冠心病健康宣教

冠心病健康宣教第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日WHO2002年健康報(bào)告，全球每年死于CHD者達(dá)770萬(wàn)預(yù)計(jì)到2010年,全球每年死于CHD者達(dá)1100萬(wàn)第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日概念

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，他和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病。第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日冠心病的主要危險(xiǎn)因素高血壓高血脂和高膽固醇血癥超重和肥胖糖尿病生活方式吸煙、不良的飲食習(xí)慣等第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓與冠心病的關(guān)系高血壓病時(shí)，高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)障礙，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，心血管系統(tǒng)對(duì)腎上腺素、兒茶酚胺等敏感性增加，促使動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓病時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。

第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血脂與冠心病的關(guān)系大量研究證明，高脂血癥尤其是高膽固醇血癥是冠心病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，隨血膽固醇的長(zhǎng)期增高冠心病的發(fā)病率增加。第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日肥胖與冠心病的關(guān)系過(guò)度的體重增加，是心臟負(fù)荷和血壓均上升。高熱能的飲食攝入習(xí)慣，使血脂、血壓水平增高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成并加重。肥胖后體力活動(dòng)減少，妨礙了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變者側(cè)枝循環(huán)的建立。第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

吸煙與冠心病的關(guān)系

煙被吸收入血，通過(guò)血液循環(huán)尼古丁可直接刺激血管運(yùn)動(dòng)中樞，并刺激腎上腺素和去甲腎上腺素釋放引起心率增加、末梢血管收縮、血壓上升，這些血管活性物質(zhì)還可直接損傷血管內(nèi)皮，尼古丁可是血中膽固醇水平增高，高密度脂蛋白下降，致冠心病成倍增加。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日飽餐與冠心病的關(guān)系飽餐后，為了充分消化和吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，血液大量向胃腸道分流使其他組織血供減少，造成冠狀動(dòng)脈供血不足。誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日精神因素與冠心病的關(guān)系當(dāng)人精神緊張或激動(dòng)、發(fā)怒時(shí)，使垂體-腎上腺系統(tǒng)緊張度上升，血中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇激素水平升高，若作用于心臟導(dǎo)致心跳加快、收縮力加強(qiáng)、耗氧量增加；作用于外周血管，使血壓升高。促使動(dòng)脈硬化。長(zhǎng)期緊張還可造成高脂血癥，使血液粘稠度增高，促進(jìn)動(dòng)脈硬化。所有這些誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日冠心病分型無(wú)癥狀型（隱匿型）冠心病心絞痛型心肌梗死型心力衰竭和心律紊亂型猝死性第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心絞痛臨床表現(xiàn)部位主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小，常放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。性質(zhì)壓迫、發(fā)悶或緊縮感、也可有燒灼感，但不尖銳，發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)停止原來(lái)活動(dòng)致癥狀緩解。誘因體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)持續(xù)時(shí)間3-5分鐘間消失，舍下含服硝酸脂類藥物在幾分鐘內(nèi)緩解。第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心肌梗死臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日指數(shù)周有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等。癥狀疼痛多發(fā)生在清晨，部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但無(wú)明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含服硝酸酯類藥物多不緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、低血壓和休克、心力衰竭。第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日常用于治療冠心病心絞痛的藥物硝酸酯類鈣通道拮抗劑受體阻滯劑ACEI類（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）抗血小板聚集藥第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心肌梗死再灌注治療

藥物溶栓經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性心肌梗死應(yīng)用硝酸甘油的益處縮小梗死面積降低急性心肌缺血和發(fā)生在關(guān)注是室顫的發(fā)生率?？捎行Э刂菩募∪毖鸬男慕g痛對(duì)控制充血性心力衰竭、肺水腫有確確的療效。第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日冠心病的飲食防治原則控制總熱量，防止肥胖?？刂浦九c膽固醇蛋白質(zhì)的質(zhì)和量應(yīng)適宜采用復(fù)合糖類多吃蔬菜和水果少量多餐忌抽煙、酗酒、飲濃茶及用一切辛辣調(diào)味品。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日冠心病的處理第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開(kāi)始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日D、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂(lè)克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日D、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無(wú)臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日D、抗心肌缺血治療（三）4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：ACE的主要作用是將血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)烈縮血管作用的血管緊張素Ⅱ；此外ACE還能夠催化有促血管舒張作用的緩激肽水解。而ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，導(dǎo)致血管舒張、血容量減少血壓下降。此類藥的作用與血漿腎素水平有密切關(guān)系，對(duì)血漿腎素活性高者效果更好第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）時(shí)；藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg1/日，逐漸加量至4~8mg/d。（其他藥物詳見(jiàn)慢性心衰指南）EF<40%者，長(zhǎng)期應(yīng)用；EF>50%，無(wú)心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日D、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日再灌注治療（二）（3）溶栓治療的禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層；注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日再灌注治療（三）（4）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（5）、溶栓療法的缺點(diǎn)只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級(jí)達(dá)到再灌注的平均時(shí)間為45min沒(méi)有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測(cè)再灌注再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0.5-1.5第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日再灌注治療（五）2、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：（1）、適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動(dòng)脈PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日再灌注治療（六）（2）、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使閉塞血管開(kāi)通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高危患者存活率高再灌注損傷和心臟破裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日再灌注治療（七）（3）、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的局限性：醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備；技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練；需要一套隨時(shí)到位的技術(shù)人員班子；有可能延長(zhǎng)開(kāi)通罪犯血管時(shí)間；第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日再灌注治療（八）3、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）：（1）、CABG的適應(yīng)癥嚴(yán)重左主干病變；三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大；兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（LVEF＜50%）或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者；（2）、CABG的缺點(diǎn)：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大；第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日E、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；（3）近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；第33頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期日F、抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因50~100mg