病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座

病歷資料與護(hù)理

病歷書寫產(chǎn)一科

常琳霞病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第1頁護(hù)理資料的定義及內(nèi)容護(hù)理文書書寫的重要性護(hù)理文書書寫基本規(guī)范護(hù)理病歷中常見問題目

錄一二三四4/25/20232病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第2頁一、護(hù)理資料定義、分類、目標(biāo)及內(nèi)容4/25/20233病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第3頁1.1病歷資料定義病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。4/25/20234病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第4頁1.2病歷資料分類客觀病歷資料：客觀記載患者病情、檢驗(yàn)、治療等情況資料，主要包含門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)及其它病歷。主觀病歷資料：統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、治療進(jìn)行分析、討論主觀意見資料，主要包含死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、病程統(tǒng)計(jì)等。4/25/20235病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第5頁1.3病歷資料采集目標(biāo)為分析、判斷和正確作出護(hù)理診療或護(hù)理問題提供依據(jù)。建立病人健康情況基本資料。為護(hù)理科研積累資料。4/25/20236病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第6頁1.4病歷資料內(nèi)容普通資料：內(nèi)容包含病人姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻情況、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)絡(luò)人；此次入院主要原因、入院方式、醫(yī)療診療、搜集資料時(shí)間等。4/25/20237病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第7頁1.4病歷資料內(nèi)容過去健康情況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過敏史、婚育史等。生活情況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒癖好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動(dòng)方式等。4/25/20238病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第8頁1.4病歷資料內(nèi)容護(hù)理體檢：包含生命體征、身高、體重、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營養(yǎng)情況，以及心、肺、肝、腎等主要陽性體征。心理社會(huì)情況：如性格開朗或抑郁、多語或緘默，醫(yī)學(xué)術(shù)語：情緒有沒有擔(dān)心、恐懼、焦慮心理，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)或態(tài)度，對(duì)康復(fù)有沒有信心，對(duì)護(hù)理要求，希望到達(dá)健康狀態(tài)，以及對(duì)病人心理造成影響其它原因，如與親友關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況、工作環(huán)境等。4/25/20239病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第9頁1.5資料采集方法觀察：護(hù)士用自己感官、知覺來獲取護(hù)理對(duì)象客觀治療過程。4/25/202310病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第10頁1.5資料采集方法交談：護(hù)士與護(hù)理對(duì)象交談，是獲取其主觀資料主要方法。4/25/202311病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第11頁1.5資料采集方法護(hù)理體格檢驗(yàn)：護(hù)士經(jīng)過體格檢驗(yàn)技能搜集護(hù)理對(duì)象相關(guān)身體情況客觀資料。4/25/202312病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第12頁查閱：查閱相關(guān)資料和文件1.5資料采集方法4/25/202313病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第13頁二、護(hù)理文書書寫主要性4/25/202314病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第14頁護(hù)理文書書寫主要性關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟成敗直接反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷憑證4/25/202315病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第15頁三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范4/25/202316病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第16頁內(nèi)容結(jié)構(gòu)體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范4/25/202317病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第17頁3.1體溫單體溫單用于統(tǒng)計(jì)住院患者生命體征及其它主要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、身高、體重、出入量、藥品過敏史等情況。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，方便查看。4/25/202318病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第18頁體溫單統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：包含患者姓名、年紀(jì)、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量、頁碼等。3.1體溫單一、書寫內(nèi)容：按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、普通項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。4/25/202319病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第19頁3.1體溫單楣欄：包含患者姓名、年紀(jì)、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。普通項(xiàng)目欄：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。二、書寫要求：4/25/202320病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第20頁3.1體溫單日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：-10-26）。每頁體溫單第1日及跨月第1日應(yīng)填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2……”填寫。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。4/25/202321病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第21頁3.1體溫單生命體征繪制欄40℃～42℃之間統(tǒng)計(jì)：應(yīng)該用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫詳細(xì)時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，準(zhǔn)確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)該以“死亡于x時(shí)x分”方式表述。4/25/202322病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第22頁3.1體溫單體溫、脈搏、呼吸統(tǒng)計(jì)：體溫：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將“T不升”二字用墨藍(lán)色筆寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。脈搏：脈率用紅點(diǎn)“●”表示，心率用紅圈“○”表示，相鄰脈搏和心率分別用紅線相連，統(tǒng)計(jì)脈搏短絀時(shí)，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿呼吸：用黑色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，應(yīng)該在對(duì)應(yīng)欄目內(nèi)上下交織統(tǒng)計(jì)。第一次呼吸應(yīng)該統(tǒng)計(jì)在上方。使用呼吸機(jī)患者呼吸以?表示，在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。4/25/202323病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第23頁3.1體溫單特殊項(xiàng)目欄：包含血壓、出入量、大便、體重、身高等需要觀察和統(tǒng)計(jì)內(nèi)容血壓：新入院患者當(dāng)日應(yīng)該測量并統(tǒng)計(jì)血壓，今后依據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計(jì)，如為下肢血壓應(yīng)該標(biāo)注。統(tǒng)計(jì)方式：收縮壓/舒張壓（如：130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。出入量：統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)數(shù)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)方式為小時(shí)數(shù)：入量；小時(shí)數(shù)：出量，入量18h：2500；出量18h:15004/25/202324病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第24頁3.1體溫單小便：統(tǒng)計(jì)前一日24小時(shí)小便次數(shù)或小便量，填入對(duì)應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量統(tǒng)計(jì)方式為小時(shí)數(shù)：尿量，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*”表示大便次數(shù)：統(tǒng)計(jì)患者前24小時(shí)大便次數(shù)，無大便記為“0”，灌腸記為“E”,分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2/E”表示灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示體重：新入院當(dāng)日和每七天測一次體重并統(tǒng)計(jì)。因病情等原因不能測體重者按詳細(xì)情況統(tǒng)計(jì)“臥床”或“平車”4/25/202325病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第25頁3.1體溫單身高（cm）：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并統(tǒng)計(jì)藥品過敏：用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào)，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆統(tǒng)計(jì)過敏藥品特殊治療：如統(tǒng)計(jì)特殊藥品治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如統(tǒng)計(jì)管路情況等。4/25/202326病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第26頁3.2醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，依據(jù)患者病情診療下達(dá)治療和護(hù)理工作命令。醫(yī)囑單內(nèi)容：包含日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥品（名稱、劑量、濃度、使用方法等）、各種檢驗(yàn)、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師署名、護(hù)士署名。4/25/202327病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第27頁3.2醫(yī)囑單醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，注明停頓時(shí)間后失效有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，普通僅執(zhí)行一次有效時(shí)間24小時(shí)以上，必要時(shí)用，注明停頓時(shí)間后失效12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行無效4/25/202328病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第28頁3.2醫(yī)囑單醫(yī)囑處理標(biāo)準(zhǔn)：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長久醫(yī)囑，最終轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)單上。4/25/202329病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第29頁3.3書寫護(hù)理病歷遵照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫護(hù)理病歷，應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。書寫時(shí)每項(xiàng)統(tǒng)計(jì)字、行之間不得留有空格。書寫應(yīng)該使用漢字和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫。護(hù)理病歷書寫應(yīng)該：文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。4/25/202330病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第30頁3.3書寫護(hù)理病歷遵照標(biāo)準(zhǔn)書寫護(hù)理病歷，由含有護(hù)士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊護(hù)士按照要求內(nèi)容書寫，書寫完成后，必須清楚地簽署自己全名，蓋章無效。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照相關(guān)要求需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)（如特殊治療——有創(chuàng)護(hù)理操作）應(yīng)該由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由法定代理人簽字。4/25/202331病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第31頁3.3書寫護(hù)理病歷遵照標(biāo)準(zhǔn)禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。書寫內(nèi)容要真實(shí)，應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。防止使用自編縮略語，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。楣欄填寫要完整，各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。日期和時(shí)間統(tǒng)計(jì)：北京時(shí)間—24小時(shí)如：01：00護(hù)理病歷必須嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，應(yīng)納入病案資料一并保留（歸檔）。4/25/202332病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第32頁四、護(hù)理病歷中常見問題4/25/202333病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第33頁4.1體溫單常見問題漏項(xiàng)血壓、身高、體重、大小便等漏劃頻次漏填藥品過敏4/25/202334病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第34頁4.2醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未詳細(xì)到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，造成執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒有正確統(tǒng)計(jì)執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不一樣醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。

4/25/202335病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第35頁4.3護(hù)理統(tǒng)計(jì)常見問題首次護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時(shí)間、入院方式、診療；主訴不適癥狀；護(hù)理查體取得陽性體征；生活自理情況（包含異常情況和殘疾）；級(jí)別；醫(yī)囑飲食要求；治療護(hù)理辦法實(shí)施情況及效果；主要通知項(xiàng)目、效果。4/25/202336病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第36頁4.3護(hù)理統(tǒng)計(jì)常見問題缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

上一班出現(xiàn)病情改變或用藥后需繼續(xù)觀察，在以后班次中無相關(guān)反應(yīng)。

只統(tǒng)計(jì)某一天、某一時(shí)刻病情及護(hù)理辦法。如固定護(hù)理操作，能夠總結(jié)性書寫出護(hù)理頻次及效果。“天天于早晨×點(diǎn)，下午×點(diǎn)給予患者膀胱沖洗…”術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無統(tǒng)計(jì)，直接統(tǒng)計(jì)于幾點(diǎn)手術(shù)完成返回病房。病人出現(xiàn)病情改變后未及時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì);病人病情改變用藥后未做及時(shí)統(tǒng)計(jì);用藥后效果評(píng)價(jià)未作統(tǒng)計(jì)。4/25/202337病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第37頁4.3護(hù)理統(tǒng)計(jì)常見問題4/25/202338病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第38頁4.3護(hù)理統(tǒng)計(jì)常見問題統(tǒng)計(jì)語言不準(zhǔn)確或不清楚

錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或因?yàn)殛P(guān)鍵詞句書寫錯(cuò)誤，而造成統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。涂改多。尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或主要數(shù)字涂改，給人印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣4/25/202339病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第39頁4.3護(hù)理統(tǒng)計(jì)常見問題無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化

護(hù)士要依據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所采取詳細(xì)護(hù)理辦法書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)，尤其是危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，應(yīng)依據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分表達(dá)出個(gè)性化護(hù)理。如：因“胎盤早剝”入院患者，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容未表達(dá)觀察腹痛、陰道出血情況；子癇患者有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和統(tǒng)計(jì)患者意識(shí)情況。4/25/202340病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第40頁4.3護(hù)理統(tǒng)計(jì)常見問題醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)不相符，或統(tǒng)計(jì)單相互矛盾

體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，統(tǒng)計(jì)中“活動(dòng)自如”統(tǒng)計(jì)中患者吸氧，無此醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)中患者住院診療與入院診療不符，未及時(shí)修改。護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理統(tǒng)計(jì)卻絲毫未提。還有如：醫(yī)囑上禁食已停頓，我們計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理統(tǒng)計(jì)也未表達(dá)。醫(yī)囑開具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療法律依據(jù)，因?yàn)獒t(yī)生疏忽將時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽略了醫(yī)囑開出詳細(xì)時(shí)間與實(shí)際不相符。4/25/202341病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第41頁4.3護(hù)理統(tǒng)計(jì)常見問題主觀與客觀混同不清

生命體征正常、血壓偏高、發(fā)燒、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。是病人主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人異常表現(xiàn)真實(shí)統(tǒng)計(jì)。“病人血壓偏高”，“患兒發(fā)燒”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等詳細(xì)測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用詳細(xì)數(shù)值統(tǒng)計(jì)）病情好轉(zhuǎn)（用詳細(xì)癥狀、體征說明）4/25/202342病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第42頁4.3護(hù)理統(tǒng)計(jì)常見問題編造統(tǒng)計(jì)內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行統(tǒng)計(jì)。如：一位胸腔閉式引流患者，護(hù)理統(tǒng)計(jì)為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家眷找醫(yī)生后，卻發(fā)覺病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。上夜已把下夜護(hù)理統(tǒng)計(jì)寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。4/25/202343病歷資料和護(hù)理病歷書寫專家講座第43頁4.3護(hù)理統(tǒng)計(jì)常見問題通知醫(yī)生未作處理怎樣記？病情改變與醫(yī)生溝通應(yīng)注意問題:患者病情有改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)統(tǒng)計(jì)執(zhí)行采取辦法；醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，統(tǒng)計(jì)觀察到癥狀、問題，而不能夠?qū)憽皡R報(bào)醫(yī)生，未給處置”字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已