陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座

陰道鏡臨床應(yīng)用泗洪縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師劉金艷陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第1頁個人介紹劉金艷，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科工作10余年。-年在南京市婦幼進(jìn)修婦產(chǎn)科、陰道鏡及宮腔鏡診療應(yīng)用。年蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士碩士畢業(yè)。擅長圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，產(chǎn)前保健，熟練計(jì)生手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、婦科常見病診治及手術(shù)操作、宮頸疾病及宮頸癌診療治療。泗洪縣人民醫(yī)院陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第2頁

一.陰道鏡檢驗(yàn)主要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)

宮頸組織解剖學(xué)（復(fù)習(xí)）原始鱗狀上皮：宮頸外口遠(yuǎn)端，光滑淡粉色；原始柱狀上皮：宮頸管內(nèi)或外，單層高柱狀，分泌粘液原始鱗柱交界（OSCJ）：轉(zhuǎn)化區(qū)最遠(yuǎn)端新鱗柱交界(NSCJ)：轉(zhuǎn)化區(qū)最近端轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）：又稱移行帶，

OSCJ與NSCJ之間區(qū)域陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第3頁

正常轉(zhuǎn)化區(qū)

原始鱗狀上皮原始鱗柱交界新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫轉(zhuǎn)化區(qū)化生鱗狀上皮腺開口陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第4頁轉(zhuǎn)化區(qū)類型（復(fù)習(xí)）1型轉(zhuǎn)化區(qū)：

SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見2型轉(zhuǎn)化區(qū)：

部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可見上界3型轉(zhuǎn)化區(qū)：

SCJ伸入頸管，上界不可見陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第5頁陰道鏡檢驗(yàn)滿意滿意/不滿意陰道鏡檢驗(yàn)：轉(zhuǎn)化區(qū)是否能完全窺見即看到完整鱗柱交界1型轉(zhuǎn)化區(qū)、2型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢驗(yàn)滿意3型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢驗(yàn)不滿意6陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第6頁陰道鏡檢驗(yàn)滿意自然狀態(tài)醋酸后陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第7頁陰道鏡檢驗(yàn)不滿意醋酸前醋酸后陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第8頁轉(zhuǎn)化區(qū)CIN和宮頸浸潤癌發(fā)生區(qū)域，陰道鏡檢驗(yàn)重點(diǎn)陰道鏡學(xué)者必須含有，最主要解剖概念陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第9頁二、陰道鏡檢驗(yàn)指征宮頸細(xì)胞學(xué)異常肉眼醋酸染色檢驗(yàn)及復(fù)方碘染色檢驗(yàn)（VIA/VILI）結(jié)果異常臨床可疑宮頸病變、宮頸癌HPV感染外陰、陰道可疑病變陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第10頁宮頸細(xì)胞學(xué)異常（TBS診療標(biāo)準(zhǔn)和巴氏分級）TBS:不經(jīng)典鱗狀上皮細(xì)胞－意義不明（ASC-US）不經(jīng)典鱗狀上皮細(xì)胞－不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）

低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）不經(jīng)典腺上皮細(xì)胞(AGC)

腺原位癌(AIS)

腺癌巴氏分級：≥巴氏ⅡB級陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第11頁陰道鏡檢驗(yàn)與宮頸細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)診療與病理學(xué)診療：二者不完全吻合細(xì)胞學(xué)診療：提醒宮頸高度病變幾率多大宮頸涂片異常：不能確定病灶確實(shí)切部位陰道鏡：為活檢定位，提升活檢準(zhǔn)確性陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第12頁三.陰道鏡檢驗(yàn)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)能夠早期診療宮頸癌前病變及宮頸癌，鏡下判別良惡性病變，定位活檢，提升診療準(zhǔn)確率，防止過分診療與治療CIN/癌檢出率↑

114例CIN

細(xì)胞學(xué)未見異常2例陰道鏡檢驗(yàn)異常

陰道鏡未見異常3例細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)異常

細(xì)胞學(xué)+陰道鏡，檢出率>99％陰道鏡是觀察與長久隨訪宮頸病變有效輔助檢驗(yàn)經(jīng)過陰道鏡檢驗(yàn)?zāi)軌蛟\療HPV亞臨床感染陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第13頁陰道鏡檢驗(yàn)優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)宮頸管內(nèi)病變易漏診:有一定假陰性鱗柱交界完全能看到：陰道鏡檢滿意假陰性很低滿意陰道鏡下宮頸活檢浸潤癌漏診率5.3%

不滿意陰道鏡下活檢漏診率23.0%病變大小＃114例CIN：檢出病變97.4%

未見異常3例：灶型CINI，灶型CINII宮頸光，CINI-II宮頸光原因：鱗柱交界上移至頸管內(nèi)陰道鏡檢驗(yàn)不滿意病灶局限需要一定培訓(xùn)陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第14頁四、陰道鏡檢驗(yàn)步驟及所需器械所需器械各種匯報(bào)表，病歷、記錄表婦科檢驗(yàn)床陰道鏡器械盤5％醋酸復(fù)方碘溶液棉簽、大棉球陰道窺具、檢驗(yàn)手套活檢鉗陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第15頁陰道鏡檢驗(yàn)步驟輕置窺器,充分暴露宮頸鹽水棉球輕拭去黏液和分泌物肉眼觀察宮頸形態(tài)、大小、色澤、糜爛、白斑贅生物等5%醋酸棉球浸濕于宮頸表面1分鐘，觀察3-5分鐘識別新鱗柱交界、轉(zhuǎn)化區(qū)、確定有沒有病變、病變部位、范圍、程度陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第16頁調(diào)整放大倍數(shù)（慣用6-15倍），全方面觀察整個宮頸及陰道穹隆部上皮、血管綠色濾光鏡仔細(xì)觀察血管（不強(qiáng)調(diào)常規(guī)應(yīng)用）碘試驗(yàn)陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第17頁陰道鏡檢驗(yàn)步驟活檢：可疑區(qū)、異常部位多點(diǎn)活檢ECC：必要時統(tǒng)計(jì)陰道鏡所見陰道鏡初步診療陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第18頁五、醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)原理及意義醋酸試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：觀察宮頸上皮對醋酸反應(yīng)依據(jù)上皮與血管改變識別有沒有病變原理：醋酸與上皮細(xì)胞核蛋白、蛋白可逆性反應(yīng)，影響光線通透醋酸反應(yīng)取決于上皮細(xì)胞核蛋白、角蛋白陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第19頁醋白上皮陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第20頁醋白上皮CIN、早期癌未成熟鱗狀上皮化生先天性轉(zhuǎn)化區(qū)炎癥造成鱗狀上皮愈合與再生白斑（角化過分）濕疣陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第21頁醋白上皮高級別CIN及臨床前期浸潤癌：

醋白上皮致密、厚、不透明，邊界顯著，消失慢未成熟鱗狀上皮化生和再生上皮：

醋白上皮較蒼白、薄、半透明、斑片狀，無顯著邊界、消失快1-2分鐘內(nèi)炎癥和修復(fù)：

醋白上皮廣泛分布，不但限在轉(zhuǎn)化區(qū)。陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第22頁碘試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：識別碘染色陽性與陰性上皮原理：正常/成熟分化鱗狀上皮中、表層細(xì)胞漿內(nèi)富含糖元＋復(fù)方碘溶液：棕褐色或黑色糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常特征方法：用蘸取復(fù)方碘溶液棉棒輕觸壓涂抹宮頸/陰道觀察區(qū)域配置：10g碘化鉀+100ml蒸餾水+5g碘陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第23頁碘試驗(yàn)碘染著色：正常/成熟分化鱗狀上皮碘染不著色：正常

柱狀上皮未成熟化生上皮炎癥先天性轉(zhuǎn)化區(qū)絕經(jīng)后/或雌激素缺乏異常宮頸癌：表面不平可造成碘液殘留高度病變：昏暗/骯臟芥茉黃色低度病變：明亮桔黃色，或呈龜背樣、斑點(diǎn)狀陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第24頁六、陰道鏡檢驗(yàn)時間時間：宜月經(jīng)潔凈后3-4天必要時，月經(jīng)周期任何時間陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第25頁七、陰道鏡檢驗(yàn)禁忌證無絕對禁忌證相對禁忌證：急性下生殖道感染陰道大量出血月經(jīng)期陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第26頁八、陰道鏡檢驗(yàn)注意事項(xiàng)陰道鏡檢驗(yàn)前：了解細(xì)胞學(xué)結(jié)果最少48小時內(nèi)不宜：陰道沖洗、細(xì)胞學(xué)刮片、婦檢、陰道用藥、性生活全方面觀察宮頸、頸管下段、陰道、外陰用醋酸后觀察宮頸上皮、血管：最少3-5分鐘必要時3分鐘后重復(fù)醋酸細(xì)胞學(xué)連續(xù)可疑/陽性、陰道鏡檢無異常/鱗柱交界未見/整個轉(zhuǎn)化區(qū)未見：常規(guī)ECC，必要時錐切陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第27頁九、陰道鏡檢驗(yàn)診療標(biāo)準(zhǔn)診療依據(jù)病變分布區(qū)域

CIN、早期癌：轉(zhuǎn)化區(qū)顏色、渾濁度表面構(gòu)型：病變輪廓、邊界血管結(jié)構(gòu)：血管形態(tài)、間距等異常血管：點(diǎn)狀、鑲嵌、異型血管陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第28頁十、正常宮頸陰道鏡所見原始鱗狀上皮光滑、平坦、粉紅色，對醋酸無顯著反應(yīng)無血管/細(xì)小毛細(xì)血管碘試驗(yàn)：棕褐色黑色柱狀上皮涂酸后葡萄狀碘試驗(yàn)：不著色正常轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第29頁正常陰道鏡所見1型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢驗(yàn)，正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)醋酸一分鐘自然狀態(tài)醋酸三分鐘碘染色陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第30頁十一、宮頸病變異常陰道鏡所見醋白上皮：連續(xù)時間越長，病變越嚴(yán)重碘不著色：CIN，浸潤癌異常血管點(diǎn)狀血管：毛細(xì)血管點(diǎn)狀圖像。細(xì)點(diǎn)狀：LSIL，不成熟化生等鑲嵌：新生血管組成圖像，細(xì)小鑲嵌：LSIL，不成熟化生等粗大、不規(guī)則鑲嵌：HSIL

異型血管：形態(tài)極不規(guī)則，宮頸浸潤癌陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第31頁醋白上皮陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第32頁點(diǎn)狀血管陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第33頁鑲嵌、點(diǎn)狀血管陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第34頁異常陰道鏡檢驗(yàn)所見陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第35頁陰道鏡診療CIN特征：轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)見邊界清楚、致密不透明醋白區(qū)靠近鱗狀交界，或見異常血管陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第36頁低度CIN醋白上皮：薄、表面光滑，出現(xiàn)較慢，消退快境界清楚或邊界不規(guī)則，呈羽毛狀、指狀、角狀等碘部分著色，常斑點(diǎn)狀可見細(xì)點(diǎn)狀血管，規(guī)則細(xì)鑲嵌陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第37頁低度CIN陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第38頁高度CIN醋白上皮：碘不著色：呈芥末黃粗大點(diǎn)狀血管粗大不規(guī)則鑲嵌柱狀上皮內(nèi)見濃厚醋白厚、致密、暗、不透明、呈灰白或牡蠣白出現(xiàn)較快，消退慢，境界清楚、規(guī)則、銳利，可隆起或卷曲病變可延伸至頸管表面輪廓不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀等醋白病變內(nèi)可見一個多個邊界醋白病變伴有不一樣顏色強(qiáng)度當(dāng)醋白上皮隆起，形狀不規(guī)則，邊界清楚，邊緣卷曲，觸血伴有非經(jīng)典血管時要高度警覺是否存在高度病變。非經(jīng)典形態(tài)是各種多樣，可能是發(fā)夾樣、螺旋狀、廢線頭、逗號、蝌蚪或其它奇形怪狀，無規(guī)則分支、粗細(xì)不一。陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第39頁高度CIN陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第40頁早期浸潤癌肉眼難識別，陰道鏡圖像與CINⅢ相仿，陰道鏡下不易判別，CINⅢ合并以下情況時應(yīng)懷疑早期浸潤癌：醋酸反應(yīng)快，連續(xù)時間長（＞3分鐘）。醋白上皮濃厚而致密，呈灰白色，乳白色或黃白色，邊緣清楚，表面隆起不規(guī)則。病變范圍廣，累及象限多或累及宮口。較CINⅢ“三聯(lián)證”更異常，點(diǎn)狀血管和／或鑲嵌粗大而不規(guī)則，血管擴(kuò)張，間距增大。突破鑲嵌框架異型血管，碘試驗(yàn)陰性，芥末黃或土黃色。異型血管：螺旋狀﹑發(fā)夾狀﹑逗點(diǎn)狀﹑蝌蚪狀等。陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第41頁宮頸浸潤癌外生型：菜花樣、結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地脆或硬、易觸血內(nèi)生型：筒狀增粗醋白上皮剝脫潰瘍：空洞型，火山口狀粗點(diǎn)狀血管、不規(guī)則鑲嵌異型血管陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第42頁宮頸浸潤癌懷疑浸潤癌醋酸反應(yīng)快、醋白上皮連續(xù)時間長（3分鐘以上）醋白上皮厚、致密，灰白、灰黃或暗紅色，云霧狀，豬油狀，腦回狀。邊界清楚或卷曲，表面隆起而不規(guī)則，結(jié)節(jié)不平。病變廣泛，累及象限多或整個宮頸，常累及頸管，可堵塞宮頸外口，上皮質(zhì)脆易脫落，觸血或滲血陰道鏡圖像復(fù)雜多樣，異型血管顯著增多，奇形怪狀血管形態(tài)、口徑、排列、走向及間距極不規(guī)則。

陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第43頁宮頸浸潤癌陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第44頁宮頸腺上皮病變陰道鏡圖像提醒腺上皮病變轉(zhuǎn)化區(qū)樣和乳頭狀所見柱狀上皮絨毛上致密醋白病變，隆起醋白病變表面不規(guī)則，增大或融合絨毛呈乳頭狀異常血管：粗大、僵直、水平走向及間距增大根莖樣、樹枝樣，無CIN中經(jīng)典點(diǎn)狀血管和鑲嵌等腺開口異常增多、擴(kuò)大，形態(tài)、大小不一，腺開口周圍致密醋白病變腺開口被醋白上皮堵塞甚至隆起，灰白色致密醋白病變隆起不平，伴執(zhí)筆狀異型血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)伴大量粘液分泌：為粘液腺癌特征陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第45頁十二、陰道鏡直視下宮頸活檢指征臨床懷疑宮頸高度病變或浸潤癌：宜在宮頸病變最嚴(yán)重部位或四象限多點(diǎn)活檢，必要時ECC陰道鏡下LSIL，結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，可行活檢陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第46頁陰道鏡直視下宮頸活檢指征細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H、HSIL、AGC、癌，陰道鏡檢驗(yàn)未發(fā)覺異常陰道鏡檢驗(yàn)滿意，宜在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)靠近鱗柱交界處四象限多點(diǎn)活檢陰道鏡檢驗(yàn)不滿意，應(yīng)行ECC，必要時診療性錐切陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第47頁陰道鏡直視下宮頸活檢指征絕經(jīng)后女性轉(zhuǎn)化區(qū)不能完全看見，細(xì)胞學(xué)異常宜四象限多點(diǎn)活檢＋ECC陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第48頁陰道鏡直視下宮頸活檢注意事項(xiàng)宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)活檢異常區(qū)域活檢，先后唇、后前唇，多點(diǎn)活檢活檢：2-3mm深懷疑癌：必須包含部分癌周圍上皮陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第49頁十三、宮頸管刮術(shù)指征細(xì)胞學(xué)屢次陽性或可疑，陰道鏡檢驗(yàn)陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)提醒腺上皮病變，不論陰道鏡檢驗(yàn)有沒有異常。宮頸細(xì)胞學(xué)為高度病變（≥HSIL），宮頸活檢同時行ECC。陰道鏡診療高度病變，不論細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果怎樣。陰道鏡下病變累及宮頸管。細(xì)胞學(xué)異?；蚺R床可疑，尤其懷疑頸管型宮頸癌，即使宮頸表面光滑也應(yīng)ECC陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第50頁陰道鏡圖文匯報(bào)必須統(tǒng)計(jì)：患者信息必要病史陰道鏡檢驗(yàn)指征陰道鏡檢驗(yàn)滿意/或不滿意陰道鏡檢驗(yàn)初步診療十四、陰道鏡檢驗(yàn)圖文匯報(bào)要求陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第51頁陰道鏡檢驗(yàn)匯報(bào)圖像要求1-4幅有代表性圖像應(yīng)用醋酸前、后碘試驗(yàn)后陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第52頁十五、陰道鏡檢驗(yàn)匯報(bào)（篩查版）一、陰道鏡檢驗(yàn)滿意或不滿意二、轉(zhuǎn)化區(qū)正?；虍惓ｊ幍犁R的臨床應(yīng)用專家講座第53頁陰道鏡檢驗(yàn)匯報(bào)（一）正常陰道鏡所見：原始鱗狀上皮柱狀上皮或柱狀上皮異位正常轉(zhuǎn)化區(qū)：未成熟化生上皮柱狀上皮小島腺體開口納囊陰道鏡的臨床應(yīng)用專家講座第54頁陰道鏡檢驗(yàn)匯報(bào)（二）異常陰道鏡所見：

1、病變部位：轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)化區(qū)外陰道鏡的臨床應(yīng)