從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略

從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第1頁2主要內容高血糖——亟待加強重視心血管危險原因高血糖，心腦血管疾病患者普遍存在危險原因高血糖與心血管事件發(fā)生和死亡風險餐后血糖和空腹血糖，哪個更能預測心血管事件重視高血糖，從何做起心血管疾病合并高血糖患者怎樣合理選擇降糖藥從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第2頁3糖尿病在世界范圍內有增加趨勢28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％2025年全球有2.46億糖尿病患者，預計2025年將有3.80億糖尿病患者Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第3頁4高血糖－－被忽略心血管危險原因心血管疾病危險原因家族原因肥胖性別血脂異常高血壓年紀高血糖吸煙從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第4頁5糖尿病是心梗和死亡最主要獨立預測指標相對危險度95％置信區(qū)間P值年紀0.98（0.74-1.32）NS性別0.80（0.64-0.99）0.039高血壓1.31（0.86-2.00）0.21糖尿病2.40（1.47-3.91）0.001吸煙0.96（0.75-1.22）0.730.514NorhammarAetal.JAmCollCardiol.;43:585-591.從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第5頁6糖尿病增加心臟猝死風險愈加顯著心臟猝死風險1.6倍2.5倍3.0倍RydenL,etal.EurHeartJ.Jan;28(1):88-136.從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第6頁7高血糖增加心血管疾病危險原因發(fā)生風險糖尿病空腹血糖受損糖耐量正常血脂異?；疾÷侍悄虿》翘悄虿「哐獕夯疾÷矢哐窃黾痈哐獕喊l(fā)生風險高血糖增加血脂異常發(fā)生風險RydenL,etal.EurHeartJ.Jan;28(1):88-136.2倍3倍3倍從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第7頁8來自25個國家110個研究中心BartnikM,etal.EuropHeartJ;25;1880-90n=4961高血糖71%歐洲心臟調查：

超出2/3冠心病患者合并高血糖從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第8頁9約80％心血管疾病患者合并高血糖已知糖尿病新診療糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診療糖尿病

(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal()27,2573–2579.中國心臟調查：77%中國7個城市52家醫(yī)院從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第9頁10各種心血管疾病高發(fā)高血糖2/3Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.n=43,509從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第10頁11主要內容高血糖——亟待加強重視心血管危險原因高血糖，心腦血管疾病患者普遍存在危險原因高血糖與心血管事件發(fā)生和死亡風險餐后血糖和空腹血糖，哪個更能預測心血管事件重視高血糖，從何做起心血管疾病合并高血糖患者怎樣合理選擇降糖藥從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第11頁12高血糖顯著增加心血管事件發(fā)生風險事件數/百人年無心梗史人群有心梗史人群事件數/百人年心肌梗死心肌梗死卒中卒中非糖尿病糖尿病

HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998Jul23;339(4):229-34.

East－West研究

（n＝2194）（n＝238）從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第12頁13糖尿病非糖尿病糖尿病及其它心血管危險原因增加死亡率十年冠心病死亡率（/1000人）StamlerJ.DiabetesCare,1993,16:434-444.糖尿病非糖尿病1101201301401501604567收縮壓（mmHg）血脂（mmol/L）8060403010580604030105n＝347978隨訪12年從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第13頁14糖尿病患者心血管死亡危險顯著增加NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869總死亡率心血管死亡率男性P<0.001女性P<0.001CCDDCCDD%%5040302010050403020100男性P<0.001女性P<0.0015年10年15年D－糖尿病組C－對照組n＝27715年前瞻性研究從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第14頁15生存率隨訪時間（日）正常IGT新發(fā)DM已知DM

歐洲心臟調查：

糖代謝情況與生存率親密相關CardiovascularDiseasesinEuropeEuroHeartSurvey從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第15頁16主要內容高血糖——亟待加強重視心血管危險原因高血糖，心腦血管疾病患者普遍存在危險原因高血糖與心血管事件發(fā)生和死亡風險餐后血糖和空腹血糖，哪個更能預測心血管事件重視高血糖，從何做起心血管疾病合并高血糖患者怎樣合理選擇降糖藥從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第16頁17糖尿病空腹血糖受損糖耐量低減血糖水平空腹≥7.0或餐后≥11.1mmol/L空腹5.6～7.0餐后7.8～11.1是空腹血糖還是餐后血糖與心血管疾病風險關系更親密呢？從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第17頁18NakagamiT,etal.Diabetologia;47:385–94.

(n=6,817)DECODA研究空腹血糖(mmol/L)

經2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風險率心血管死亡風險增加主要是因為餐后高血糖

從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第18頁19真正預測心血管死亡風險是餐后血糖(TheDECODEStudyGroup.DiabetesCare.;26:688-696.風險比2hPGFPG以已知糖尿病為參考，FPG和2hPG不一樣濃度區(qū)間心血管疾病死亡率危險比DECODE研究從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第19頁20年ESC/EASD

糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南全文見Executivesummary從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第20頁21與非糖尿病人群相比，糖尿病患者心血管危險男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ級推薦

A級證據與空腹血糖相比，負荷后血糖對未來心血管病危險性預測更有價值，對空腹血糖正常者而言，負荷后血糖升高還可預示未來心血管危險增加高血糖與心血管疾病之間關系應視為一個整體Ⅰ級推薦

A級證據Ⅰ級推薦

A級證據年ESC/EASD指南

——關于高血糖與心血管疾病關系闡述從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第21頁22主要內容高血糖——亟待加強重視心血管危險原因高血糖，心腦血管疾病患者普遍存在危險原因高血糖與心血管事件發(fā)生和死亡風險餐后血糖和空腹血糖，哪個更能預測心血管事件重視高血糖，從何做起心血管疾病合并高血糖患者怎樣合理選擇降糖藥從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第22頁23ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998IFG+IGTIFHCHIFGIPHIGTFPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.811.15.6高血糖診療標準NGTCombinedHyperglycemia從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第23頁24心血管門診常以空腹血糖增高診療糖尿病往往忽略餐后血糖測定心血管門診常規(guī)以空腹血糖增高來診療糖尿病往往忽略餐后血糖測定僅檢測空腹血糖存在診療上缺點為何單純檢測空腹血糖不夠？從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第24頁25BartnikM,etal.EurHeartJ;25:1880–90.空腹血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群百分比(%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診歐洲心臟調查：

單純檢測FPG漏診2/3新診療高血糖從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第25頁26Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal;27:2573-2579.中國心臟調查單純檢測FPG漏診80％新診療高血糖OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群百分比(%)

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第26頁27單純FPG標準n=613FPG+2hPG標準n=431單純2hPG標準n=473空腹和負荷后血糖可識別不一樣無癥狀糖尿病患者糖代謝異常診療TheDECODEStudyGroup.BritMedJ.1998;317:371從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第27頁28年ESC/EASD

新指南

——關于提升高血糖診療率闡述糖尿病定義和診療分類應基于糖尿病患者日后患心血管系統并發(fā)癥危險等級Ⅰ級推薦

B級證據對2型糖尿病高危人群進行初篩時可選取無創(chuàng)檢驗進行風險評定，并對高分者實施OGTT深入篩查Ⅰ級推薦

A級證據最好經過OGTT對高血糖早期和無癥狀2型糖尿病進行診療，這么可同時明確患者空腹血糖和餐后兩小時血糖水平Ⅰ級推薦

B級證據Ⅰ級推薦

B級證據未診療糖尿病心血管疾病患者應檢測OGTT從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第28頁29中國教授共識對于提升高血糖診療率看法在全部冠心病患者中未診療為糖尿病者應常規(guī)行OGTT檢測從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第29頁30120簡化OGTT試驗：方便易行０3060１２０180分鐘抽閑腹靜脈血后馬上在3-5分鐘內飲完75克糖水，從飲第一口糖水開始計時，120分鐘后再次抽靜脈血查血糖。WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:

ReportofaWHOStudyGroup.

Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第30頁31主要內容高血糖——亟待加強重視心血管危險原因高血糖，心腦血管疾病患者普遍存在危險原因高血糖與心血管事件發(fā)生和死亡風險餐后血糖和空腹血糖，哪個更能預測心血管事件重視高血糖，從何做起心血管疾病合并高血糖患者怎樣合理選擇降糖藥從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第31頁32降糖藥品分類抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨應用不引發(fā)低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖降血糖藥：磺脲類可能引發(fā)低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第32頁33心血管疾病患者選擇降糖藥應具備特點無心血管禁忌不易發(fā)生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖聯適用藥安全性好從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第33頁34心血管疾病患者選擇降糖藥應具備特點無心血管禁忌不易發(fā)生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖聯適用藥安全性好從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第34頁35低血糖患者心臟缺血事件顯著增加美國19例72小時血糖檢測研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,.*P<0.01與高血糖和血糖正常期間事件數相比全部事件胸痛/心梗心電圖異常發(fā)生事件數N/A低血糖無快速波動正常血糖高血糖**從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第35頁36低血糖患者冠心病死亡率顯著升高以色列14670例冠心病患者8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.;11(2):135-43.

*P<0.0001死亡率（％）*低血糖n＝131血糖正常n＝9308從指南到實踐心血管疾病合并高血糖的治療策略第36頁37低血糖是血糖達標最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴重低血糖患者百分比（%）

54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數/100病人年強化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDS