壓瘡新分期和醫(yī)療護理

壓瘡新分期和醫(yī)療護理目錄一.壓瘡概述二.壓瘡分期三.壓瘡原因四.壓瘡預防和治療壓瘡新分期和醫(yī)療護理2/90

皮膚護理是病人基礎護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手問題。壓瘡新分期和醫(yī)療護理3/90我們天天都會碰到問題晨間護剪發(fā)覺問題手術后返回病房觀察內容進出ICU需要交班情況

似乎我們看皮膚比看臉更主要??！壓瘡新分期和醫(yī)療護理4/90當前臨床主要存在以下問題：①對評定不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率基數值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預防和治療方面不論醫(yī)務人員還是病人、家眷都還在使用一些過時或不恰當方法和伎倆。壓瘡新分期和醫(yī)療護理5/90壓瘡：影響壓瘡是一個疼痛并發(fā)癥，其治療代價較高，但卻能夠預防，這種并發(fā)癥為很多醫(yī)院、療養(yǎng)院和家庭護理帶來困擾。降低患者及其護理人員生活質量一處壓瘡能夠增加醫(yī)院費用$2,000-11,000（基于1999年費用）增加發(fā)病率和死亡率延長五倍住院時間壓瘡新分期和醫(yī)療護理6/90壓瘡（PressureSore)壓瘡是機體某一部位因長久過分受壓，由壓力、剪力或摩擦力而造成皮膚和深部組織潰瘍。在長久臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，尤其是癱瘓患者。壓瘡新分期和醫(yī)療護理7/90概述流行病學分析壓瘡普通分為三類：青年人神經病變患者；高齡患者；住院患者;

壓瘡確實切發(fā)病率難以確定，原因是數量改變很大。患者在住院期間有3％～10％病人發(fā)生壓瘡。壓瘡新分期和醫(yī)療護理8/90概述

文件報道發(fā)病率與發(fā)病年紀呈穩(wěn)定性增加，而住院高齡患者流行病學可增加到

20％～32％。發(fā)覺70歲或70歲以上年紀患者，髖關節(jié)骨折發(fā)生褥瘡為10％。壓瘡新分期和醫(yī)療護理9/90概述壓瘡—發(fā)生率(國外相關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。搶救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。普通醫(yī)院發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人護理量增加50%壓瘡新分期和醫(yī)療護理10/90壓瘡分級——國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)標準分級Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但還未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等壓瘡新分期和醫(yī)療護理11/90壓瘡國際NPUAP-EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)（）壓瘡新分期和醫(yī)療護理12/90I期:非消褪性紅斑

“骨性突出部位完好皮膚上通常出現非消褪性紅斑。黑色素從容皮膚可能無法觀察紅色消褪；其顏色能夠與周圍部位不一樣?！眽函徯路制诤歪t(yī)療護理13/90I期:非消褪性紅斑深入描述:“與鄰近組織相比，該部位可能會出現疼痛、變硬、變軟、發(fā)燒或變冷現象。對于膚色較黑患者，極難識別出I期表現。能夠指定為“危險”人群（風險征兆）?！?壓瘡新分期和醫(yī)療護理14/90II期:部分皮膚喪失“真皮部分喪失能夠表現為淺表開放性潰瘍伴創(chuàng)面床發(fā)紅，但無腐肉。也能夠表現為完好/潰破充滿血清水泡?！?

壓瘡新分期和醫(yī)療護理15/90Definition深入描述:

“表現為光亮或干燥淺表潰瘍，不伴有腐肉或擦傷。*該期不能用來描述皮膚撕裂、燒傷、會陰部皮膚炎、浸漬或皮膚擦傷。*擦傷表示疑似深組織損傷?！?II期:部分皮膚喪失壓瘡新分期和醫(yī)療護理16/90III期:全部皮膚喪失“全層皮膚喪失。能夠觀察到皮下脂肪，不過未暴露骨骼、筋膜或肌肉。能夠出現腐爛，不過不會造成深組織缺失。能夠包含底部侵蝕和形成竇道。”筋膜壓瘡新分期和醫(yī)療護理17/90III期:全部皮膚喪失深入描述:“III期壓瘡深度因解剖位置而異。鼻梁、耳部、枕部和腳踝無皮下組織，所以此處III期壓瘡很淺表。相反，顯著肥胖部位能夠形成極深III期壓瘡?？床灰姷交蛑苯佑|及到骨骼和肌腱。”5壓瘡新分期和醫(yī)療護理18/90IV期:全層組織喪失

“全層組織喪失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。一些部位創(chuàng)面床上能夠出現腐爛或焦痂。經常包含底部侵蝕和形成竇道?！?壓瘡新分期和醫(yī)療護理19/90

肌腱照片經NPUAP同意發(fā)表.Definition深入描述：“IV期壓瘡深度因解剖位置而異。鼻梁、耳部、枕部和腳踝無皮下組織，所以此處IV期壓瘡很淺表。IV期壓瘡能夠進展至肌肉和（或）支持結構（比如筋膜、肌腱或關節(jié)囊等），從而有形成骨髓炎可能。能夠暴露或直接觸及骨骼/肌腱?！?IV期:全層組織喪失

壓瘡新分期和醫(yī)療護理20/90不可分期:深度未知“全層組織喪失，潰瘍底部創(chuàng)面床被腐爛（黃色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆蓋?！?壓瘡新分期和醫(yī)療護理21/90不可分期:深度未知深入描述:“假如不除去腐爛和（或）焦痂以暴露創(chuàng)面底部，則極難判斷壓瘡深度和分期。足跟處焦痂穩(wěn)定（干燥、粘連、完好，無紅斑或改變）能夠作為“人體天然（生物）覆蓋”，不應去除?！?壓瘡新分期和醫(yī)療護理22/90疑似深組織損傷:深度未知“因為壓力和（或）剪切力造成下層軟組織損傷，褪色完好皮膚上出現局部紫色或暗紫色區(qū)域，或充滿血液水泡。該部位與鄰近組織相比，可能先于組織出現疼痛、變硬、變軟、濕軟、變熱或變冷現象?！?

充滿血水泡壓瘡新分期和醫(yī)療護理23/90疑似深組織損傷:深度未知深入描述:“對于膚色較黑患者，可能難以發(fā)覺深組織損傷。進展可能包含深色創(chuàng)面床上出現淺表水泡。創(chuàng)面會深入進展，并變?yōu)橛杀〗桂韪采w。即便采取了最正確治療，創(chuàng)面也會快速進展，暴露出其它組織層。”5壓瘡新分期和醫(yī)療護理24/90壓瘡分期系統(tǒng)問題疑似深組織損傷不能與I期壓瘡相混同1假如創(chuàng)面底部不可見，不能對創(chuàng)面進行分期逆分期（Reversestaging）不是準確統(tǒng)計愈合方法壓瘡新分期和醫(yī)療護理25/90壓瘡創(chuàng)面護理重點–感染“處理創(chuàng)面感染，判別污染、菌落定植和感染”對表現臨床感染體征創(chuàng)面（即，遷延愈合創(chuàng)面）獲取定量培養(yǎng)，或組織活檢生物負荷較高(>105）時可考慮使用局部抗菌劑“對創(chuàng)面慎重且選擇性使用局部抗菌劑”“出現菌血癥、敗血癥、進展性蜂窩織炎或骨髓炎時可全身使用抗菌素?！苯档蛪函弰?chuàng)面上生物負荷壓瘡新分期和醫(yī)療護理26/90壓瘡發(fā)生原因外源性原因內源性原因壓瘡新分期和醫(yī)療護理27/90壓瘡---外源性原因當前公認四種原因壓力剪切力摩擦力潮濕手術病人連續(xù)壓力超出4小時將不可防止壓瘡.壓瘡新分期和醫(yī)療護理28/90壓瘡能夠在數小時內發(fā)生手術室壓瘡試驗研究證實:皮膚毛細血管最大承受壓力為2.01~4.4kPa，最長承受時間為2h。壓瘡新分期和醫(yī)療護理29/90壓瘡多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡新分期和醫(yī)療護理30/90

壓力

“垂直作用于一個局部力”(Collier1999)壓瘡新分期和醫(yī)療護理31/90與連續(xù)時間、壓力強度相關表皮壓強到達60mmHg時，皮膚內血流降至正常33%；承受69mmHg壓力連續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術病人連續(xù)壓力超出4小時將不可防止壓瘡！身體組織壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成損害是由深至淺；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現，1周后才出現肉眼可見皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害特點壓瘡新分期和醫(yī)療護理32/90剪力“平行地作用于一個平面機械壓力或者負荷.”(Collier1999)壓瘡新分期和醫(yī)療護理33/90剪切力造成病生理改變

剪切力是與組織表面平行外力（Bennet,1985）。因為剪力能夠使血管發(fā)生扭曲（角度改變）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引發(fā)組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

壓瘡新分期和醫(yī)療護理34/90發(fā)病機理

沒有負荷壓力作用剪力作用壓瘡新分期和醫(yī)療護理35/90摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加緊組織代謝并增加氧需要量10%，在連續(xù)壓力引發(fā)組織缺氧情況下，溫度升高將更增加壓瘡易發(fā)性。摩擦力造成皮膚損害壓瘡新分期和醫(yī)療護理36/90大小便失禁、引流液及出汗等引發(fā)潮濕刺激造成皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質損傷上皮表面，必要擦洗又去除了大部分天然保護皮膚潤滑劑。潮濕造成皮膚損害壓瘡新分期和醫(yī)療護理37/90壓瘡發(fā)生內源性原因感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功效喪失造成局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.0g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡死亡率增加6倍

壓瘡新分期和醫(yī)療護理38/90壓瘡發(fā)生內源性原因組織灌注狀態(tài):糖尿病,全身血管病變,SLE年紀體重:肥胖,低體重體溫精神心理原因

神經壓抑、情緒打擊可引發(fā)淋巴管阻塞，造成無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。8.

吸煙

毛細血管通透性降低，缺氧壓瘡新分期和醫(yī)療護理39/901.神經系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長久臥床，身體局部組織長時間受壓；脊髓損傷；ICU2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動降低。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕刺激。9.發(fā)燒病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑病人：本身活動降低。11.手術易患人群評定壓瘡新分期和醫(yī)療護理40/90壓瘡風險評定量表BradenNortonWaterlow壓瘡新分期和醫(yī)療護理41/90壓瘡新分期和醫(yī)療護理42/90皮膚評定營養(yǎng)評定心理社會評定壓瘡新分期和醫(yī)療護理43/90常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目標匯報移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處于發(fā)生壓瘡高度危險中.壓瘡新分期和醫(yī)療護理44/90當代護理發(fā)展方向——防治結合提升護理效率、護理質量著重效果、節(jié)約成本預防勝于治療壓瘡新分期和醫(yī)療護理45/90壓瘡預防壓瘡新分期和醫(yī)療護理46/90預防目標確認高危人群和危險原因保持并促進組織耐受力預防壓力,剪力和摩擦力損傷經過教育項目降低壓瘡發(fā)生率壓瘡新分期和醫(yī)療護理47/90Maklebust(1991),AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預防壓力誤區(qū)一壓瘡新分期和醫(yī)療護理48/90Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應防止以按摩作為各級壓瘡處理辦法。預防壓力誤區(qū)二壓瘡新分期和醫(yī)療護理49/90

降低體表接觸壓力壓瘡新分期和醫(yī)療護理50/90動力型減壓墊壓瘡新分期和醫(yī)療護理51/90壓力預防間歇充氣床墊泡沫敷料靠墊壓瘡新分期和醫(yī)療護理52/90降低剪力剪力造成血管扭曲變形,通往皮膚血流受影響.采取體位,翻身和移動病人技術以降低剪力和摩擦力影響.壓瘡新分期和醫(yī)療護理53/90

降低摩擦和剪切力正確翻身和移動病人

抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉降低摩擦力抬空足跟.潤滑劑使用賽夫潤保護性敷料作用壓瘡新分期和醫(yī)療護理54/90體位擺放坐位時每小時更換體位,每15分鐘抬高身體臥床時每2小時更換體位使用翻身表：時間+體位以提醒翻身壓瘡新分期和醫(yī)療護理55/90翻身輔助用具使用吊架或翻身單抬空病人

在膝關節(jié)和踝關節(jié)間放置枕頭不正確翻身方法是造成皮膚破損主要原因??！壓瘡新分期和醫(yī)療護理56/90控制床頭高度限制床頭抬高時間有利于降低剪力和摩擦力影響保持盡可能低抬高角度除非治療需要,床頭抬高角度應防止大于30度壓瘡新分期和醫(yī)療護理57/90側臥防止直接壓迫股骨粗隆處采取30度角斜臥位壓瘡新分期和醫(yī)療護理58/901.頻繁、過分清潔皮膚預防摩擦力誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者壓瘡新分期和醫(yī)療護理59/90水膠體敷料摩擦力預防翻身床正確翻身手法壓瘡新分期和醫(yī)療護理60/90預防潮濕誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功效，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚水分蒸發(fā)量，造成皮膚浸漬。壓瘡新分期和醫(yī)療護理61/90潮濕預防預防大小便浸漬局部皮膚，不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？可用皮膚保護膜；賽膚潤、薄型水膠體，粉狀水膠體壓瘡新分期和醫(yī)療護理62/90尿疹和臀紅治療溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑水膠體粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結合形成凝膠；（禁用爽身粉，滑石粉）將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。出現嚴重過敏應請皮膚科醫(yī)生會診，必要時采取藥膏。

壓瘡新分期和醫(yī)療護理63/90壓瘡預防結論病人情況是動態(tài)改變，在住院期間需要不一樣處理。需重復評定你病人明確處于易發(fā)皮膚破損高危病人，并采取對應辦法是預防壓瘡關鍵點。壓瘡新分期和醫(yī)療護理64/90壓瘡治療標準創(chuàng)面局部處理

改進局部血液供給狀態(tài)，減壓；選擇適當敷料（濕潤閉合性環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病治療J

營養(yǎng)補充J

抗感染辦法壓瘡新分期和醫(yī)療護理65/90壓瘡治療標準外科手術治療v

手術清創(chuàng)v

手術植皮或者皮瓣翻身是必須，使用各種器具和敷料都不能替換翻身！傷口部位減壓對于愈合非常主要，盡可能防止傷口部位受壓！壓瘡新分期和醫(yī)療護理66/90壓瘡治療目標保護吸收清創(chuàng)防感染敷料選取依據以下標準選取:潰瘍部位滲出量潰瘍面組織形態(tài)周圍皮膚特點時間壓瘡新分期和醫(yī)療護理67/90Ⅰ期壓瘡治療方案方案１在受影響部位及其周圍使用皮膚保護膜或其它液體敷料每班或者需要時再次使用方案２用生理鹽水清潔受影響部位皮膚，并讓其干燥用洗液清潔周圍皮膚并讓其干燥將薄膜貼貼上，注意周圍要大出受影響皮膚范圍最少２cm．PRN更換.(敷料脫落;傷口破潰或者傷口周圍表現為水腫或發(fā)紅.)方案３前２步同方案２用薄型水膠體敷料蓋于受影響皮膚上每５天左右更換，或者當其粘貼不牢時給予更換．壓瘡新分期和醫(yī)療護理68/90Ⅱ期壓瘡治療方案方案１用生理鹽水清潔傷口，并讓其干燥用洗液清潔傷口周圍皮膚并讓其干燥用薄膜敷料蓋于傷口上每５天左右更換，或者當其粘貼不牢時給予更換注意：敷料下存在液體是正?，F象，無須移除敷料．壓瘡新分期和醫(yī)療護理69/90Ⅱ期壓瘡治療方案方案２前２步同方案１用水膠體敷料蓋于傷口上每５天左右更換，或者當其粘貼不牢時給予更換．壓瘡新分期和醫(yī)療護理70/90Ⅲ、Ⅳ期壓瘡治療方案假如存在硬痂，需請外科會診給予清痂．假如沒有做清痂術，則可使用以下方法進行清痂．方案１（用于有較厚痂皮，而沒有實施清痂術情況．）用生理鹽水清潔傷口，并讓其干燥用洗液清潔傷口周圍皮膚并讓其干燥用薄膜敷料蓋于傷口上，２４－４８小時，可使痂皮軟化更易被去除．每次換藥，用剪刀剪除壞死組織，然后以清創(chuàng)膠和生理鹽水紗布每１２小時更換．壓瘡新分期和醫(yī)療護理71/90Ⅲ,Ⅳ期壓瘡治療方案方案２（用于沒有壞死組織傷口）前２步同方案１用清創(chuàng)膠或者藻酸鹽等吸收性敷料填充于傷口上．用薄膜貼或者紗布覆蓋．每４８小時更換敷料或者依據滲出情況而定．壓瘡新分期和醫(yī)療護理72/90足跟部潰瘍治療-總則明確下肢血供情況.完全抬空跟及內外踝部,使足懸空.

不要使用圈狀設備.營養(yǎng)師會診以確保充分營養(yǎng)供給以促進愈合.必要時補充多維維生素及微量元素.每2周評定傷口進展情況,假如沒有進展需要更換治療方案.壓瘡新分期和醫(yī)療護理73/90足跟部潰瘍治療Ⅱ度壓瘡,血供良好,病人沒有糖尿病生理鹽水清潔皮膚,擦干傷口周圍皮膚.使用水膠體敷料.天天觀察足跟有沒有水腫,發(fā)紅,波動或者滲出.假如懷疑感染則馬上移除敷料.抬空足跟.通常每3-5天更換敷料.壓瘡新分期和醫(yī)療護理74/90足跟部潰瘍治療干痂覆蓋,沒有紅,腫,浮動或滲出保留干痂.抬空腳跟.天天觀察傷口,一旦出現紅,腫,浮動或滲出時需要清痂.壓瘡新分期和醫(yī)療護理75/90壓瘡統(tǒng)計傷口特點等級,部位,大小,滲出量,組織形態(tài)治療方案以及效果觀察敷料更換日期和時間清創(chuàng)減壓辦法體表支持物翻身時間壓瘡新分期和醫(yī)療護理76/90壓瘡統(tǒng)計給病人反饋傷口評定頻率每一次敷料更換每七天一次正式評定假如傷口沒有進展需要深入評定統(tǒng)計營養(yǎng)攝入情況壓瘡新分期和醫(yī)療護理77/90何時更改治療方案？當出現以下情況時應該更換治療方案：創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲出液變多傷口在2-4周時間內沒有顯著改進跡象傷口出現感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案選擇支持面體位更換頻度和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其它： 電療、高壓氧療負壓治療、手術壓瘡新分期和醫(yī)療護理78/90負壓治療過程填充海綿覆蓋固定薄膜接上負壓觀察敷料固定有效性和引流液量及性質壓瘡新分期和醫(yī)療護理79/9