急性胰腺炎的診斷與治療專家講座

急性胰腺炎診療與治療滄縣醫(yī)院外三科劉中強(qiáng)急性胰腺炎的診斷與治療第1頁胰腺解剖

急性胰腺炎的診斷與治療第2頁胰腺炎大致改變急性胰腺炎的診斷與治療第3頁胰腺炎鏡下改變炎癥水腫脂肪壞死炎癥水腫脂肪壞死出血急性胰腺炎的診斷與治療第4頁發(fā)病機(jī)制腺泡細(xì)胞內(nèi)胰酶激活,腺泡細(xì)胞損傷，釋放更多胰酶，腺泡及小葉導(dǎo)管完整性破壞，胰液外溢，進(jìn)入腺泡間質(zhì)，胰液流到哪兒，損傷帶到哪兒。急性胰腺炎的診斷與治療第5頁完整AP診療包含1.急性胰腺炎診療（診療標(biāo)準(zhǔn)）2.病因診療（膽源性酒精性高脂血癥性）3.分級(jí)診療（輕度、中度、重度）4.并發(fā)癥診療（局部、全身并發(fā)癥）急性胰腺炎的診斷與治療第6頁急性胰腺炎診療標(biāo)準(zhǔn)1.與AP符合腹痛2.血清淀粉酶或（和）脂肪酶活性最少>3倍正常上限值3.增強(qiáng)CT/MRI或超聲呈AP影像學(xué)改變符合其中2項(xiàng)即可診療急性胰腺炎的診斷與治療第7頁AP臨床表現(xiàn)一1.腹痛：急性連續(xù)性上腹痛。出現(xiàn)腹痛說明胰液已刺激到痛覺神經(jīng)，疼痛范圍能夠預(yù)測胰液涉及范圍，出現(xiàn)腹膜炎體征提醒胰液已經(jīng)刺激到腹膜。猛烈腹痛提醒胰液直接刺激痛覺神經(jīng)，輕微腹痛提醒胰液外溢不多，被炎癥反應(yīng)滲出液稀釋。無腹痛提醒腺泡完整性并未破壞胰液仍在腺泡內(nèi)沒有外溢急性胰腺炎的診斷與治療第8頁AP臨床表現(xiàn)二腹脹：腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹結(jié)果，腸鳴音減弱或消失停頓排氣排便發(fā)燒：早期輕度發(fā)燒多由全身炎癥反應(yīng)引發(fā)，后期連續(xù)性高熱提醒并發(fā)感染體征：外溢胰液經(jīng)腹膜后路徑滲透皮下溶解脂肪造成出血皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，在腰部季肋部稱Grey-Turner征在臍周稱Cullen征急性胰腺炎的診斷與治療第9頁胰腺炎體征急性胰腺炎的診斷與治療第10頁AP試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。2.發(fā)病72小時(shí)后CRP>150mg/L提醒胰腺組織壞死。3.低鈣血癥與病情嚴(yán)重程度平行4.血糖連續(xù)升高提醒預(yù)后不良5.甘油三酯TG>11.3高脂血癥性胰腺炎急性胰腺炎的診斷與治療第11頁AP影像學(xué)檢驗(yàn)在發(fā)病早期24～48h行B超檢驗(yàn)，能夠初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)改變，同時(shí)有利于判斷有沒有膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診療急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。發(fā)病一周左右增強(qiáng)CT診療價(jià)值更高。急性胰腺炎的診斷與治療第12頁AP病因診療膽源性胰腺炎酒精性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎急性胰腺炎的診斷與治療第13頁AP分級(jí)診療1.輕度急性胰腺炎MAP：修正CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）評(píng)分<4分2.中度急性胰腺炎MSAP：MCTSI評(píng)分≥4分3.重度急性胰腺炎SAP：連續(xù)性器官功效障礙（>48h）改良Marshall評(píng)分≥2分，急性胰腺炎的診斷與治療第14頁改良CT嚴(yán)重指數(shù)MCTSI胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)為：正常胰腺0分，胰腺或（和）胰周炎性改變2分，單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死4分。胰腺壞死分級(jí)為：無胰腺壞死（0）分，壞死范圍≤30%（2）分，壞死范圍>30%(4分)胰腺外并發(fā)癥2分：包含胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等急性胰腺炎的診斷與治療第15頁AP局部并發(fā)癥診療1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，缺乏完整包膜2.急性壞死物積聚：發(fā)生于病程早期，積聚液體內(nèi)含有壞死組織3.胰腺假性囊腫：多發(fā)生于AP起病4周后，有完整非上皮性包膜包裹液體積聚4.包裹性壞死：多發(fā)生于AP起病4周后，包含壞死組織含有界限分明炎性包膜囊實(shí)性結(jié)構(gòu)5.胰腺膿腫：膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)+急性胰腺炎的診斷與治療第16頁AP其它局部并發(fā)癥診療胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎急性胰腺炎的診斷與治療第17頁AP全身并發(fā)癥診療器官衰竭：ARDS、腎衰、心衰等SIRS全身感染腹腔內(nèi)高壓IAH或腹腔間隔室綜合征ACS：膀胱壓≥20mmHg胰性腦?。憾喟l(fā)生于AP早期可表現(xiàn)為耳鳴復(fù)視譫妄語言障礙肢體僵硬昏迷等急性胰腺炎的診斷與治療第18頁AP治療1.早期液體復(fù)蘇：AP一經(jīng)診療應(yīng)馬上開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，補(bǔ)液量包含基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙液體量，擴(kuò)容時(shí)注意晶體與膠體百分比。急性胰腺炎的診斷與治療第19頁AP治療1.蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）廣泛抑制胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜2.生長抑素及其類似物（奧曲肽）能夠經(jīng)過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用3.質(zhì)子泵抑制劑可經(jīng)過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用急性胰腺炎的診斷與治療第20頁AP治療腸道功效維護(hù)：預(yù)防腸細(xì)菌異位造成繼發(fā)感染，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障，及早給予胃腸動(dòng)力藥，MAP腹痛腹脹消失、腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)，開放飲食。不以血淀粉酶活性高低作為開放飲食必要條件。MSAP、SAP盡早經(jīng)鼻空?qǐng)龉軐?shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。急性胰腺炎的診斷與治療第21頁AP治療疼痛猛烈時(shí)可肌注杜冷丁不推薦使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑如阿托品654-2胰腺微循環(huán)障礙是胰腺壞死主要機(jī)制之一，可給予活血藥單味中藥（生大黃、芒硝）復(fù)方制劑（清胰湯、柴胡承氣湯）證實(shí)有效發(fā)生SIRS時(shí)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素急性胰腺炎的診斷與治療第22頁局部并發(fā)癥處理急性液體積聚（APFC）和急性壞死物積聚（ANC）：大多數(shù)在發(fā)病數(shù)周內(nèi)自行消失無需干預(yù)。僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流指征。胰腺假性囊腫和包裹性壞死（WON）：大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6cm且有壓迫現(xiàn)象，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治療。急性胰腺炎的診斷與治療第23頁局部并發(fā)癥處理胰腺膿腫：首選穿刺引流。假如引流效果差則深入行外科手術(shù)。提議有條件醫(yī)院開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織去除術(shù)。急性胰腺炎的診斷與治療第24頁膽源性胰腺炎治療1.膽道無顯著梗阻時(shí)先治療AP，恢復(fù)后盡早行膽囊切除術(shù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。2.如有膽道梗阻首先解除梗阻：十二指腸鏡治療或外科手術(shù)治療。急性胰腺炎的診斷與治療第25頁高脂血癥性胰腺炎1.發(fā)病機(jī)制：甘油三酯分解產(chǎn)生游離脂肪酸對(duì)腺泡細(xì)胞直接損傷；胰腺微循環(huán)障礙。2.臨床特點(diǎn)：血尿淀粉酶升高不顯著（約50%正常）3.診療標(biāo)準(zhǔn)：TG>11.3mmol