營養(yǎng)支持和護(hù)理

營養(yǎng)支持和護(hù)理第1頁/共60頁二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)FromSabistonTextbookofSurgery（薩比斯外科學(xué)）第2頁/共60頁如果腸道有功能且能安全使用-使用它——中心法則如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道——給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能——腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道——給予途徑與配方的完美結(jié)合第3頁/共60頁新世紀(jì)趨勢臨床營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)化。提供營養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要而不必滿足熱量的需要。利用營養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到藥物治療的作用，而不僅僅是營養(yǎng)作用。應(yīng)用生長因子增加營養(yǎng)物質(zhì)的利用。預(yù)防性營養(yǎng)支持，即擇期手術(shù)前開始營養(yǎng)支持。第4頁/共60頁展望營養(yǎng)支持在臨床治療學(xué)應(yīng)用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大。營養(yǎng)支持將從輔助治療的范圍逐漸成為主要治療措施之一。疾病的代謝紊亂將得到重視并進(jìn)入分子水平的研究。代謝調(diào)理的措施將得到進(jìn)一步的深入研究。細(xì)胞代謝的維護(hù)將是營養(yǎng)支持的著重點(diǎn)。第5頁/共60頁臨床營養(yǎng)支持的必要性

40~50%的住院病人有營養(yǎng)不良(歐美）

老年病人——50%

呼吸道疾病——45%

炎性腸病——50%

惡性腫瘤——85%

危重病人——40%~100%第6頁/共60頁營養(yǎng)不良的后果體重丟失疾病康復(fù)過程延遲感染風(fēng)險(xiǎn)增加傷口愈合延遲虛弱與疲勞

(adaptedfromSandarsJ,2001)第7頁/共60頁營養(yǎng)不良在ICU病人非常普遍，尤其是長時(shí)間住院病人10%的ICU病人是長時(shí)間住院病人，他們消耗了資源的50%死亡率達(dá)到30-80%危重病人的營養(yǎng)不良第8頁/共60頁誰來處理營養(yǎng)不良患者？

-營養(yǎng)支持小組-臨床醫(yī)師營養(yǎng)師與營養(yǎng)學(xué)家

營養(yǎng)護(hù)士

藥師一支多學(xué)科隊(duì)伍第9頁/共60頁處理營養(yǎng)不良工作的關(guān)鍵在認(rèn)識(shí)與處理營養(yǎng)不良的工作中，護(hù)士與護(hù)理人員是最佳人選！醫(yī)護(hù)缺少有關(guān)營養(yǎng)學(xué)知識(shí)的教育已成為營養(yǎng)治療障礙的主要原因！

——S.P.ALLISON

(ESPEN主席

2002)第10頁/共60頁營養(yǎng)評(píng)價(jià)體重

體重指數(shù)肌力和握力三頭肌皮褶厚度上臂肌圍生物電阻抗雙能X線吸收法肌酐身高指數(shù)尿3-甲基組氨酸血清蛋白細(xì)胞免疫功能飲食狀況及主觀癥狀第11頁/共60頁

營養(yǎng)評(píng)價(jià)

非故意體重丟失：6個(gè)月>10%1個(gè)月>5%體重低于理想體重的20%

理想體重=62-（170-身高）×0.6（男）=52-（158-身高）×0.5（女）理想體重=（身高-80）×0.7（男）

=（身高-70）×0.6（女）

體重第12頁/共60頁

營養(yǎng)評(píng)價(jià)

體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]2亞洲人正常值：18.5～23

<18.5為偏瘦23.1～25為超重>25為肥胖<18.5或>25均為營養(yǎng)不良

體重指數(shù)第13頁/共60頁

營養(yǎng)評(píng)價(jià)白蛋白正常為35-55/L半衰期20d

<30g<20g轉(zhuǎn)鐵蛋白正常為2g/L半衰期8d前白蛋白正常值為0.2～0.3g/L半衰期2d纖維連結(jié)蛋白半衰期15～20h

半衰期與短期內(nèi)營養(yǎng)狀況變化血清蛋白第14頁/共60頁

營養(yǎng)評(píng)價(jià)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500/mm3NK、LAK細(xì)胞活性T細(xì)胞亞群比例遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)細(xì)胞免疫功能第15頁/共60頁營養(yǎng)評(píng)價(jià)營養(yǎng)史

-吃什么?

-隔多久才吃?

-最近一周/月食物攝入，胃口是否發(fā)生改變?感覺如何?

-惡心

-疼痛

-消化障礙厭惡什么?飲食狀況及主觀癥狀攝入量達(dá)不到計(jì)劃攝入60~80%，且持續(xù)超過5天患者

-或預(yù)計(jì)上述情況可能發(fā)生的患者能量攝入低于計(jì)劃攝入500kcal，預(yù)計(jì)超過5天

或預(yù)計(jì)上述情況可能發(fā)生的患者家庭成員的幫助第16頁/共60頁適應(yīng)癥及禁忌癥吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷短腸綜合癥炎性腸病急性胰腺炎高分解代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)不良特殊疾病家庭腸內(nèi)營養(yǎng)麻痹性和機(jī)械性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血嚴(yán)重腹瀉休克極度吸收不良當(dāng)慎用第17頁/共60頁正常營養(yǎng)需求正常人體需要的營養(yǎng)素:

碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)微量元素和維生素機(jī)體能量儲(chǔ)備及消耗:

糖和脂肪蛋白質(zhì)不應(yīng)作為能源第18頁/共60頁營養(yǎng)素需要量比例備注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d（必要時(shí)可以>2g/kg/d）熱:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)含氮量16%水30-40ml/kg/d電解質(zhì)K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素與維生素鐵,鋅,硒,銅,氟,鉻,錳,鉬;九種水溶性維生素；四種脂溶性維生素正常人體能量需求第19頁/共60頁氨基酸與蛋白質(zhì)？氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，是提供機(jī)體最直接，最有效的氮源，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后再合成自身蛋白質(zhì)。第20頁/共60頁

營養(yǎng)支持的途徑

營養(yǎng)支持的途徑腸外(PN)————(腸道不能使用)腸外+腸內(nèi)(PN+EN)————(腸內(nèi)應(yīng)用不足)腸內(nèi)(EN)————中心—鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、

PICC、輸液港外周PN給與途徑第21頁/共60頁P(yáng)N輸注Allinone—全合一、三升袋三升袋病人白蛋白×三升袋胰島素大泵注射泵病人三升袋大泵終端過濾器病人√√前后鹽水沖洗血糖高免疫力低下即用型（卡文）人工配制第22頁/共60頁P(yáng)N輸注氨基酸串輸葡萄糖30%脂肪乳可調(diào)輸注器3-5h4-7h8-12h√+維生素+微量元素磷酸鹽+電解質(zhì)三通病人第23頁/共60頁串輸?shù)恼_和錯(cuò)誤×√√√√第24頁/共60頁注意脂+電解質(zhì)袋：總量袋總量應(yīng)≥1500ml糖的最終濃度＜23%，有利于混合液的穩(wěn)定１價(jià)陽離子濃度＜１５０mmol/L

Mg＜3.4mmol/L

Ca＜1.7mmol/L

現(xiàn)用現(xiàn)配，24h內(nèi)用完×第25頁/共60頁外周靜脈應(yīng)考慮的問題PH值＜4.5或＞9.0時(shí)，引起內(nèi)膜損傷.需要血液稀釋滲透壓＞450mosm/l會(huì)引起中度靜脈炎滲透壓＞600mosm/l則必定引起靜脈炎對有刺激性藥物可造成皮膚血管組織破壞5天以內(nèi)盡量用等滲液盡量不大于600mosm，輸完后用等滲液沖洗，盡量多更換部位（1-2天）第26頁/共60頁P(yáng)N的缺點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥營養(yǎng)不夠全面曠置了腸道帶來的后患第27頁/共60頁80S腸功能再認(rèn)識(shí)

不僅有消化吸收功能，更重要的是腸黏膜的屏障功能化學(xué)屏障：機(jī)械屏障免疫屏障：生物屏障：內(nèi)分泌功能ＰＮ曾被譽(yù)為“人工胃腸”，過譽(yù)第28頁/共60頁腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)腸蠕動(dòng)能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位性價(jià)比高

總則：當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它EN:PN第29頁/共60頁腸內(nèi)營養(yǎng)的種類自然膳食（勻漿膳或混合奶）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

商品膳食要素飲食—單體氨基酸、短肽標(biāo)準(zhǔn)膳食特殊配方制劑價(jià)格較低配方可調(diào)整被污染的可能性更大營養(yǎng)素含量不能達(dá)標(biāo)微量營養(yǎng)素含量不明確/差異大固體成份易沉降制作相對粗糙，粘度高，不易通過細(xì)孔徑EN導(dǎo)管第30頁/共60頁根據(jù)腸功能選擇不同膳食患者的消化功能基本正常病理性改變標(biāo)準(zhǔn)膳食(多聚合)特殊膳食（滿足特殊代謝需要）要素膳食

(小分子量)患者的代謝大部分正常

受損第31頁/共60頁腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)第32頁/共60頁EN途徑優(yōu)缺點(diǎn)途徑適應(yīng)癥缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)鼻胃管胃功能正常非昏迷，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)小管飼<6周——口服反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)大鼻竇炎、鼻、咽、食管粘膜損傷，上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)大簡單易行對食物容量滲透壓耐受性好鼻腸管有反流風(fēng)險(xiǎn)管飼<6周——口服1.內(nèi)鏡引導(dǎo)2.對食物容量滲透壓耐受性差誤吸風(fēng)險(xiǎn)減少鼻竇炎、鼻、咽、食管粘膜損傷，上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)小PEG1.胃排空正常2.誤吸風(fēng)險(xiǎn)小3.長期管飼內(nèi)鏡引導(dǎo)反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)鼻竇炎、鼻、咽、食管粘膜損傷，上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)小對食物的容量滲透壓耐受性好易接受、美觀PEJ胃動(dòng)力下降、胃癱十二指腸淤滯長期管飼內(nèi)鏡引導(dǎo)對食物的容量滲透壓耐受性差鼻竇炎、鼻、咽、食管粘膜損傷，上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)小反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)小易接受、美觀FKJ同PEJ需手術(shù),其他同PEJ同PEJ第33頁/共60頁腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇PEG胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric鼻空腸管鼻胃管FKJ第34頁/共60頁EN給予方法推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!危重病人也應(yīng)該如此!!第35頁/共60頁不同材質(zhì)不同特點(diǎn)掛壁現(xiàn)象：聚氨酯PVC硅膠內(nèi)徑：聚氨酯PVC硅膠堵管現(xiàn)象：聚氨酯PVC硅膠柔順性和舒適度：聚氨酯硅膠PVC生物相容性：硅膠聚氨酯PVC更換時(shí)間：硅膠聚氨酯PVC價(jià)格：聚氨酯硅膠PVC第36頁/共60頁喂養(yǎng)管的選擇外徑≠內(nèi)徑

Charriere=外徑1CH=1/3mm15CH=5mmPVC聚氨酯硅膠-

kautschuk聚氨酯管道：在相同的外徑條件下最大的內(nèi)徑

第37頁/共60頁胃腸道并發(fā)癥

并發(fā)癥原因處理腹瀉、腹?jié)q、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)輸入液滲透壓高輸入速度過快乳糖不耐受細(xì)菌污染喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不當(dāng)營養(yǎng)膳溫度過低藥物副作用和治療副反應(yīng)用等張液，稀釋輸入液降低輸速，逐步增加到可耐受用無乳糖配方注意無菌技術(shù)配制調(diào)整位置加熱至30～40℃評(píng)價(jià)藥物治療（如化療）和放療，可試用抗瀉藥第38頁/共60頁并發(fā)癥原因處理惡心、嘔吐、腹部絞痛液體高滲輸注過快乳糖不耐受細(xì)菌污染營養(yǎng)溫度過低胃排空遲緩或胃滯留胃脹胃腸道梗阻脂肪過多用等張液，稀釋輸入液降低輸速，逐步增加到可耐受用無乳糖配方注意無菌技術(shù)配制加熱至30～40℃如≥100ml，停止輸注2～8h，然后減慢輸注速度或稀釋輸入液下床活動(dòng)、促蠕動(dòng)藥停止輸注，找出梗阻原因并糾正改用低脂營養(yǎng)配方，增加MCT含量胃腸道并發(fā)癥第39頁/共60頁機(jī)械性并發(fā)癥并發(fā)癥原因處理誤吸床頭未抬高喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不當(dāng)高危病人的返流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)導(dǎo)管太粗硬（常致胃、食管括約肌反射）胃排空遲緩或胃滯留輸注中床頭始終需抬高30~45°輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整喂養(yǎng)導(dǎo)管位置改用胃造口或空腸造口置管改用較細(xì)喂養(yǎng)管如≥100ml，促蠕動(dòng)藥，停止輸注2～8h，然后減慢輸注速度或稀釋下恢復(fù)第40頁/共60頁每次輸注后或每輸注2~8h，用≥25ml水沖洗調(diào)整管徑，對高粘度配方不主張用6~8F小口徑管盡可能用液體藥物，經(jīng)管給藥前均要用25ml水沖洗以防堵塞停鼻胃管飼入，調(diào)整管大小及位置，改用胃造口或空腸造口置管沖洗不夠營養(yǎng)液粘度大經(jīng)管給予不適當(dāng)?shù)乃幬飳?dǎo)管刺激，食管炎喂養(yǎng)導(dǎo)管梗阻鼻胃管潰瘍處理原因并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥第41頁/共60頁插管時(shí)嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)用抽吸，注氣聽診，X光檢查改用柔軟細(xì)徑的聚氨酯喂養(yǎng)管昏迷、半昏迷病人球麻痹病人導(dǎo)管過硬過粗鼻飼管誤入導(dǎo)管消化道竄孔/出血處理原因并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥第42頁/共60頁代謝并發(fā)癥監(jiān)測血糖和尿糖；監(jiān)測出入量；給入足夠液體用熱卡濃度配方，如Fresubin750MCT；避免液體輸注過快，監(jiān)護(hù)出入量和血電解質(zhì)濃度葡萄糖利用受損；液體入量不夠；丟失過多腎、肝、心功能衰竭；營養(yǎng)不良；低白蛋白血癥1.脫水癥狀：出量＞入量；體重迅速減少；口渴；皮膚干燥；血電解質(zhì)濃度上升；尿比重增加2.水過多癥狀：入量＞出量；體重迅速增加；水腫；血電解質(zhì)濃度減少；尿比重下降處理原因并發(fā)癥第43頁/共60頁限水有指征時(shí)補(bǔ)鈉管飼增加時(shí)應(yīng)減少靜脈輸入增加液體輸入；檢查配方滲透壓，監(jiān)測血糖異常液體潴留異常鈉丟失（吐、瀉、瘺）由于同時(shí)輸血和靜脈輸液使體液過多液體丟失過多；液體攝入不足（腹瀉、大量出汗、或滲透性利尿）3.低血鈉血Na+＜135mmol/L，體重迅速減少；精神紊亂；淡漠4.高血鈉血Na+＞150mmol/L，脫水處理原因并發(fā)癥代謝并發(fā)癥第44頁/共60頁控制嘔吐/腹瀉，補(bǔ)鉀；有癥狀者建議輸入N：K為1g氮：4mmolK+補(bǔ)水并給予失鉀性利尿劑，給葡萄糖和胰島素使K+移入細(xì)胞內(nèi)，調(diào)整配方濃度代謝性堿中毒，腹瀉，嘔吐，創(chuàng)傷恢復(fù)期代謝性中毒（休克，嚴(yán)重脫水）5.低血鉀血K+＜3.5mmol/L，乏力，肌痛，淡漠，心率紊亂6.高血鉀血K+＞6mmol/L，腹瀉，惡心，煩躁，軟弱，心率紊亂處理原因并發(fā)癥代謝并發(fā)癥第45頁/共60頁給胰島素，減慢輸注速度，試用高脂配方逐漸增強(qiáng)管飼，監(jiān)測尿糖及酮體（每4h一次）胰島素不足繼發(fā)于服降低血糖藥物或管飼突然停止7.高血糖8.低血糖處理原因并發(fā)癥代謝并發(fā)癥再灌食綜合征：Sirs、腹瀉、肝臟淤膽先重后輕。第46頁/共60頁EN護(hù)理上強(qiáng)調(diào)的若干問題1．根據(jù)胃腸功能狀態(tài)，循序漸進(jìn)，給予EN的質(zhì)與量第47頁/共60頁EN護(hù)理上強(qiáng)調(diào)的若干問題2.防堵管：

2次/班20ml水脈沖式?jīng)_洗胃管固體藥物充分研磨抽胃液后用20ml水沖洗胃管*立即停用＜5ml注射器立即停用導(dǎo)絲捅管關(guān)鍵在于預(yù)防第48頁/共60頁EN護(hù)理上強(qiáng)調(diào)的若干問題３.防誤吸鼻腸管體位：抬高床頭30-45度，團(tuán)塊灌入者，灌后臥位維持60分鐘潴留100ml左右，盡量右側(cè)臥位，時(shí)間盡量長些4.防移位經(jīng)常檢查固定情況，防止移位，咳嗽/大搬動(dòng)/俯臥通氣/外出檢查后要判斷導(dǎo)管位置第49頁/共60頁EN護(hù)理上強(qiáng)調(diào)的若干問題５．防污染：溶解粉劑營養(yǎng)液之容器一次性使用每日更換營養(yǎng)泵管６.防燙傷加溫在37℃左右，并用毛巾包裹管子第50頁/共60頁

腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，曾有人從“價(jià)廉”、“簡便”、“有效”、“合乎生理”的角度評(píng)價(jià)。在臨床應(yīng)用時(shí)，“價(jià)廉”與“有效”、“合乎生理”的觀點(diǎn)易被人們所認(rèn)同，“簡便”卻不易被所有醫(yī)護(hù)人員輕易接受。初用時(shí)，因選用的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為病人所適應(yīng)而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于這些不足之處，常掩蓋了“有效”這一優(yōu)點(diǎn)，影響他的推廣使用。實(shí)際上，經(jīng)過一段時(shí)間的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個(gè)過程，相信外科醫(yī)護(hù)人員為了病員的早日康復(fù)，堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)用它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”的原則，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。

—黎介壽第51頁/共60頁病例１女性，68歲，食管癌術(shù)后17個(gè)月，重癥肺炎，由其他科氣管插管后當(dāng)天轉(zhuǎn)入。第二天，PN＋EN（生理鹽水）20ml/h。第三天，單體氨基酸10%20ml/h增至40ml/h。第四天，整蛋白（瑞素）40ml/h增至60ml/h.第五天，膳食纖維營養(yǎng)（瑞先）60ml/h。第六天，不變。第七天，大便1次，為成型軟便。持續(xù)24小時(shí)勻速泵入，因用靜脈其他藥物，胃腸用高密度營養(yǎng)（瑞先）1200ml+200ml。第52頁/共60頁病例1第八天，感染控制，病情穩(wěn)定，氣管插管撤管后穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入其他科考慮無泵條件，停泵入，改為注入300ml，Q4h，下次灌食前抽吸胃潴留430ml。兩周時(shí)更換胃管，拔除后，下管困難，用16Pvc，仍未成功，胃鏡室輔助導(dǎo)絲下胃管16PVC改為泵入，從頭開始，將近10天，一直未成功，疑惑？申請更換胃管，換為聚氨酯12F，繼續(xù)泵入成功。此過程中，病人反復(fù)肺感染、