腕管綜合征專題講座

正中神經(jīng)單神經(jīng)病

（腕管綜合癥）中南醫(yī)院任善玲腕管綜合征專題講座1/39腕管綜合征專題講座2/39病歷摘要一位50歲婦女，是位勤勞園丁，有兩年右手麻木病史。起初，癥狀只出現(xiàn)在早晨起床時。在就診前3個月，這個癥狀已經(jīng)能使她夜間醒來，而且在駕車和用吹風機吹干頭發(fā)時也能發(fā)生。她埋怨右手全部手指已經(jīng)受累，有時在腕和前臂感覺異常并伴有疼痛。她沒有感到手力量有問題。最近，她情況基本同前，只是左手也有輕一些癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗發(fā)覺她右手拇指外展無力，沒有掌凸面肌容積改變。反射和感覺檢驗是正常，包含兩點區(qū)分覺和單根細絲分級觸覺。她癥狀在前臂受壓手法下被復(fù)制，如叩擊腕部正中神經(jīng)(Tinel)征。腕管綜合征專題講座3/39腕管綜合征專題講座4/39腕管綜合征專題講座5/39病因1．腕管腔隙變?。?）類風濕性關(guān)節(jié)炎，70%合并CTS（2）骨折或非骨折性腕部損傷（3）腱鞘囊腫（4）骨質(zhì)增生、痛風、脂肪瘤和血管畸形（5）先天性腕管狹窄。

腕管綜合征專題講座6/39病因2．神經(jīng)對壓迫易感性增加（1）DM周圍神經(jīng)病或關(guān)節(jié)活動受限所致（2）壓迫易感性遺傳性周圍神經(jīng)?。?）Double-cruch綜合征：近端神經(jīng)受壓后使遠端對壓迫較易感。如C6、C7神經(jīng)根病變合并CTS等。腕管綜合征專題講座7/39病因3．易伴有CTS其它疾?。?）妊娠：18%~31%有主觀癥狀，7%~10%有客觀體征和神經(jīng)電生理改變（2）甲狀腺功效低下（3）肢端肥大癥（4）原發(fā)淀粉樣變性（5）多發(fā)性性骨髓瘤（6）透析發(fā)生率為5%~64%，單側(cè)或雙側(cè)，但發(fā)生在動靜脈瘺者并不多見。CTS發(fā)生與透析開始年紀、連續(xù)時間等原因相關(guān)。在CTS病人中發(fā)覺淀粉樣蛋白（2-巨球蛋白）水平升高，它可沉積在腱鞘引發(fā)CTS。腕管綜合征專題講座8/39病因4．家族性CTS（1）家族性淀粉樣變性（2）遺傳性壓迫易感性周圍神經(jīng)?。?）粘多糖沉積癥（4）原發(fā)家族性CTS，不伴其它系統(tǒng)性病腕管綜合征專題講座9/39病因5．與過勞和一些特定職業(yè)相關(guān)CTS

最常見原因，占全部CTS47%。手腕部重復(fù)用力和重復(fù)創(chuàng)傷者（如：打磨工、使用氣鉆工人、屠宰工、包裝工、編織工、縫紉工、剪發(fā)師、打字員及計算機操作員等）。腕管綜合征專題講座10/39臨床表現(xiàn)

好發(fā)年紀是40~60歲，女:男為3:1經(jīng)常先累及優(yōu)勢手首發(fā)癥狀手麻木和疼痛，夜間疼醒疼痛經(jīng)常向肘部和肩部擴展，甩手后疼痛減輕或消失，后者有判別診療價值。腕管綜合征專題講座11/39夜間患者因為拇指、食指和中指針刺樣感覺和疼痛醒來在駕駛時漸漸進展手指麻木腕管綜合征專題講座12/39客觀檢驗（1）感覺障礙：正中N分布區(qū)（1）Tinel征（+）：在腕部扣擊正中N（3）Phalen征（+）：屈腕30~60秒（4）指壓試驗（+）（4）重癥或病程長，可見肌肉萎縮和無力腕管綜合征專題講座13/39正中神經(jīng)感覺分布手部肌肉萎縮腕管綜合征專題講座14/39腕管綜合征專題講座15/39體檢對于嚴重CTS病例診療有幫助，因為在這么病例中大魚際肌萎縮是常見。手部功效受累主要表現(xiàn)為拇指外展和對指力弱。體檢時讓患者前臂旋后使于掌放平，然后讓拇指垂直于手掌，檢驗其抵抗回力程度。其它由正中神經(jīng)支配前臂肌肉，尤其是掏長屈肌?？刹皇芾邸Ｍ蠊芫C合征專題講座16/39對于可疑CTS，誘發(fā)試驗提供了支持佐證而非確定診療依據(jù)

。陽性蒂內(nèi)爾征包含叩擊腕部時產(chǎn)生放射到特定手指電擊樣感覺

。蒂內(nèi)爾和哈倫手法(用力屈腕以產(chǎn)生感覺異常)應(yīng)該按標準方法進行以提升其反應(yīng)可靠性。在判定為陰性結(jié)果前，哈倫手法應(yīng)該保持最少1分鐘。在慣用三種誘發(fā)試驗中，壓力試驗是最可靠。作用與腕管(近端于掌而非腕部)壓力應(yīng)維持20-30秒，以產(chǎn)生正中神經(jīng)分布區(qū)感覺異常。腕管綜合征專題講座17/39EMG

拇短展肌神經(jīng)源性損害，伴有或不伴有自發(fā)電位小指展肌正常。腕管綜合征專題講座18/39NCV正中SCV、波幅；ML和波幅尺N和橈NSCV和ML正常輕者ML正常，只表現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常（約占75%）。CTS嚴重程度與正中神經(jīng)SCV和ML改變程度相關(guān)，后者是手術(shù)指征。手術(shù)后隨診情況。腕管綜合征專題講座19/39腕管綜合征專題講座20/39電生理檢驗有一些顯著不足，肢體溫度過低，不能識別正常解剖變異或技術(shù)誤差可造成假陽性結(jié)果。對于正常值邊緣結(jié)果不能過分解釋。在理想情況下，2個相關(guān)參數(shù)異常可作為結(jié)論性診療。假陰性結(jié)果也可能出現(xiàn)，有10%含有強烈提醒CTS病史患者電診療評定結(jié)果是正常。腕管綜合征專題講座21/39診療1臨床癥狀2明確體征3電生理檢測腕管綜合征專題講座22/39判別診療1、最常見判別診療是頸7-8神經(jīng)根病變，它可產(chǎn)生類似CTS麻木分布(如第1-3指)。神經(jīng)根病變患者通常有頸部痛或放射痛。腕管綜合征專題講座23/39神經(jīng)傳導(dǎo)檢驗和針電極肌電圖能夠判別這些疾病。CTS病人在正中神經(jīng)傳到上有陽性結(jié)果發(fā)覺，而尺神經(jīng)檢測是正常。針電極檢測在大魚際肌上有失神經(jīng)損害自發(fā)點位和而尺神經(jīng)支配小魚際肌或第一骨間肌卻沒有陽性發(fā)覺。腕管綜合征專題講座24/39腕管綜合征早期實際上從不表現(xiàn)為運動癥狀。

假如拇指外展無力，并有其它運動功效受累證據(jù)，應(yīng)該尋找其它病變，排除累及更廣泛神經(jīng)病。

2、限于前臂內(nèi)側(cè)肌肉萎縮和乏力提醒正中神經(jīng)病變，尤其是在肘部表現(xiàn)(旋前肌綜合征)。

3、假如證實有更廣泛無力，沒有感覺癥狀和體征，在診療中須考慮運動神經(jīng)元病和多灶'性運動神經(jīng)病。腕管綜合征專題講座25/394、因為CTS通常是雙側(cè)，而且患者經(jīng)常認為全部5個手指均受累。這種情況尤其輕易出現(xiàn)在糖尿病患者中，他們并沒有注意到足部感覺缺失(與手相比)。臨床檢驗和肌電圖能夠澄清這個問題。腕管綜合征專題講座26/39治療須防止可使病情加重活動或體位。CTS患者通常在夜間帶腕部薄夾板，以提供保護性治療，機制為使腕管直徑最大化，使神經(jīng)受壓程度最輕。對于重復(fù)使用手部職業(yè)可采取工作場所環(huán)境改造方法。假如先前有CTS患者急性加重，可局部注射皮質(zhì)類固醇以緩解疼痛，但極少能永久處理問題。重復(fù)注射會增加屈肌肌腱破裂風險。腕管綜合征專題講座27/39腕管綜合征專題講座28/39對于不停增加感覺癥狀患者，尤其是那些含有持久感覺癥狀和掌部萎縮明顯軸索受累患者，應(yīng)進行外科誠壓術(shù)。腕管綜合征專題講座29/39腕管綜合征專題講座30/39有時終末期CTS老年患者表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)檢驗上運動和感覺反應(yīng)消失。對這些患者外科干預(yù)真正目標只是解除疼痛(假如存在話)。在神經(jīng)病變晚期不可能出現(xiàn)顯著感覺或手掌肌力恢復(fù)。內(nèi)鏡技術(shù)已用于腕管減壓術(shù)中，但與傳統(tǒng)外科減壓術(shù)相比沒有證實更大益處。腕管綜合征專題講座31/39預(yù)后預(yù)后主要依賴損傷是脫髓峭、軸索病變、或二者都存在。假如是軸索病變，恢復(fù)有賴于受損軸索數(shù)目，病因連續(xù)日才間或解除時間。神經(jīng)損傷恢復(fù)取決于神經(jīng)到其所支配肌肉或