全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座

1全胃腸外營(yíng)養(yǎng)parenteralNutrition全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)2全腸外營(yíng)養(yǎng)

1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)久健康生存。全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)3全腸外營(yíng)養(yǎng)

1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)TPN輸入路徑進(jìn)入靜脈備選方式外周場(chǎng)外喂養(yǎng)預(yù)期時(shí)間＜2周腸外喂養(yǎng)時(shí)間＞2周可用作置管外周靜脈不足有限制進(jìn)液量等特殊需要能進(jìn)行中央靜脈置管操作中央全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)5TPN輸入路徑經(jīng)周圍靜脈（PVC）經(jīng)中心靜脈（CVC）經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)6TPN適應(yīng)癥大面積燒傷嚴(yán)重復(fù)合傷感染等全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)7TPN對(duì)治療有益大手術(shù)創(chuàng)傷圍手術(shù)期腸外瘺炎性腸道疾病132全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)8TPN對(duì)治療有益妊娠劇吐，連續(xù)5-7天以上嘔吐者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤病人主要臟器功效不全456全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)9TPN禁忌癥全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)10TPN應(yīng)用流程圖全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南

常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長(zhǎng)久TPN將造成體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至造成腸道細(xì)菌易位和免疫功效失調(diào)。胃腸功效衰竭時(shí)，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常規(guī)用量為20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)提議將該制劑加入全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)中輸注全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南

RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺TPN能顯著改進(jìn)氮平衡，降低住院天數(shù)，降低危重病人死亡率和住院費(fèi)用，但應(yīng)需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。中華醫(yī)學(xué)會(huì)添加特殊營(yíng)養(yǎng)素圍手術(shù)期場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持[按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)0.57g/（kg?d)]可能有更加好效果全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)TPN血脂血?dú)鉅I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血糖肝功腎功電解質(zhì)全身情況TPN監(jiān)測(cè)全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值%）>9080~9060~79<60體質(zhì)指數(shù)18.5~2317~18.416~16.9<16三頭肌皮褶厚度(正常值%)>9080~9060~80<60上臂肌圍（正常值%）>9080~9060~79<60肌酐身高指數(shù)（正常值%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15

營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)15內(nèi)臟蛋白測(cè)定

蛋白種類半衰期意義

白蛋白20天代表體內(nèi)較恒定蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)鐵蛋白8天快速和敏感反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)前白蛋白2天短期營(yíng)養(yǎng)支持指標(biāo)全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)TPN并發(fā)癥染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)作技術(shù)性并發(fā)癥全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)①空氣栓塞 插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮?②導(dǎo)管折斷、大血管損傷 操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬） ③敗血癥 導(dǎo)管或TPN液污染 ④血、氣胸及神經(jīng)損傷 穿刺不妥，誤人胸膜腔

技術(shù)性并發(fā)癥全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)①低血糖 外源性胰島素用量過(guò)大，突然停輸高濃度葡萄糖。 ②高血糖、高滲性非酮性昏迷 輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。 ③肝功效損害 葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采取雙能源）

代謝性并發(fā)癥全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)④電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足⑤必需脂肪酸缺乏采取單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑⑥血清氨基酸譜不平衡應(yīng)用特殊氨基酸制劑⑧腸屏障功效減退腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏代謝性并發(fā)癥全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)原因處理：S-腺苷-L-蛋氨酸在改進(jìn)肝臟淤膽方面有主動(dòng)作用，慣用量為800mg／d靜脈注射。還有報(bào)道：熊去氧膽酸膽汁淤積及肝酶譜升高葡萄糖超負(fù)荷體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗腸屏障功效受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位其它全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)TNP穩(wěn)定性穩(wěn)定性容器時(shí)間光線配置次序葡萄糖微量元素電解質(zhì)pH值全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)

pH值

當(dāng)pH值小于5．0時(shí)，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是因?yàn)閜H值下降減小了顆粒表面正電位從而影響了脂肪乳劑穩(wěn)定性。電解質(zhì)及微量元素當(dāng)Na+≥100mmol／L、K+>50mmol／L時(shí)將造成脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當(dāng)Ca2+≥1．7mmol／L、Mg2+≥3．4mmol／L時(shí)可引發(fā)脂肪乳馬上產(chǎn)生沉淀。TNP穩(wěn)定性全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)TPN中含葡萄糖5％～25％時(shí)，脂肪乳劑最少在二十四小時(shí)內(nèi)不會(huì)引發(fā)凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達(dá)50％時(shí)，幾乎全部脂肪顆粒均凝聚，一部分顆粒表層受破壞。且顆粒闖空隙消失。所以，處方中葡萄糖使用量既要確保提供足夠非蛋白熱卡。又必須在適合濃度范圍0-23%，最好是15%TNP穩(wěn)定性全腸外營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第23頁(yè)

“ALLINONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能30%~50%）7%氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰