西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)

編號(hào)：西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)西安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方：上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生：

聯(lián)系電話：

灤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生：

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)村醫(yī)生：

（灤鎮(zhèn)街道

村衛(wèi)生室）聯(lián)系電話：

乙方：戶主或家庭成員代表：聯(lián)系電話：

家庭成員人數(shù)：重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象（姓名）：1．65歲以上老年人：2．0-6歲兒童：3．孕產(chǎn)婦：4．高血壓或糖尿病患者：5．重性精神疾病：監(jiān)督單位：長(zhǎng)安區(qū)衛(wèi)計(jì)局，監(jiān)督電話：

服務(wù)周期：1年為了進(jìn)一步規(guī)范和貫徹農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或涉農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)技術(shù)人員與鄉(xiāng)村醫(yī)生組成基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，按照相關(guān)政策規(guī)定，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定醫(yī)生作為簽約服務(wù)的第一負(fù)責(zé)人，本著平等、自愿的原則，與本行政村的農(nóng)村居民家庭簽訂如下服務(wù)協(xié)議。一、甲方義務(wù)。（一）基本醫(yī)療服務(wù)。1．為簽約居民提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)。2．執(zhí)行國(guó)家相關(guān)診療常規(guī)和醫(yī)療規(guī)范。3．執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，對(duì)基本藥物目錄內(nèi)的藥品實(shí)行“統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格”，零差率銷售。4．執(zhí)行物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生按照其職責(zé)，會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或涉農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，依照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）及有關(guān)免費(fèi)項(xiàng)目的政策規(guī)定，共同為農(nóng)村居民提供以下服務(wù)：1．為家庭成員建立健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。2．為家庭成員進(jìn)行健康教育。（含中醫(yī)健康教育）。3．為0-6歲兒童和其他重點(diǎn)人群提供防止接種服務(wù)。4．為0-6歲兒童提供健康管理服務(wù)。（含0—36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)）。5．為孕產(chǎn)婦提供健康管理服務(wù)。6．為65歲及以上家庭成員每年提供1次健康管理服務(wù)。涉及生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（含老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)）。7．為35歲及以上原發(fā)性高血壓患者提供健康管理服務(wù)。每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（含高血壓患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)）。8．為35歲及以上2型糖尿病患者提供健康管理服務(wù)。每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（含糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)）。9．為診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者提供管理服務(wù)。10．為轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口提供傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和解決服務(wù)。11．為轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者提供健康管理服務(wù)。12.為轄區(qū)內(nèi)居民提供衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。13.為轄區(qū)內(nèi)20-49歲已婚育齡婦女每2年進(jìn)行1次健康體檢，及免費(fèi)進(jìn)行孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)。（三）特需服務(wù)。根據(jù)乙方提出的需求，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商批準(zhǔn)，甲方向乙方提供以下服務(wù)：1．。2．。3．。二、乙方義務(wù)（一）乙方所有家庭成員積極配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。（二）保證溝通暢通，理解并尊重醫(yī)生，配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。（三）甲方為乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。（四）按照物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。三、由上級(jí)服務(wù)與指導(dǎo)管理單位對(duì)甲方提供的服務(wù)按照《西安市村衛(wèi)生室服務(wù)績(jī)效考核辦法（試行）》進(jìn)行考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)甲方相應(yīng)補(bǔ)貼。乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向上級(jí)服務(wù)與指導(dǎo)管理單位或監(jiān)督單位投訴協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。四、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各持一份。本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章、乙方簽字后生效，有效期為一年。期滿后甲乙雙方若無(wú)異議，簽字確認(rèn)即為續(xù)約。（）年度簽約，服務(wù)周期：年月日——年月日甲方：乙方：上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生（署名）:

戶主或家庭成員代表灤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生（署名）:

（署名）：村衛(wèi)生室醫(yī)生（署名）:

村衛(wèi)生室（蓋章）:

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（）年度簽約，服務(wù)周期：年月日——年月日甲方：乙方：上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生（署名）:

戶主或家庭成員代表灤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生（署名）:

（署名）：村衛(wèi)生室醫(yī)生（署名）:

村衛(wèi)生室（蓋章）:

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（）年度簽約，服務(wù)周期：年月日——年月日甲方：乙方：上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生（署名）: