血?dú)馀c酸堿平衡紊亂_第1頁
血?dú)馀c酸堿平衡紊亂_第2頁
血?dú)馀c酸堿平衡紊亂_第3頁
血?dú)馀c酸堿平衡紊亂_第4頁
血?dú)馀c酸堿平衡紊亂_第5頁
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文檔簡介

血?dú)馀c酸堿平衡紊亂第1頁/共74頁酸堿平衡的調(diào)節(jié)

緩沖系統(tǒng)肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)第2頁/共74頁緩沖系統(tǒng)與酸及堿起作用pH保持不變的化學(xué)反應(yīng)

以HCO3-/H2CO3最重要。此緩沖作用在酸堿失衡的急性期最重要,發(fā)生最快但短暫第3頁/共74頁肺的調(diào)節(jié)

此調(diào)節(jié)發(fā)生較快,維持較長

代酸,HCO3-↓,呼吸深快,CO2排出↑代堿,HCO3-↑,呼吸淺慢,CO2排出↓第4頁/共74頁腎的調(diào)節(jié)作用

通過保留HCO3-以保持pH相對恒定,此作用需要數(shù)天才能完成

第5頁/共74頁血?dú)獬S弥笜?biāo)及意義

第6頁/共74頁

一、pH血H+濃度,代表血液的總酸度

pH=-Log〔H+〕=7.4正常值:pH=7.4(7.35~7.45)年齡差異:嬰幼兒<兒童<成人出生時(shí)pH7.242,1hpH7.332,24h達(dá)成人值第7頁/共74頁

pH與[HCO3-]/[H2CO3]關(guān)系

pH取決于[HCO3-]/[H2CO3][HCO3-]/[H2CO3]=20/1,pH=7.4原發(fā)性[HCO3-]↑或↓為代堿或代酸原發(fā)性[H2CO3]↑或↓為呼酸或呼堿第8頁/共74頁

pH的臨床意義

pH正常:

體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)正常

存在代謝性或/和呼吸性酸堿中毒,但已被完全代償

第9頁/共74頁

pH的臨床意義pH↓,酸血癥,代酸或呼酸

pH↑,堿血癥,代堿或呼堿

第10頁/共74頁二、PaCO2

物理溶解于血漿中的CO2所產(chǎn)生的張力,反映肺泡通氣量,即呼吸性酸堿平衡紊亂的指標(biāo)

第11頁/共74頁

PaCO2正常值:40(35~45)mmHg;終末毛細(xì)血管PCO246mmHg

新生兒49.1±5.8mmHg,1~6h達(dá)成人值

第12頁/共74頁

PaCO2的臨床意義

PaCO2↓,通氣過度,見于呼堿、代酸時(shí)呼吸代償

PaCO2↑,通氣不足,CO2潴留,見于呼酸、代堿時(shí)呼吸代償

第13頁/共74頁

三、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)

血液標(biāo)本在標(biāo)準(zhǔn)條件下(38℃,PaCO240mmHg,血氧飽和度為100%)測得的血漿HCO3-的濃度。由于呼吸因素完全排除,故為判斷代謝性因素的指標(biāo)

第14頁/共74頁

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)正常值:23~26mmol/L新生兒:出生時(shí)18.7±1.8mmol/L

24h20.2±1.3mmol/L

7d21.8±1.3mmol/L

第15頁/共74頁

四、實(shí)際碳酸氫鹽(AB)

隔絕空氣的血液標(biāo)本,在實(shí)際的PaCO2和SO2條件下,直接測得的血漿HCO3-濃度,受呼吸及代謝兩方面的影響

第16頁/共74頁

實(shí)際碳酸氫鹽(AB)

正常值:24(21~27)mmol/L

當(dāng)PaCO2↑或↓,AB↑或↓

AB與SB差值表示呼吸困難的影響程度

第17頁/共74頁

實(shí)際碳酸氫鹽(AB)

AB=SB

皆正常,酸堿內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定正常

AB=SB

皆低于正常,為代酸未代償

AB=SB

皆高于正常,為代堿未代償

AB>SB

CO2有蓄積,為呼酸或代堿

AB<SB

CO2排出過多,為呼堿或代酸

第18頁/共74頁

五、緩沖堿(BB)

全血中緩沖陰離子含量總和,包括[HCO3-]、[Hb-]、[Pr-]

反映代謝因素,PCO2的高低對之無影響代謝性酸中毒時(shí)BB↓

代謝性堿中毒時(shí)BB↑

正常值(50±5)mmol/L,新生兒44.1±1.82第19頁/共74頁六、剩余堿(BE)

在標(biāo)準(zhǔn)條件下,用酸或堿將人體1升血漿或全血滴定至pH=7.40時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù)

第20頁/共74頁

剩余堿(BE)堿過剩(+BE)為代堿,堿缺乏(-BE)為代酸

BE反映代謝性的改變,意義與SB大致相同

BE初生時(shí)-7.2±1.7,1h為-6.5±1.3,

7d為-3.2±0.6mmol/L

第21頁/共74頁

七、陰離子間隙(AG)

血清陽離子總數(shù)與陰離子總數(shù)的差值

AG=Na+

–(Cl-+HCO3-)

正常值:12±4mmol/L

第22頁/共74頁

AG改變及其臨床意義

代酸的診斷

AG增加:乳酸酸中毒和酮癥酸中毒。宜改善微循環(huán),保持呼吸道通暢和給氧

AG正常,多見于碳酸氫根丟失、高氯血癥。堿性液療效明顯

第23頁/共74頁

AG改變及其臨床意義

混合型酸堿失衡的診斷呼酸合并代酸,PCO2↑,HCO3-代償性↑,掩蓋了代酸,若AG↑,存在代酸代酸和代堿同時(shí)存在時(shí),診斷較困難,

若AG↑則有代酸第24頁/共74頁酸堿失衡分類第25頁/共74頁

酸堿失衡分類單純性酸堿失衡代謝性酸中毒呼吸性酸中毒乳酸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失衡二重酸堿失衡三重酸堿失衡第26頁/共74頁

診斷步驟1.

了解病史、臨床表現(xiàn)、治療情況、血?dú)?.

找優(yōu)勢的酸堿失衡:

先看pH,再看PCO2、HCO3-3.

判定單純型或混合型第27頁/共74頁判斷主要酸堿失衡pH值7.40[HCO3-]/[H2CO3]20/1HCO3-24(22~26)PaCO240(35~45)判定類型

<7.40提示

>7.40提示

<20/1

>20/1↓↑

↓↓或正常

↑↓

↑↑或正?!?/p>

↑或正?!?/p>

↑↓

↓或正?!岷羲?/p>

代酸+呼酸代堿呼堿

代堿+呼堿第28頁/共74頁單純性酸堿失衡代償預(yù)期公式原發(fā)性失衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒預(yù)期代償公式PaCO2=40-(1~1.4)×Δ[HCO3-]PaCO2=40+(0.4~0.9)Δ[HCO3-]急性:HCO3-=24+(0.025~0.175)×ΔPaCO2慢性:HCO3-=24+(0.25~0.55)×ΔPaCO2急性:HCO3-=24-(0.2~0.25)×ΔPaCO2慢性:HCO3-=24-(0.4~0.5)×ΔPaCO2代償極限10mmHg55mmHg3mmol/L45mmol/L18mmol/L12mmol/L第29頁/共74頁

代謝性酸中毒血漿中HCO3-原發(fā)性減少

AG增加性代酸,血Cl-多正常

AG正常的代酸,Cl-多增高

第30頁/共74頁

代酸常見原因酸性產(chǎn)物過多或排出障礙:進(jìn)食不足、吸收不良、糖尿病酮癥、腎衰,各種原因(缺氧、休克)所致乳酸血癥

堿性物質(zhì)大量丟失:腹瀉、腎小管酸中毒等

第31頁/共74頁

代謝性堿中毒

血漿HCO3-原發(fā)性增加

第32頁/共74頁

代堿常見原因胃腸道丟失鹽酸,持續(xù)嘔吐、胃管引流

堿性物質(zhì)輸入過多

應(yīng)用利尿劑鹽水治療有效第33頁/共74頁

代堿常見原因鹽皮質(zhì)激素分泌↑:原醛、庫興綜合征

嚴(yán)重缺鉀鹽水治療無效第34頁/共74頁

呼吸性酸中毒

H2CO3原發(fā)性增高

第35頁/共74頁

呼酸常見原因各種原因的通氣障礙、換氣不良,使CO2潴留和PaCO2升高新生兒呼酸主要見于RDS、吸入、肺炎等第36頁/共74頁

呼吸性堿中毒

H2CO3原發(fā)性減少

第37頁/共74頁

呼堿常見原因各種原因的通氣過度,使血中H2CO3減少,PaCO2減低。新生兒呼堿常見于機(jī)械通氣過度情況

第38頁/共74頁

混合性酸堿失衡

2種或2種以上類型酸堿失衡同時(shí)存在,除呼酸和呼堿不能同時(shí)存在外,余均可同時(shí)存在

包括二重、三重酸堿失衡第39頁/共74頁血?dú)庠诤粑δ艿膽?yīng)用

第40頁/共74頁

常用血?dú)庵笜?biāo)

血氧分壓(PaO2)

PaO2范圍為80~100mmHg,新生兒出生時(shí)很低,生后迅速上升到60~90mmHg氧飽和度(SO2)

臨床最實(shí)用的指標(biāo)—pH、PaO2、PaCO2、BE、SB

第41頁/共74頁

氧解離曲線

氧分壓與氧飽和度的關(guān)系呈“S”形曲線,即氧解離曲線

PaO2>100mmHg,SO2變化甚微,對新生兒有害無益

在40mmHg以下,大幅度下降,對組織供氧有利,此時(shí)缺氧已很明顯,對機(jī)體危害很大

第42頁/共74頁

氧解離曲線氧離曲線的位置與Hb對氧的親和力有關(guān)曲線左移,結(jié)合力增強(qiáng),組織中氧不易釋放。見于堿中毒、低體溫、早產(chǎn)兒曲線右移,結(jié)合力減低,組織中易于釋放氧。見于酸中毒、發(fā)熱

第43頁/共74頁

肺泡動脈氧壓差(A-aDO2)

肺動、靜脈之間有解剖學(xué)的短路,且肺的各部分通氣與血流比例不完全一致,正常人肺泡與動脈氧分壓即有一定的差值,稱肺泡-動脈氧壓差

第44頁/共74頁

肺泡動脈氧壓差(A-aDO2)A-aDO2=(760-47)×21%-PaCO2/0.8-PaO2差值增大,說明換氣功能障礙第45頁/共74頁

呼吸功能的判斷

呼衰發(fā)生時(shí),通氣和換氣障礙常相繼或同時(shí)存在

PaCO2衡量肺泡通氣功能,PaCO2↑表示肺泡通氣不足

PaO2↓常為通氣和/或換氣障礙的結(jié)果

第46頁/共74頁

呼吸功能的判斷AaDO2可估計(jì)換氣狀況

低氧血癥,AaDO2↑,示V/Q比率失調(diào)、彌散障礙、肺內(nèi)分流

AaDO2正常,則單純通氣不足

第47頁/共74頁

呼吸衰竭

Ⅰ型呼衰:

PaO2<6.67KPa(50mmHg)

Ⅱ型呼衰:

PaO2<6.67KPa,PaCO2>6.67Kpa

輕癥:PaCO26.67~9.33Kpa(50~70mmHg)

重癥:PaCO2>9.33Kpa(>70mmHg)

第48頁/共74頁

新生兒酸堿平衡的特點(diǎn)

出生時(shí)有混合性酸中毒

呼吸的建立,呼酸迅速消除

代酸較持久,呈代償性第49頁/共74頁新生兒正常血?dú)庵?/p>

項(xiàng)目

pH

PCO2(mmHg)

PO2(mmHg)

BE(mmol/L)出生~11小時(shí)7.32(7.22~7.41)40.6(32.9~48.3)58.0(45.8~70.2)-4.8(-9.8~-0.3)

12小時(shí)~4天

7.40(7.33~7.47)36.2(29.8~42.5)60.8(49.0~72.5)-2.2(-6.6~2.4)5~28天

7.39…37.4…62.8…-2.4…

第50頁/共74頁

新生兒酸堿平衡的特點(diǎn)呼吸調(diào)節(jié)功能差,代酸時(shí)呼吸深長不明顯,常為神萎、面灰、口唇櫻紅

以代酸、代酸+呼酸、代酸+呼堿為主第51頁/共74頁

血?dú)鉁y定

動脈為準(zhǔn)部位:橈動脈、頸后動脈、顳動脈。方便、安全

動脈化毛細(xì)血管血

足跟、指趾端、耳垂。環(huán)境影響大,數(shù)據(jù)不統(tǒng)一

第52頁/共74頁

血?dú)鉁y定采血時(shí)使患兒安靜,哭鬧、屏氣、掙扎會直接影響結(jié)果

血標(biāo)本應(yīng)肝素抗凝,采集后隔絕空氣,立即送檢。否則置于4℃冰箱或冰水中待檢,須2小時(shí)內(nèi)送檢

第53頁/共74頁酸堿失衡的治療

第54頁/共74頁

治療原則

尋找病因,積極治療原發(fā)病

判斷酸堿失衡類型,糾正酸堿血癥第55頁/共74頁

代酸治療輕者補(bǔ)液為主,較重者可給予堿性藥物

常用NaHCO3

,用量:

NaHCO3(mmol)=[24-HCO3-實(shí)測值]×體重(Kg)×0.3

(5%NaHCO31ml=0.6mmol)第56頁/共74頁

代酸治療已知[HCO3-]或CO2CP

5%NaHCO31ml/Kg(體重)可提高

1mmol的[HCO3-]

或2Vol%的CO2CP已知BE值

5%NaHCO3(ml)=BE×體重(Kg)×0.5

第57頁/共74頁

代酸治療—注意點(diǎn):

先給1/2量,大多可糾正

5%NaHCO3稀釋1倍或成等張液靜滴

>30~60分鐘

第58頁/共74頁

代酸治療—注意點(diǎn):

輸注速度宜慢,尤其早產(chǎn)兒,過快引起①高鈉血癥、心衰和腦室出血②腦內(nèi)pH下降,病情惡化③糾酸后氧離曲線左移,組織缺氧更明顯④酸中毒糾正過快,細(xì)胞外液K+、Ca++降低,缺K+、

Ca++表現(xiàn)出來

第59頁/共74頁

代堿治療

主要治療原發(fā)病。新生兒較少見,多為幽門痙攣持續(xù)嘔吐引起。一般補(bǔ)適量生理鹽水、氯化鉀可糾正

第60頁/共74頁

呼吸性酸堿失衡治療

調(diào)整通氣量,改善通氣血流比例,使PaCO2上升或下降,恢復(fù)HCO3-/H2CO3比值

第61頁/共74頁

混合性酸堿失衡治療

主要治療原發(fā)病,酸堿處理要慎重,針對主要矛盾處理。

第62頁/共74頁三重酸堿紊亂

三重酸堿紊亂

第63頁/共74頁

概念及分型呼吸性酸或堿中毒合并代謝性二重酸堿平衡紊亂

呼酸+代酸+代堿(呼酸型三重酸堿失衡)

呼堿+代酸+代堿(呼堿型三重酸堿失衡)

第64頁/共74頁

診斷標(biāo)準(zhǔn)

呼酸或呼堿+代堿+AG↑

呼酸或呼堿+潛在的HCO3-值>HCO3-代償值上限+AG↑

(潛在的HCO3-值=實(shí)測HCO3-+ΔAG)

第65頁/共74頁

判斷方法

根據(jù)電中性原理,AG每上升1mmol/L,應(yīng)有等量的HCO3-下降,所以潛在HCO3-值應(yīng)等于實(shí)測HCO3-值+ΔAG,若潛在的HCO3-值>HCO3-代償值上限,則示代堿。

第66頁/共74頁

判斷方法

HCO3-代償值計(jì)算方法:

呼酸型預(yù)計(jì)HCO3-代償值=正常HCO3-+ΔHCO3-

=24+0.1×ΔPaC

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