血管外科專題知識講座

血管外科疾病血管外科專題知識講座第1頁血管外科主要研究外周血管(動脈、靜脈及淋巴管)病變發(fā)生、發(fā)展及診療伎倆。伴隨腔內(nèi)血管外科技術(shù)發(fā)展與完善，顯示出遼闊發(fā)展前景?！靖攀觥垦芡饪茖ｎ}知識講座第2頁病因:炎癥外傷腫瘤先天畸形本身免疫性病理:狹窄閉塞擴(kuò)張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全【病因、病理】血管外科專題知識講座第3頁血管外科常見臨床表現(xiàn)疼痛腫塊腫脹靜脈曲張肢體發(fā)冷皮膚色澤改變麻痹脈搏減弱或消失組織破壞血管外科專題知識講座第4頁1．疼痛(Pain)間歇性疼痛(IntermittentPain)：運(yùn)動性：動脈供血不足，下肢間歇性跛行；體位性：動脈抬高疼痛，靜脈下垂疼痛；溫差性：動脈嚴(yán)寒時疼痛，靜脈遇熱疼痛。連續(xù)性疼痛(ContinuingPain)：動脈性靜息痛：供血不足，有神經(jīng)刺激征象；靜脈性靜息痛(脹痛)：靜脈回流受阻。血管外科專題知識講座第5頁2．感覺異常

動脈閉塞：肢體發(fā)涼，怕冷靜脈淤滯，動靜脈瘺：潮熱血管外科專題知識講座第6頁3.腫塊(mass)搏動性腫塊(Pulsatingmass)壓縮性腫塊(Compressibilitymass)血管外科專題知識講座第7頁4．腫脹(Swelling)

靜脈性倒流性疾病靜脈回流障礙性疾病淋巴回流障礙性疾病血管外科專題知識講座第8頁5．肢體萎縮血管外科專題知識講座第9頁6．皮溫改變動脈閉塞性疾?。夯贾l(fā)涼，皮溫降低靜脈淤滯性疾?。浩厣哐芡饪茖ｎ}知識講座第10頁7．色澤改變發(fā)紺、色素從容：靜脈淤滯性疾病皮膚蒼白或發(fā)紺：動脈供血不足皮膚發(fā)紅：血管擴(kuò)張性疾病，血管閉塞性疾病血管外科專題知識講座第11頁8．潰瘍形成靜脈疾?。憾嘣谧阊^(qū)，面積大，不規(guī)則，易出血，水腫，皮炎，色素從容動脈疾?。汉冒l(fā)肢體遠(yuǎn)端，伴有猛烈疼痛血管外科專題知識講座第12頁9．壞疽壞疽：干性壞疽濕性壞疽血管外科專題知識講座第13頁1.望診2.觸診3.與動脈相關(guān)體檢方法4.與靜脈相關(guān)體檢方法【體檢方法】血管外科專題知識講座第14頁下肢靜脈疾病分二類:靜脈倒流性疾?。涸l(fā)性下肢靜脈瓣膜功效不全單純性下肢靜脈曲張動靜脈瘺靜脈回流障礙性疾?。合轮铎o脈血栓形成布加綜合癥血管外科專題知識講座第15頁

脛前股深深脛后腘股淺股總腓下肢靜脈淺小隱大隱:腹壁淺，旋髂淺，陰部外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè)交通支血管外科專題知識講座第16頁淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)交通支靜脈靜脈瓣膜血管外科專題知識講座第17頁大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前有5個分支，分別為：腹壁淺靜脈旋髂淺靜脈陰部外靜脈股外側(cè)靜脈股內(nèi)側(cè)靜脈小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。深、淺靜脈以及大、小隱靜脈之間，有交通支。下肢靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在且呈單向開放。血管外科專題知識講座第18頁心臟搏動唧筒作用呼吸時胸腔內(nèi)負(fù)壓下肢肌肉收縮作用瓣膜單向開放作用原發(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全、下肢深靜脈血栓形成都可引發(fā)下肢靜脈曲張。影響下肢靜脈回流原因:血管外科專題知識講座第19頁原發(fā)性下肢靜脈曲張

(Simplelowerextremityvaricoseveins)血管外科專題知識講座第20頁是指下肢淺靜脈紆曲、伸長和擴(kuò)張。即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)小隱靜脈曲張。血管外科專題知識講座第21頁病因:原發(fā)性：先天性淺靜脈壁微弱或瓣膜關(guān)閉不全，靜脈內(nèi)壓力持久升高，血液連續(xù)性倒流，造成靜脈擴(kuò)張。繼發(fā)性：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功效不全或下肢深靜脈血栓形成后綜合癥病理:“多米諾骨牌”效應(yīng)隱股V瓣破壞→影響遠(yuǎn)側(cè)交通支瓣膜和小隱V瓣膜破壞，深V血逆流進(jìn)入淺靜脈造成曲張靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變。特點(diǎn)：后期比早期進(jìn)展快速，小腿比大腿顯著【病因與病理】血管外科專題知識講座第22頁靜脈高壓靜脈瓣損傷靜脈血反流靜脈曲張晚期并發(fā)癥（下肢靜脈潰瘍，血栓）血管外科專題知識講座第23頁【臨床表現(xiàn)】長久站立、重體力勞動者。下肢沉重、酸脹、麻木淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時顯著，小腿和足踝部顯著，常有腫脹。足靴區(qū)萎縮、脫屑、色素從容、濕疹及慢性潰瘍，可惡變。并發(fā)癥：血栓性淺靜脈炎，紅腫熱痛，局部壓痛，呈硬條狀。機(jī)化、鈣化可形成靜脈結(jié)石。因潰瘍侵蝕或外傷破裂，可急性出血。血管外科專題知識講座第24頁血管外科專題知識講座第25頁輔助檢驗：Trendelenburg試驗：了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況Pratt試驗：交通靜脈瓣膜功效試驗Perthes試驗：深靜脈通暢試驗超聲多普勒：Duplex(彩超)容積描記下肢靜脈壓測定靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影血管外科專題知識講座第26頁大隱靜脈瓣膜功效試驗(Trendelenburg試驗)患者平臥，抬高患肢，按摩使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，若大隱靜脈馬上自上而下充盈，提醒大隱靜脈瓣膜功效不全。未放開止血帶前30秒內(nèi)，大隱靜脈已經(jīng)有充盈曲張，說明交通支瓣膜功效不全。在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為顯著，說明大隱靜脈瓣膜及交通支瓣膜均功效不全。血管外科專題知識講座第27頁深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)患者站立，在大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，若曲張靜脈顯著減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈加重，說明深靜脈阻塞。血管外科專題知識講座第28頁交通靜脈瓣膜功效試驗(Pratt試驗)

病人仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶。先從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏第二根彈力繃帶。囑病人站直，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏第二根彈力繃帶，如在兩根彈力繃帶間出現(xiàn)曲張靜脈，既意味著該處有功效不全交通靜脈。血管外科專題知識講座第29頁下肢靜脈造影：順行造影:單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈顯著擴(kuò)張，交通支靜脈可有擴(kuò)張及逆流，深靜脈正常；逆行造影:可見造影劑逆流經(jīng)過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張，而股靜脈瓣膜無逆流。血管外科專題知識講座第30頁0ⅠⅡⅢⅣ血管外科專題知識講座第31頁超聲多普勒血流儀、顯像儀掃描血管外科專題知識講座第32頁判別診療：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功效不全:測壓，下肢靜脈造影下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征:下肢深靜脈造影AVF:皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時患肢長而粗血管外科專題知識講座第33頁

單純下肢靜脈曲張并發(fā)癥:血栓性淺靜脈炎曲張靜脈破裂出血經(jīng)久不愈慢性潰瘍小腿皮膚濕疹重復(fù)發(fā)作小腿軟組織炎癥

并發(fā)癥出現(xiàn)是手術(shù)治療單純淺靜脈曲張主要適應(yīng)證血管外科專題知識講座第34頁1.藥品治療：邁之靈威力坦愛脈朗【治療】血管外科專題知識講座第35頁2.彈力繃帶(襪)壓迫療法：適用：范圍小而病變局限者、妊娠期、不能耐受手術(shù)。彈力襪壓力差應(yīng)遠(yuǎn)側(cè)高于近側(cè)，以利回流。血管外科專題知識講座第36頁3.硬化劑注射壓迫療法：

將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔粘連閉塞。適用：病變小而局限及術(shù)后殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)。硬化劑：5%魚肝油酸鈉、酚甘油及50%GS。方法：細(xì)針穿刺靜脈后，在穿刺點(diǎn)上下用手指向近遠(yuǎn)側(cè)壓迫，使靜脈段空虛。注入硬化劑1ml后，連續(xù)手指壓迫1分鐘，然后換用紗布墊壓迫，并用彈力繃帶包扎或穿彈力襪。注射后，馬上開始主動活動以防血栓。彈力繃帶壓迫不少于3-6周。1次注射不超出4處。血管外科專題知識講座第37頁4.手術(shù)療法：深靜脈通暢者，均手術(shù)。方法：高位結(jié)扎大(小)隱靜脈結(jié)扎切斷交通支大(小)隱靜脈剝脫術(shù)(最為慣用)主干抽剝分段剝脫曲張靜脈“戒指”療法：術(shù)中將1個由特殊材料制成人造血管或一段大隱靜脈包裹于深靜脈瓣膜功效不全部分，迫使瓣膜關(guān)閉，預(yù)防血液倒流，從而消除靜脈曲張。又叫靜脈瓣膜環(huán)包術(shù)。新進(jìn)展：激光，透鏡下旋切血管外科專題知識講座第38頁大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證深靜脈瓣膜功效良好交通支瓣膜功效良好復(fù)發(fā)率30%～40%血管外科專題知識講座第39頁結(jié)扎切斷交通支血管外科專題知識講座第40頁大(小)隱靜脈剝脫術(shù)血管外科專題知識講座第41頁大(小)隱靜脈剝脫術(shù)血管外科專題知識講座第42頁【并發(fā)癥及其處理】血栓性靜脈炎：抬高，熱敷，彈力襪，抗生素。手術(shù)。濕疹：多位于足靴區(qū)。保持清潔和干燥。1:5000高錳酸鉀沖洗，換藥，抗生素。外用彈力繃帶或彈力襪控制靜脈高壓。慢性潰瘍：最常見。抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮。急性出血：抬高，加壓止血，縫扎止血。潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢血管外科專題知識講座第43頁下肢深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis）血管外科專題知識講座第44頁深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功效不全和肺栓塞。病因1946年Virchow提出三大原因：靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥品，腫瘤血流遲緩：長久臥床，術(shù)中、后，肢體固定血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，感染，避孕藥。病理：頭部白血栓、頸部混合血栓、尾部紅血栓最常見。肺栓塞，機(jī)化，再通周圍型、中央型、混合型【病因】血管外科專題知識講座第45頁危險原因：手術(shù)創(chuàng)傷臥床腫瘤糖尿病血管外科專題知識講座第46頁1.中央型：髂-股V，起病急，發(fā)燒，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。股白腫：全下肢腫脹蒼白、劇痛壓痛、T↑P↑股青腫：最嚴(yán)重，下肢動脈受壓或痙攣。疼痛猛烈、下肢腫脹發(fā)亮青紫、起水泡、皮溫降低，足背脛后動脈搏動消失，以至壞疽。2.周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛、壓痛、腫脹，Homans，Neuhof征陽性。Homans征陽性：膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)過分背屈，而出現(xiàn)腓腸肌小腿部劇痛。3.混合型：全下肢【臨床表現(xiàn)】血管外科專題知識講座第47頁最常見臨床表現(xiàn)是：患側(cè)肢體突然腫脹血栓形成部位有壓痛Homans征淺靜脈曲張血管外科專題知識講座第48頁【診療檢驗】突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張靜脈最大流出率測定:彩超，壓力袖阻斷靜脈，放開后統(tǒng)計靜脈最大流出率放射性核素檢驗:靜脈注射125碘纖維蛋白原靜脈造影最準(zhǔn)確:X線征象:①閉塞和中止②充盈缺損③再通/狹窄或擴(kuò)張④側(cè)支循環(huán)形成血管外科專題知識講座第49頁判別診療：下肢急性動脈栓塞下肢急性丹毒腘窩囊腫原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功效不全血管外科專題知識講座第50頁【治療】1.非手術(shù)療法：適合用于周圍型及超出3日以上中央型和混合型。普通治療:

臥床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈5-10°，利尿劑，輕便活動，下床穿彈力襪2-3月。溶栓療法:病程＜72h，尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。用藥期間(7-10天)監(jiān)測纖維蛋白原、凝血酶原時間。抗凝療法:輔助溶栓2月。用肝素和香豆素類衍生物(華法林)。試管法監(jiān)測凝血時間，超出25分鐘停用。祛聚療法：低右、丹參、阿期匹林和潘生丁等。中藥：消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。血管外科專題知識講座第51頁2.手術(shù)療法：

①

靜脈血栓取除術(shù)病程<48h，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝，祛聚。

②下腔靜脈濾網(wǎng)成形術(shù)血管外科專題知識講座第52頁髂股靜脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)1.經(jīng)過右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈，鼓張氣囊，以防栓塞；從左下肢股靜脈切開插入第二根導(dǎo)管達(dá)血栓近側(cè)。2.鼓張左側(cè)第二根導(dǎo)管氣囊后，連同氣囊，緩緩地拉出。萎癟第一根導(dǎo)管氣囊，恢復(fù)血液回流。血管外科專題知識講座第53頁血管外科專題知識講座第54頁介入治療示意圖血管外科專題知識講座第55頁【并發(fā)癥后遺癥處理】并發(fā)癥處理：預(yù)防肺動脈栓塞致死可在腎血管下水平下腔靜脈放入金屬支架濾網(wǎng)后遺癥處理：閉塞為主：以非手術(shù)療法為主髂-股靜脈閉塞而股靜通暢：恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)完全再通：腘窩肌襻成形術(shù)淺靜脈曲張和足靴區(qū)潰瘍：曲張靜脈剝脫，交通靜脈結(jié)扎血管外科專題知識講座第56頁【預(yù)防】手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)病人，給予抗凝、祛聚藥品，四肢主動運(yùn)動，早期下床活動血管外科專題知識講座第57頁血栓閉塞性脈管炎

Thromboangitisobliterans,TAO

血栓閉塞性脈管炎是一個累及四肢中、小動靜脈慢性、非化膿性炎癥性疾病。以下肢血管為主。北方多見。好發(fā)于吸煙男性青壯年。19，LeoBuerger發(fā)覺病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成特點(diǎn)，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。非化膿性炎癥。血管外科專題知識講座第58頁病因血管外科專題知識講座第59頁

【病理】非化膿性全層血管炎癥伴血栓形成和管腔阻塞，呈節(jié)段性。節(jié)段之間內(nèi)膜有正常血管，病變和正常部分界限分明。病理改變可分為：1急性活動期2消退期3穩(wěn)定時血管外科專題知識講座第60頁【臨床表現(xiàn)】

一期(局部缺血期)：患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，出現(xiàn)間歇性跛行，足背動脈/脛后動脈搏動減弱。病理以血管痙攣為主。有游走性靜脈炎。

二期(營養(yǎng)障礙期)：患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間連續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動脈/脛后動脈搏動消失。病理以血管閉塞為主?；贾亟档?，皮色蒼白，出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮等營養(yǎng)性障礙。

三期(組織壞死期)：患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?，重者可出現(xiàn)膿毒癥而危及生命。血管外科專題知識講座第61頁血管外科專題知識講座第62頁血管外科專題知識講座第63頁Fontina分級

I無疼痛，患者因其它疾病作檢驗時偶然發(fā)覺此病。

II間歇性跛行，依據(jù)跛行距離可將此級分為：

IIa跛行距離>200mIIb跛行距離<200mIII靜息痛，

IV出現(xiàn)壞死和/或壞疽血管外科專題知識講座第64頁

跛行距離和跛行時間、皮溫：患肢皮溫較健側(cè)低2°。肢體抬高試驗(Buerger氏試驗)：患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部感覺、膚色改變；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色改變。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，為陽性。解張試驗：椎管內(nèi)阻滯，對比阻滯前后下肢溫度。如升高為動脈痙攣，無改變?yōu)閯用}閉塞。體征血管外科專題知識講座第65頁血流圖:電阻抗血流圖測定儀，光電血流儀。多普勒超聲(Duplex):動脈形態(tài)、管徑和血流速度。動脈造影:顯示病變部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)(閉塞處有擴(kuò)張、扭曲滋養(yǎng)動脈影像為診療特征)。但造影可致血管痙攣，只在血管重建術(shù)前考慮。甲皺微循環(huán)檢驗經(jīng)皮氧分壓測定磁共振血流成像(MRA)三維螺旋CT血管成像(CTA)血管鏡和血管腔內(nèi)超聲輔助檢驗血管外科專題知識講座第66頁動脈造影：可見受累血管狹窄或中止，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段性改變。血管外科專題知識講座第67頁電阻抗血流測定檢驗血管外科專題知識講座第68頁診療關(guān)鍵點(diǎn)大多為青壯年男性，有吸煙癖好患肢有不一樣程度缺血癥狀有游走性淺靜脈炎病史足背動脈或脛后動脈搏動消失普通無高血壓，糖尿病，高血脂癥等易致動脈硬化原因輔助檢驗血管外科專題知識講座第69頁判別診療動脈粥樣硬化閉塞癥:>45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動脈，動脈壁鈣化斑塊多發(fā)性大動脈炎:青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞急性動脈栓塞雷諾征和雷諾病糖尿病足:糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高血管外科專題知識講座第70頁治療標(biāo)準(zhǔn):促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及預(yù)防感染，保留肢體。重點(diǎn)是改進(jìn)患肢血液循環(huán)。血管外科專題知識講座第71頁非手術(shù)療法A.普通療法禁止吸煙，休息。預(yù)防受冷、受潮和外傷。保暖，但不宜熱敷。患肢作Buerger氏運(yùn)動。止痛劑及鎮(zhèn)痛劑。慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強(qiáng)痛定，0.1%Procain1000mliv/dropqd.連續(xù)硬膜外阻滯:鎮(zhèn)痛泵血管外科專題知識講座第72頁Buerger運(yùn)動平臥位，患肢抬高45°，2~3分鐘。坐位，雙足下垂，足跟踏地。作足背屈、蹠屈和左右擺動；足趾上翹并伸開，再往下收攏，每組動作3分鐘。再平臥保暖休息5分鐘。抬高足趾、足跟10次完成動作。已發(fā)生潰瘍或壞死、已形成血栓不宜運(yùn)動。血管外科專題知識講座第73頁B.藥品療法(適合于I、IIa期患者)中醫(yī)中藥四妙勇安湯。抗血小板療法：阿斯