心肌缺血與心肌梗死專家講座

心肌缺血與心肌梗死泰山醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院心電圖室許文波心肌缺血與心肌梗死第1頁1冠狀動脈結(jié)構(gòu)與功效心臟被比喻為搏出血液泵器官，而泵本身也需要血液營養(yǎng)，冠狀動脈就是向心臟本身提供動脈血液專用血管。冠狀動脈開口于主動脈根部，主動脈瓣附近主動脈竇。分為左右兩支，沿心室心房表面走行，故而得名。左冠脈又分為前降支和盤旋支。右冠脈為一單支。三支動脈血液營養(yǎng)心肌，后經(jīng)靜脈系統(tǒng)返回心房。心肌缺血與心肌梗死第2頁冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動脈左冠狀動脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）心肌缺血與心肌梗死第3頁冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動脈后室間支右室后支心肌缺血與心肌梗死第4頁右冠狀動脈分布

rightcoronaryarterydistribution（LAOV）冠狀動脈導(dǎo)管（coronarycatheter）右室支（rightventricularbranch）房室結(jié)支（A-Vnodeartery）后降支（posteriordescendingartery）后室支（posteriorventricularartery）心肌缺血與心肌梗死第5頁右冠狀動脈分布

rightcoronaryarterydistribution（RAOV）冠狀動脈導(dǎo)管（coronarycatheter）右室支（rightventricularbranch）后降支（posteriordescendingartery）心肌缺血與心肌梗死第6頁左冠狀動脈分布

leftcoronaryarterydistribution（RAOV）左冠狀動脈主干（L.mainartery）左前降支（L.anteriordescendingA.）間隔支（septalbranches）旋支（circumflexA.）左緣支（obtusemerginalbranch）心肌缺血與心肌梗死第7頁左冠狀動脈分布

leftcoronaryarterydistribution（LAOV）左冠狀動脈主干（L.mainartery）左前降支（L.anteriordescendingA.）旋支（circumflexA.）斜角支（diagonalbranches）左緣支（obtusemerginalbranch）心肌缺血與心肌梗死第8頁心肌血液由左、右兩條冠狀動脈供給，每一條冠狀動脈經(jīng)過其毛細血管、淺層心肌靜脈、最終與右心房相通。其中左冠狀動脈血液主要經(jīng)冠狀靜脈竇流入右心房。右冠狀動脈血液主要由心前靜脈流入右心房。另外還有許多靜脈旁路。供給心肌內(nèi)層血管常從心肌外層垂直穿透心肌在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)。心肌缺血與心肌梗死第9頁這么分支形式使內(nèi)膜下層血管血流量受心肌內(nèi)壓力與冠脈內(nèi)灌注壓改變影響易發(fā)生缺血、缺氧，左心室內(nèi)膜下心肌首當(dāng)其沖。冠脈之間有吻合支，但這種側(cè)支通常較小而細。冠狀動脈閉塞后，要增加到足夠量側(cè)支循環(huán)，需要3—4周時間，所以冠狀動脈較大分支突然閉塞時，因為側(cè)支循環(huán)不足，?？稍跀?shù)小時內(nèi)危及生命。冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈盤旋支左前降支心肌缺血與心肌梗死第10頁平靜狀態(tài)下，左心室單位體積(100g)流經(jīng)分鐘血液量最多(80ml)，右心室心肌血液流量為左心室70-80%，而左右心房肌血液量約為心室肌二分之一。心臟本身活動維持分鐘需要量約為250ml。每分鐘向全身搏送約5L。激烈運動時，冠脈血流量可增加至平靜狀態(tài)下5倍。不?；顒訝顟B(tài)下心臟消耗冠脈血液約70%氧，而其它臟器組織氧耗量約為15-20%。心肌缺血與心肌梗死第11頁心肌耗氧量與以下三原因相關(guān)：心肌收縮力、心率和心室壁張力。收縮力越強，心率越快，室壁張力越大耗氧量越多，反之亦然。冠狀動脈硬化造成冠脈內(nèi)徑狹窄50%以上時，最大冠狀動脈血流量開始降低，達75%及以上時，平靜狀態(tài)血流量也開始降低。心肌缺血與心肌梗死第12頁冠狀動脈粥樣硬化斑塊心肌缺血與心肌梗死第13頁2促進冠狀動脈硬化發(fā)生原因促進冠狀動發(fā)生硬化原因有：高血壓、吸煙、高脂血癥、過分飲酒、糖尿病、脂肪、糖類攝入過多等等。高血壓對主動脈、腦動脈硬化影響大，吸煙和高脂血癥對冠狀動脈硬化有特殊促化作用

心肌缺血與心肌梗死第14頁促進原因高血壓，高脂血癥，糖尿病吸煙過分飲酒脂肪糖類攝入過多運動不足擔(dān)心遺傳增齡性別（男性多見）血管、血液影響促進血液凝固促進血栓形成促進脂質(zhì)沉積增加血管壁擔(dān)心性血管內(nèi)皮細胞損傷

動脈硬化心肌缺血與心肌梗死第15頁3心電圖檢驗冠心病是冠狀動脈性心臟病簡稱,其最常見病因是冠狀動脈粥樣硬化引發(fā)冠狀動脈內(nèi)腔狹窄,進而引發(fā)心肌供血不足,嚴重者可產(chǎn)生心肌梗死。心電圖檢驗是診療冠心病最簡便且基本伎倆。心肌缺血診療取決于ST段和T波改變。

心肌缺血與心肌梗死第16頁冠心病臨床分型心絞痛心肌梗死無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病心源性猝死心肌缺血與心肌梗死第17頁4基本心電圖改變⑴缺血型改變正常情況下，心外膜復(fù)極早于心內(nèi)膜復(fù)極，所以心室肌復(fù)極過程由外膜向內(nèi)膜推進。發(fā)生缺血時，心室肌復(fù)極過程改變，心電圖出現(xiàn)T波改變。缺血區(qū)心肌缺血與心肌梗死第18頁缺血區(qū)心肌缺血與心肌梗死第19頁若心內(nèi)膜發(fā)生缺血，這部分心肌較正常時復(fù)極愈加延遲，使原來存在與心外膜復(fù)極向量相抗衡內(nèi)膜復(fù)極向量降低甚至消失。致使T波向量增加，出現(xiàn)直立高大T波。若心外膜發(fā)生缺血（包含透壁性心肌缺血），則引發(fā)心肌復(fù)極次序逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜先開始復(fù)極，電穴在前、電源在后，膜外電位為正，而心外膜心肌還未開始復(fù)極，膜外呈相正確負電位，于是展現(xiàn)與正常方向相反T向量。此時面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)統(tǒng)計出倒置T波.心肌缺血與心肌梗死第20頁心肌缺血與心肌梗死第21頁心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立心肌缺血與心肌梗死第22頁心外膜面缺血T對稱性倒置心肌缺血與心肌梗死第23頁T波改變形態(tài)心肌缺血與心肌梗死第24頁⑵損傷型改變心肌損傷時，出現(xiàn)ST向量。且由正常心肌指向損難過肌。當(dāng)心肌缺血較重發(fā)生損傷時,能夠出現(xiàn)ST段改變,包含ST段水平延長、壓低和抬高。ST段下移和ST段抬高同為心肌損傷電流所致,但因為缺血部位與探查電極方位關(guān)系不一樣,便出現(xiàn)不一樣類型ST段偏移。當(dāng)心內(nèi)膜下心肌缺血損傷時,面對其心外膜導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低;當(dāng)心外膜心肌或全層心肌出現(xiàn)缺血損傷時,面向左室壁外膜導(dǎo)聯(lián)便描記出ST段抬高。心肌缺血與心肌梗死第25頁心肌缺血與心肌梗死第26頁心肌缺血ST段下移形態(tài)改變心電圖特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移③，下移ST段與R波夾角>90o①②③心肌缺血與心肌梗死第27頁①

②

伴隨缺血時間深入延長，缺血程度深入加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)對應(yīng)改變。心電圖特征主要為ST段偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高②。心肌缺血與心肌梗死第28頁心內(nèi)膜心肌損傷時，該向量背離正常心肌指向損難過肌，即背向心外膜指向心內(nèi)膜。使位于心外膜面導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移；心外膜面心肌損傷(包含透壁性心肌損傷)時相反，向量指向心外膜面，位于心外膜導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。上述兩種情況都能夠在對側(cè)導(dǎo)聯(lián)統(tǒng)計到相反改變。心肌缺血與心肌梗死第29頁經(jīng)典心肌缺血發(fā)生時心電圖主要改變有：慢性心肌缺血：a在缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈水平型、下斜型或低垂型壓低≥0.05mvb在缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上，T波低平、雙向或倒置cU波倒置急性心肌缺血（心絞痛發(fā)作）：aST段壓低形態(tài)呈水平型、下斜型或低垂型≥0.1mv連續(xù)時間≥1分鐘以上。原有下移者，在原基礎(chǔ)上再下移≥0.10mv。bST改變猛烈c缺血性T波改變可發(fā)生于ST段改變之前或伴隨出現(xiàn)常表現(xiàn)為直立高聳，是心內(nèi)膜下缺血特征表現(xiàn)。心外膜缺血時，T波倒置呈“冠狀T波”。d伴隨其它改變?nèi)缧穆始泳o等心律失常表現(xiàn)。心肌缺血與心肌梗死第30頁需要強調(diào)是，心電圖上ST-T改變只是非特異性心臟復(fù)極異常共同表現(xiàn)，其它如心室肥大，電解質(zhì)紊亂都可出現(xiàn)，所以在做出心肌缺血診療時，應(yīng)親密結(jié)合臨床。心肌缺血與心肌梗死第31頁心肌梗死（壞死型改變）急性心肌梗死是指因持久而嚴重心肌缺血所致部分心肌壞死。心肌缺血與心肌梗死第32頁心肌嚴重且持久地急性缺血達一小時以上，即發(fā)生。

※血栓形成，斑塊破潰—出血或血管痙攣—閉塞。

※休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常。

※重體力活動、情緒過分激動、或血壓劇升。

心肌缺血與心肌梗死第33頁誘因：進脂肪餐后，晨6時--12時，用力大便時。心肌缺血與心肌梗死第34頁冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂血栓形成，阻塞管腔心肌缺血與心肌梗死第35頁局灶心肌梗死心肌缺血與心肌梗死第36頁穿壁性心肌梗死心肌缺血與心肌梗死第37頁非穿壁性心肌梗死心肌缺血與心肌梗死第38頁當(dāng)心肌缺血深入加重，程度更深時，心肌細胞變性、壞死，壞死心肌細胞不再產(chǎn)生向量，既電活動。但正常心肌仍照常除極，致使產(chǎn)生一個與梗死部位相反綜合向量。因為心肌梗死主要發(fā)生于室間隔和心內(nèi)膜下心肌，致使0.03-0.04s初始向量背離壞死區(qū)，所以壞死型改變主要表現(xiàn)為在面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波。心肌缺血與心肌梗死第39頁右冠狀動脈狹窄

rightcoronaryarterystenosis可引發(fā)左心室膈面、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)心肌缺血與心肌梗死第40頁右冠狀動脈病變

rightcoronaryarterydisease（LAOV）冠狀動脈導(dǎo)管（coronarycatheter）右冠狀動脈完全狹窄

（complexstenosisintheR.C.A.）后降支（posteriordescendingartery）心肌缺血與心肌梗死第41頁右冠狀動脈病變

rightcoronaryarterydisease（RAOV）冠狀動脈導(dǎo)管（coronarycatheter）右冠狀動脈完全狹窄（complexstenosisintheR.C.A.）右室支（rightventricularbranch）后降支（posteriordescendingartery）心肌缺血與心肌梗死第42頁左冠狀動脈主干狹窄

leftmaincoronaryarterystenosis可引發(fā)左心室廣泛心肌梗死心肌缺血與心肌梗死第43頁左主冠狀動脈病變

leftmaincoronaryarterydisease（RAOV）左冠狀動脈主干狹窄（stenosisintheL.mainA.）旋支（circumflexarterg）左前降支（L.anteriordescendingA.）左緣支（obtusemarginalbranch）心肌缺血與心肌梗死第44頁左冠狀動脈前降支狹窄

leftanteriordescendingcoronaryarterystenosis可引發(fā)左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死心肌缺血與心肌梗死第45頁左前降支病變

leftauteriordescendingcoronaryarterydisease（RAOV）左前降支狹窄（stenosisin

L.anteriordescendingA.）旋支（circumflexarterg）左緣支（obtusemarginalbranch）心肌缺血與心肌梗死第46頁冠狀動脈左旋支狹窄

leftcircumflexcoronaryarterystenosis可引發(fā)左心室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室結(jié)心肌缺血與心肌梗死第47頁冠狀動脈左旋支病變

deseaseoftheleftcircumflexcoronaryartery（RAOV）冠狀動脈導(dǎo)管（coronarycatheter）左冠狀動脈主干（L.mainA.）左前降支

（L.axteriordescendingA.）冠狀動脈左旋支狹窄

（stenosisincircumflexA.）0心肌缺血與心肌梗死第48頁心肌梗死心電圖除了含有特征性改變外,它圖形演變也對診療含有主要意義。普通依據(jù)圖形演變過程和時間把心肌梗死分為四期:早期、急性期、近期和陳舊期。心肌缺血與心肌梗死第49頁①早期也稱為超急性期。急性心肌梗死開始數(shù)分鐘至數(shù)小時,心電圖對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高聳直立T波,繼而出現(xiàn)ST段斜上型抬高,與高尖T波相連。此時,可伴有QRS波群振幅增高,間期增寬。②急性期又稱充分發(fā)展期。此期為發(fā)生心肌梗死后數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)。在此期內(nèi)可同時見到心肌梗死三大特征性改變。在早期出現(xiàn)高聳T波此時開始降低,隨即出現(xiàn)異常壞死型Q波或QS波,ST段呈弓背向上抬高,抬高顯著者可形成“單向曲線”。然后,抬高ST段繼而逐步下降,高聳直立T波開始倒置,并逐步加深。心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血返回心肌缺血與心肌梗死第50頁③近期又稱亞急性期、恢復(fù)期。此期普通連續(xù)3~6個月。心電圖主要表現(xiàn)有:異常壞死型Q波或QS波連續(xù)存在,抬高ST段基本恢復(fù)至等電位線,缺血性T波由倒置較深逐步變淺。④陳舊期又稱慢性穩(wěn)定時、愈合期。此期為急性心肌梗死3~6個月之后。心電圖表現(xiàn)有:倒置T波恢復(fù)到正?；蚶^續(xù)倒置、低平不變,ST段多位于等電位線上,趨于恒定不變,殘留壞死型Q波或QS波可連續(xù)若干年。心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血心肌缺血與心肌梗死第51頁心肌梗死演變過程

inprocessofmyocardialinfarction

改變曲線R波S－T段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(多年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形返回心肌缺血與心肌梗死第52頁心肌梗死m(xù)yocardialinfarction在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)經(jīng)典心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠診療依據(jù)。若上述三種改變同時存在，則診療心肌梗死可靠性就較大。心肌缺血與心肌梗死第53頁心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌梗死除含有特征性圖形改變外，其圖形演變亦含有一定特異性和規(guī)律性，所以必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和試驗室檢驗結(jié)果，親密隨訪觀察。心肌梗死依據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。返回心肌缺血與心肌梗死第54頁Q波型心肌梗死圖形演變過程Qr型A.梗死前B.梗死發(fā)生（min-h）QS型C.梗死發(fā)生D.梗死發(fā)生（h-1day）（1week）返回心肌缺血與心肌梗死第55頁急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠ

ⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回心肌缺血與心肌梗死第56頁急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hⅠ

ⅡⅢaVF

V1

V2V3V5心肌缺血與心肌梗死第57頁急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wⅠ

ⅡⅢaVF

V1

V2V3V5返回心肌缺血與心肌梗死第58頁急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5返回心肌缺血與心肌梗死第59頁急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ心肌缺血與心肌梗死第60頁急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ返回心肌缺血與心肌梗死第61頁非Q波型心肌梗死圖形演變過程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低STsegmentdepression出現(xiàn)深而對稱負向T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)返回心肌缺血與心肌梗死第62頁非Q波性心肌梗塞心電圖心肌缺血與心肌梗死第63頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

心肌缺血與心肌梗死第64頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

心肌缺血與心肌梗死第65頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

心肌缺血與心肌梗死第66頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

心肌缺血與心肌梗死第67頁非Q波型心肌梗死

non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

心肌缺血與心肌梗死第68頁非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

返回心肌缺血與心肌梗死第69頁心肌梗死定位

localizationofmyocardialinfarction心肌梗死發(fā)生部位多與冠狀動脈分支供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位定位判斷。返回心肌缺血與心肌梗死第70頁心肌梗死定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞