肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療

肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第1頁(yè)肝臟是人體最大代謝器官，參加糖類、脂肪和蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、維生素儲(chǔ)存和激活，以及解毒和分解代謝廢物等。肝硬化是因?yàn)槁愿螕p害發(fā)展致不可逆性肝纖維化一個(gè)進(jìn)展性肝疾病，常見病因包含病毒性、酒精性、中毒性和本身免疫性等。我國(guó)以病毒性肝炎為主，但多年來酒精性肝硬化有顯著增高趨勢(shì)。肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第2頁(yè)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)情況研究發(fā)覺，30%左右肝硬化代償期患者存在一定程度營(yíng)養(yǎng)不良，而失代償期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率更高，達(dá)80%。營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、血漿氨基酸發(fā)生紊亂，血氨升高，嚴(yán)重者合并肝性腦病及肝腎綜合征，伴有微量元素缺乏。肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第3頁(yè)肝硬化代謝特點(diǎn)1、肝硬化患者通常處于高代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)體重下降，攝入降低和能量消耗增加進(jìn)而造成能量負(fù)平衡；2、糖代謝：碳水化合物氧化降低，肝臟存放糖元能力下降進(jìn)而造成血糖升高；3、脂代謝：脂肪氧化增加；4、蛋白質(zhì)代謝：因?yàn)楦喂π軗p，白蛋白合成下降。攝入降低和消耗增加進(jìn)而造成能量負(fù)氮平衡。有試驗(yàn)研究支鏈氨基酸有利于促進(jìn)肝硬化患者蛋白合成。肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第4頁(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)如體重、三頭肌皮皺厚度、上臂中點(diǎn)周徑等人體測(cè)量指標(biāo)以及血清白蛋白、BMI、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，并不完全適合于重癥肝病患者。當(dāng)前認(rèn)為，評(píng)價(jià)肝病患者營(yíng)養(yǎng)不足程度，不但需應(yīng)用SGA（主觀整體評(píng)定法），還要結(jié)合BIA（身體組成測(cè)定法）和生化指標(biāo)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第5頁(yè)指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)1.近期（2周）體重改變無/升高降低＜5%降低＞5%2.飲食改變無降低不進(jìn)食/低能量流質(zhì)3.胃腸道癥狀無/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴(yán)重惡心嘔吐(連續(xù)2周）4.活動(dòng)能力改變無/減退能下床活動(dòng)臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度降低重度降低8.踝部水腫無輕度重度上述8項(xiàng)中，最少5項(xiàng)屬于C或B級(jí)者，可分別定為重度或中度營(yíng)養(yǎng)不良SGA主要內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第6頁(yè)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制1.飲食攝入不足是進(jìn)展期肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良最主要原因。因?yàn)榇蠖鄶?shù)肝硬化患者存在胃腸道癥狀，如厭食、早期飽脹感（腹水）、味覺喪失或障礙、惡心、嘔吐等，使飲食攝入不足，味覺障礙與鋅、鎂缺乏相關(guān)。肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第7頁(yè)2.消化、吸收不良肝硬化尤其是門靜脈高壓癥患者，常伴有消化道淤血及黏膜水腫，造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收障礙。另外，臨床上約40%肝硬化患者存在脂肪瀉，10%有嚴(yán)重腹瀉，這與胰腺功效不足相關(guān)。3.腸道蛋白質(zhì)丟失增加

肝硬化門靜脈高壓癥患者，可重復(fù)出現(xiàn)上消化道出血，消化道丟失血紅蛋白增加，出現(xiàn)貧血。

肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第8頁(yè)4.蛋白質(zhì)合成降低肝硬化時(shí)常伴有一定程度肝功效損害，肝臟蛋白質(zhì)合成能力下降，易引發(fā)蛋白質(zhì)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良。5.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常包含葡萄糖氧化利用下降、脂肪氧化增加、胰島素抵抗等。6.能量消耗增加

肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第9頁(yè)肝硬化營(yíng)養(yǎng)治療意義

研究認(rèn)為，相對(duì)于僅僅給予補(bǔ)液和電解質(zhì)，給予內(nèi)臟手術(shù)后肝硬化患者以腸外營(yíng)養(yǎng)有利于降低并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改進(jìn)患者肝功效、營(yíng)養(yǎng)情況和延長(zhǎng)生存時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)不良必定造成病人不良預(yù)后效果，營(yíng)養(yǎng)治療好處從短期來看，它提升氮平衡，降低住院天數(shù)，改進(jìn)肝功效；從久遠(yuǎn)來看，腹水、胃腸道出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，提升生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第10頁(yè)代償期患者營(yíng)養(yǎng)支持普通推薦飲食熱量為30~35kcal/（kg*d），蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/（kg*d）。普通情況下這類患者營(yíng)養(yǎng)情況尚可，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)無須專門使用“肝病配方”氨基酸制劑。如出現(xiàn)厭食、惡心等消化道癥狀時(shí)，也可經(jīng)過放置喂養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)往往只能短時(shí)間實(shí)施，不宜長(zhǎng)久應(yīng)用。肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第11頁(yè)失代償期患者營(yíng)養(yǎng)支持1、提供充分而適當(dāng)熱量對(duì)于無應(yīng)激情況代償期肝硬化患者，能量供給量為基礎(chǔ)代謝率130%，即30~35kcal/（kg*d）。對(duì)于處于應(yīng)激情況肝硬化代償期患者（如手術(shù)后、感染、消化道出血等），熱量攝入量應(yīng)降低到25~30kcal/（kg*d）。如使用Harris-Benedict公式計(jì)算肝硬化患者基礎(chǔ)代謝率，無腹水時(shí)應(yīng)該以實(shí)際體重為準(zhǔn)，有腹水時(shí)則通常以身高計(jì)算其理想體重。肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第12頁(yè)2、蛋白質(zhì)供給量蛋白質(zhì)供給量應(yīng)以病人能夠耐受、足以維持氮平衡、并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生而又不致誘發(fā)肝性腦病為度。

對(duì)于無肝性腦病肝硬化失代償期患者，蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/（kg*d）。肝性腦病患者，蛋白質(zhì)攝入量降低為0.6~0.8g/（kg*d），當(dāng)肝性腦病得到良好治療和控制后，蛋白質(zhì)攝入量可適當(dāng)增加。13肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第13頁(yè)

伴有頑固性腹水者，食欲極度減退必要時(shí)可采取要素膳、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。如出現(xiàn)肝功效衰竭、肝性腦病傾向時(shí)，則需將蛋白質(zhì)供給量降低到25~35g，以免血氨升高，加重病情。發(fā)生肝肝性腦病時(shí)，則應(yīng)暫時(shí)不給蛋白質(zhì)，采取無蛋白質(zhì)流質(zhì)或其它營(yíng)養(yǎng)支持辦法。14肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第14頁(yè)

3、脂肪雖無須過分限制，但也不宜太高

每日供給脂肪以40~50g為宜，過高過低都不宜。肝功效不良時(shí)，膽汁分泌降低，影響了脂肪消化和吸收，所以應(yīng)使用不飽和脂肪酸高油脂，如植物油等；不用豬油等飽和脂肪酸。膽汁性肝硬化患者應(yīng)給予低脂肪、低膽固醇飲食。

15肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第15頁(yè)4、充分碳水化合物以保肝、解毒

能使肝糖原含量增加，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，充分糖原貯備有利于解毒、保肝。并可糾正肝功效不良時(shí)可能發(fā)生低血糖。每日可供給碳水化物350~450g。食欲不振、主食攝入量少時(shí)可適量補(bǔ)充一些甜果汁、蜂蜜、果醬等。以及按病人需要配制維生素強(qiáng)化飲料。也可口服或靜脈注射葡萄糖。注意供給足量食物纖維。16肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第16頁(yè)5、預(yù)防微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏供給豐富各種維生素（維生素A、C、D、E、K及B族維生素和葉酸）、微量元素鋅、鐵等。＊維生素D可減緩或中止骨軟化，骨質(zhì)疏松進(jìn)展。＊給予大量葉酸和鋅可加速脫氧核糖核酸合成，增強(qiáng)組織修復(fù)能力，有利于肝細(xì)胞再生。＊維生素C可促進(jìn)膠原合成和葉酸、鐵等利用。＊對(duì)有出血傾向和凝血缺點(diǎn)者應(yīng)補(bǔ)充維生素K。

＊肝硬化病人常有程度不等貧血。所以，膳食應(yīng)充分供給有利于補(bǔ)血各種微量營(yíng)養(yǎng)素。17肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第17頁(yè)6、鈉和水

有水腫和輕度腹水患者應(yīng)用低鹽飲食，天天食鹽量不超出2g。嚴(yán)重水腫時(shí)宜無鹽飲食，鈉限制在天天0.5g左右，禁用含鈉多食物，如海產(chǎn)品、火腿、松花蛋、肉松、醬菜等。天天進(jìn)水量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)。服用排鉀利尿藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。

18肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療第18頁(yè)7、烹調(diào)方法及食物選擇

＊烹調(diào)方法多樣化，注意色、香、味、型。對(duì)于限鹽飲食更要精心調(diào)配，以刺激食欲。辛辣刺激性食品少用或不用。＊食物質(zhì)地應(yīng)細(xì)軟，防止生、硬、脆和粗糙食物，如帶刺魚、帶碎骨肉或雞、干炸丸子、含粗纖維多、未切碎