化第16頁小兒血液透析技術參數(shù)動靜脈內(nèi)瘺

因為小兒血管細小，手術難度大，現(xiàn)多用年長兒，一般選擇橈動脈-頭靜脈經(jīng)典路徑人造血管

當血管細小難以建立成熟瘺管時，可使用聚四氟乙烯人造血管連接遠端肢體動脈和靜脈建立血管通路小兒血液凈化第17頁小兒血液透析慣用導管兒童體重導管規(guī)格導管位置新生兒UVC5.0F臍靜脈UVC3.5F、5.0F臍動脈5.0F單腔股靜脈6.5F、7.0F雙腔股靜脈3-15kg

6.5F、7.0F雙腔

股靜脈/鎖骨下靜脈16-30kg7.0、9.0F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈﹥30kg9.0、11.5F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈小兒血液凈化第18頁小兒血液透析技術參數(shù)患者0.5歲，6.8kg，Sepsis所致AKI，CVVH治療中，使用5.5F三腔補液管，左右頸靜脈各一條小兒血液凈化第19頁小兒血液凈化慣用低容量透析器小兒血液凈化第20頁抗凝嬰兒及兒童透析抗凝方法與成人相同，普通肝素抗凝目標值是使ACT延長至基礎值150%

普通肝素首劑10-20U/kg，追加10U/kg.h低分子肝素60-80U/kg年幼兒因為血流量低很輕易凝血，體重小于15kg嬰幼兒肝素劑量應適當增加，同時盡可能不要使用無肝素，生理鹽水間斷沖洗透析器和管道需要增加超濾量，可能會造成低血壓。小兒血液凈化第21頁血流量最少血流量2-3ml/kg.min嬰兒為3-5ml/kg.min，最大血流量為4-5ml/kg.min嬰兒開始時，血流量為12.5ml/min，并逐步增加普通年幼兒童血流量為100-200ml/min，年長兒童能夠靠近成人透析血流量（200-350ml/min）小兒血液凈化第22頁小兒血液透析技術參數(shù)體外血容量﹤身體血容量10%，不然需要血或5%白蛋白預充治療結束時，注意生命體征改變，對于嬰幼兒，可能僅需部分回血提議對嬰兒和較小兒童或血流動力學不穩(wěn)定患兒給予預沖小兒血液凈化第23頁內(nèi)容小兒腎功效特點小兒腎衰流行病學特征小兒血液透析適應癥小兒血液透析技術參數(shù)小兒血液透析注意事項小兒血液透析營養(yǎng)問題小兒血液凈化第24頁

小兒血液透析注意事項置管并發(fā)癥失衡及腦病低血壓低體溫小兒血液凈化第25頁小兒血液透析注意事項置管并發(fā)癥年紀相關，年紀越小，并發(fā)癥越多體重相關，體重﹤10kg，并發(fā)癥多小兒血液凈化第26頁小兒血液透析注意事項失衡及腦病嬰幼兒全身血流量小，血液透析對溶質(zhì)去除快速有效，輕易引發(fā)顱內(nèi)滲透壓改變首次治療需要限制血流及時間URR下降小于30-40%可使用高鈉透析（Na145-150mmol/L)可預防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg）小兒血液凈化第27頁小兒血液透析注意事項低血壓小兒本身血壓低于成人，血壓調(diào)整能力有限，對透析間期限制液體攝入依從性差，超濾量超出體重5%時，很輕易造成低血壓使用低溫透析對液體負荷重患兒，使用單純超濾低蛋白患兒血透過程中輸注蛋白增加每七天透析次數(shù)

小兒血液凈化第28頁小兒血液透析注意事項低體溫多見于單超治療患兒血液在體外循環(huán)時常發(fā)生熱量丟失單超治療不發(fā)生血液與加溫透析液之間熱交換，所以輕易造成患兒中心體溫下降這類患兒透析過程中加強體溫監(jiān)測

小兒血液凈化第29頁內(nèi)容小兒腎功效特點小兒腎衰流行病學特征小兒血液透析適應癥小兒血液透析技術參數(shù)小兒血液透析注意事項小兒血液透析營養(yǎng)問題小兒血液凈化第30頁小兒血液透析營養(yǎng)問題充分營養(yǎng)對血透患兒生長發(fā)育非常主要熱量攝入：與相同年紀患兒相同，嬰兒熱量攝入100kca/(kg.d)；較大兒童40-70kca