急肺栓塞診療新進(jìn)展

急肺栓塞診療新進(jìn)展急肺栓塞診療新進(jìn)展第1頁急性肺血栓栓塞癥已成為我國常見心血管疾病，在美國也是公認(rèn)三大致死性心血管病之一，主要是深靜脈血栓形成（DVT）高發(fā)病率。美國已把每年3月作DVT警示月。不過因?yàn)榧毙苑嗡ㄈR床表現(xiàn)缺乏特異性，易出現(xiàn)了漏診和誤診，危及患者生命。若能早期治療，則預(yù)后良好，所以早期診療非常主要。急肺栓塞診療新進(jìn)展第2頁年10月歐洲心臟病協(xié)會(ESC)最新急性肺栓塞診療和治療指南與年指南相比，新指南在疾病危險(xiǎn)分層、診療、治療等方面都有更新。急肺栓塞診療新進(jìn)展第3頁

危險(xiǎn)分層肺栓塞解剖學(xué)評定難以充分反應(yīng)肺栓塞患者預(yù)后，與臨床病情并不完全一致。肺動脈外周分支栓塞也可產(chǎn)生嚴(yán)重臨床癥狀，甚至死亡。解剖負(fù)荷血栓形狀血栓分布。評定病情嚴(yán)重程度不夠科學(xué)急肺栓塞診療新進(jìn)展第4頁新指南提議以肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期水平代替以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等肺栓塞術(shù)語，依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。急肺栓塞診療新進(jìn)展第5頁基于肺栓塞相關(guān)早期病死率危險(xiǎn)分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）右心室功效不全心肌損傷可能治療高危（〉15%）+（+）a（+）a溶栓或血栓去除術(shù)非高危中危（3%-5%）--++住院治療+----+低危（〈1%）

------早期出院或院外治療注：a當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)無須檢測右心室功效不全／心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危急肺栓塞診療新進(jìn)展第6頁

急性肺栓塞危險(xiǎn)分層常見指標(biāo)臨床表現(xiàn)

休克低血壓（收縮壓〈90mmHg，或血壓下降超出40mmHg連續(xù)15min右室功效不全征象超聲心動圖提醒右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷CT提醒右室擴(kuò)張右心導(dǎo)管檢驗(yàn)提醒右室壓力過高腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高心肌損傷標(biāo)志TnI或TnT陽性急肺栓塞診療新進(jìn)展第7頁肺栓塞患者預(yù)后及治療策略取決于右心室功效。心肌損傷標(biāo)識物（TnT或TnI）陽性與急性肺栓塞患者短期病死率相關(guān)，TnT或TnI作為危險(xiǎn)分層指標(biāo)。急肺栓塞診療新進(jìn)展第8頁診療新指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)合利用臨床癥狀、體征和常規(guī)檢驗(yàn)等變量評價(jià)患者患病概率主要性，依據(jù)患者危險(xiǎn)分層及患病概率不一樣，制訂了不一樣診療流程。急肺栓塞診療新進(jìn)展第9頁臨床患病概率評定：臨床癥狀、體征和常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)無法確定或者排除急性肺栓塞對疑似患者進(jìn)行評定，當(dāng)前臨床應(yīng)用最多是Wells等建立加拿大評分系統(tǒng)，其中三分類法(低、中、高度臨床患病概率)和二分類法(很可能或不太可能存在肺栓塞)均已得到廣泛驗(yàn)證。急肺栓塞診療新進(jìn)展第10頁深靜脈血栓(DVT)臨床體征3分；肺栓塞以外其它診療可能性小3分；既往DVT或肺栓塞1.5分；近期手術(shù)或制動1.5分；心率>100次／min1.5分；癌癥1分；咯血1分。分值總分0～1分為低度，2～6分為中度，I>7分為高度應(yīng)用三分類法評定肺栓塞臨床患病概率急肺栓塞診療新進(jìn)展第11頁應(yīng)用二分類法評定，總分0～4分為不太可能，≥4分為很可能。醫(yī)師主觀判斷在最終評分結(jié)果中所占百分比依然較大修改后日內(nèi)瓦評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)很簡單，完全基于標(biāo)化臨床變量而建立，較加拿大評分系統(tǒng)客觀。加拿大評分系統(tǒng)日內(nèi)瓦評分系統(tǒng)低、中、高等級患者中，肺栓塞發(fā)生百分比分別約為10％、30％、65％。急肺栓塞診療新進(jìn)展第12頁DVT癥或體征3PE較其它診療可能性大3心率〉100次/分1.54周內(nèi)制動或接收外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接收抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移

1分值急性肺血栓栓塞癥診療治療中國教授共識（）臨床診療評價(jià)評分表（Dutch）注：〉4分為高度可疑，≤4分為低度可疑急肺栓塞診療新進(jìn)展第13頁診療策略：高危和非高危肺栓塞患者預(yù)后不一樣，所以新指南針對高危和非高危肺栓塞患者提供了不一樣診療策略。疑似高危肺栓塞患者常表現(xiàn)出休克、低血壓等顯著臨床問題，需與心源性休克、急性瓣膜功效不全、心包填塞和主動脈夾層等疾病判別。急肺栓塞診療新進(jìn)展第14頁疑似高危肺栓塞（休克或低血壓）能否馬上行CT檢驗(yàn)a超聲心動圖右心室負(fù)荷否是可行CT檢驗(yàn)且患者病情穩(wěn)定CT檢驗(yàn)尋找其它原因不宜行溶栓及血栓去除術(shù)治療不能提供其它檢驗(yàn)b或患者病情不穩(wěn)定陽性陰性肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓去除術(shù)治療尋找其它原因不宜行溶栓及血栓去除術(shù)治療疑似高危肺栓塞診療流程圖a:不能馬上行CT檢驗(yàn)或患者病情危重只能行床旁檢驗(yàn)；b:大個(gè)別右心室超負(fù)荷和最終經(jīng)螺旋檢驗(yàn)確診患者經(jīng)食道超聲心動圖檢驗(yàn)可發(fā)覺肺動脈血栓，床旁加壓靜脈超聲檢驗(yàn)確定是否存在深靜脈血栓可能有利于決議制訂是否急肺栓塞診療新進(jìn)展第15頁疑似非高危肺栓塞（無休克或低血壓）評定肺栓塞臨床患病概率臨床經(jīng)驗(yàn)判斷或評分系統(tǒng)低、中度臨床患病概率或肺栓塞不太可能高度臨床患病概率或肺栓塞很可能D-二聚體陰性無需治療a陽性多排螺旋CT多排螺旋CT非肺栓塞b無需治療a肺栓塞c治療a非肺栓塞無需治療a或深入檢驗(yàn)d肺栓塞治療a注：a:肺栓塞抗凝治療;b:若是單排CT，則必須經(jīng)超聲檢驗(yàn)未發(fā)覺下肢近端血栓方可排除肺栓塞；c:CT發(fā)覺最近端血栓位于段以上肺血管可確診；d:高度臨床患病概率患者假如多排螺旋CT檢驗(yàn)陰性，在取消肺栓塞特異性治療前須考慮深入檢驗(yàn)急肺栓塞診療新進(jìn)展第16頁使用單排螺旋CT(SDCT)時(shí)候，加壓靜脈超聲(CUS)是必做項(xiàng)目。當(dāng)CT檢驗(yàn)存在相對禁忌證(腎衰竭、造影劑過敏)時(shí)，可選擇CUS檢驗(yàn)。對于D一二聚體升高但又因?yàn)樵煊皠┻^敏或腎功效衰竭而不宜行CT檢驗(yàn)患者，可行肺通氣灌注顯像。急肺栓塞診療新進(jìn)展第17頁治療新指南提出了更明晰、更適于臨床應(yīng)用治療策略。1．溶栓治療：適應(yīng)證①高危肺栓塞患者，心源性休克和(或)連續(xù)低血壓表現(xiàn)，溶栓治療是一線治療。②對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。但對于一些中?；颊?，在全方面考慮出血風(fēng)險(xiǎn)后，可給予溶栓治療。③溶栓治療不用于低危患者。新指南明確提出：癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)開啟溶栓獲益最大，但溶栓治療對癥狀出現(xiàn)6～14d患者仍有效。急肺栓塞診療新進(jìn)展第18頁我國急性肺血栓栓塞癥溶栓—適應(yīng)證①兩個(gè)肺葉以上大塊肺栓塞者②不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血液動力學(xué)有改變③并發(fā)休克和體動脈低灌注（低血壓、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降）者④元右心肺疾病次大塊肺血栓栓塞引發(fā)循環(huán)衰竭者⑤有呼吸窘迫癥狀（呼吸頻率增加、動脈血氧飽和度下降等）肺栓塞患者⑥肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速患者注：急性肺血栓栓塞癥診療治療中國教授共識——急肺栓塞診療新進(jìn)展第19頁ESC：尿激酶：負(fù)荷量4400IU/Kg，靜脈注射10分鐘，隨即以4400Iu（Kg．h）連續(xù)靜脈滴注12-24小時(shí)或者2小時(shí)溶栓方案：300萬IU連續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。重組組織型纖溶酶原激活劑：2h給藥方案及0.6mg／kg靜脈滴注15min以上(最大劑量50mg)我國教授共識：尿激酶：0IU（Kg．2h)靜脈滴注rt-PA:50-100mg連續(xù)滴注2小時(shí)急肺栓塞診療新進(jìn)展第20頁2．肺動脈血栓去除術(shù)和經(jīng)皮導(dǎo)管消栓／碎栓術(shù)：適用范圍有限，主要應(yīng)用于存在溶栓絕對禁忌證或溶栓失敗高危肺栓塞患者。經(jīng)皮導(dǎo)管消栓／碎栓術(shù)可作為手術(shù)治療替換治療伎倆。急肺栓塞診療新進(jìn)展第21頁3．抗凝治療：肺栓塞初始抗凝治療目標(biāo)：預(yù)防死亡及再發(fā)栓塞事件。高、中度臨床患病概率患者：普通肝素、低分子肝素或選擇性Ⅹa因子抑制劑-磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療。低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，應(yīng)作為首選治療，除伴有出血或嚴(yán)重腎功效不全高?；颊咄?。血液動力學(xué)不穩(wěn)定高危患者不推薦使用低分子肝素。磺達(dá)肝癸鈉未發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板降低癥，不監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)?；沁_(dá)肝癸鈉禁忌證為肌酐去除率<20ml／min嚴(yán)重腎功效衰竭。急肺栓塞診療新進(jìn)展第22頁當(dāng)前已同意用于急性肺栓塞治療低分子肝素類藥品有依諾肝素(enoxaparin，1．0mg／kg每12小時(shí)1次或1．5mg／kg天天1次)亭扎肝素(tinzaparin，175U／kg天天1次)磺達(dá)肝癸鈉(體重<50、50—100和>100kg者劑量分別為5、7．5和10mg，天天1次)。急肺栓塞診療新進(jìn)展第23頁在癌癥患者中，達(dá)肝素(da|teparin)被同意用于癥狀性靜脈血栓栓塞(VTE)延展期治療，初始劑量為200U／kg，皮下注射，每日1次。普通肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療應(yīng)連續(xù)5d以上。維生素K拮抗劑應(yīng)盡早應(yīng)用，最好在抗凝劑治療當(dāng)日開始應(yīng)用。當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)連續(xù)2d以上維持在2．0—3．0時(shí)，應(yīng)停頓應(yīng)用非口服抗凝劑。新指南推薦華法林起始劑量為5～10Ing。需要注意是，該劑量并不適合中國人群。急肺栓塞診療新進(jìn)展第24頁4.治療策略：溶栓治療起效快速，在發(fā)病最初幾天內(nèi)，溶栓改進(jìn)血液動力學(xué)效果優(yōu)于肝素，所以除非有絕對禁忌證，對有休克及低血壓表現(xiàn)肺栓塞患者(既往所考慮臨床大面積肺栓塞)均應(yīng)予溶栓治療，并予普通肝素作為初始抗凝治療。對于有溶栓治療絕對禁忌證或溶栓治療并未改進(jìn)血液動力學(xué)狀態(tài)患者，可選擇肺動脈血栓去除術(shù)。假如不能馬上實(shí)施肺動脈血栓去除術(shù)，可考慮經(jīng)皮導(dǎo)管消栓／碎栓術(shù)，但其安全性及有效性還未充分確立。急肺栓塞診療新進(jìn)展第25頁血壓正常非高危肺栓塞患者通常短期預(yù)后良好。非高危急性肺栓塞患者不存在嚴(yán)重腎功效不全，可予低分子肝素及磺達(dá)肝癸鈉作為初始抗凝治療，按體重調(diào)整皮下給藥劑量。對于個(gè)別中危肺栓塞患者，尤其是無出血風(fēng)險(xiǎn)患者，在充分衡量風(fēng)險(xiǎn)／收益比后，可選擇溶栓治療。對于低危肺栓塞患者，常需綜合考慮患者肺栓塞之前基礎(chǔ)狀態(tài)、相關(guān)非特異性危險(xiǎn)原因和出血風(fēng)險(xiǎn)來決定治療方案。假如能提供恰當(dāng)門診治療及抗凝治療，可考慮早期出院。急肺栓塞診療新進(jìn)展第26頁5．長久抗凝治療：長久抗凝治療目標(biāo)是預(yù)防再發(fā)致命性及非致命性VTE事件。應(yīng)用維生素K拮抗劑使INR維持在2.5左右(2.0—3.0)。對于暫時(shí)或可逆性易患原因造成肺栓塞，推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月；對于不明原因肺栓塞，提議抗凝最少3個(gè)月；