病例討論深靜脈血栓

制作人：姚梅娟張曉璐病例討論

下肢深靜脈血栓形成

（DVT）護(hù)理病例討論深靜脈血栓第1頁(yè)病例：

患者王鐵剛，男，年紀(jì)：46歲主因“左下肢疼痛不適2天余”于9月19日以“左下肢深靜脈血栓形成”急診收入?；颊?天前無(wú)顯著誘因出現(xiàn)左下肢疼痛，伴行走困難。未予治療，入院小腿腫脹顯著，急診行雙下肢彩超示：左下肢脛后靜脈血栓形成，COFI未探及血流信號(hào)。查體：T36.5℃BP：120/80mmHgR：19次╱分P：78次╱分雙側(cè)股動(dòng)脈，腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，左下肢呈輕度非凹陷性水腫。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，四肢肌力正常。輔助檢驗(yàn)：1.左下肢脛后靜脈血栓形成2.右下肢靜脈未見(jiàn)靜脈腔內(nèi)血栓3.雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)顯著異常。既往史：腰椎間盤(pán)突出4年，口服中藥治療，無(wú)藥品及食物過(guò)敏史。

診療：左下肢深靜脈血栓形成。卐病例討論深靜脈血栓第2頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)：經(jīng)過(guò)該病例討論學(xué)習(xí)，能初步掌握下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)、護(hù)理辦法。熟悉下肢深靜脈血栓護(hù)理診療和健康教育。了解下肢深靜脈血栓定義、病因、檢驗(yàn)方法。病例討論深靜脈血栓第3頁(yè)定義：深靜脈血栓形成(DVT)指:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引發(fā)病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落能夠起肺栓塞（PE）合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見(jiàn)一個(gè)病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)功效障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一個(gè)疾病（VTE）不一樣發(fā)展階段。病例討論深靜脈血栓第4頁(yè)一病因：

血管內(nèi)膜損傷，血流遲緩和血液高凝狀態(tài)是血栓形成三要素。手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間仰臥，長(zhǎng)久肢體制動(dòng)或偏癱引發(fā)腘窩部靜脈血淤滯。全麻、感染或其它增加下肢靜脈容量和降低靜脈血流原因都能夠引發(fā)靜脈淤滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部原因包含血管直接損傷。大手術(shù)后，因?yàn)槭中g(shù)打擊，血液粘稠度增高。解剖原因也是下肢DVT主要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，輕易使左髂總靜脈長(zhǎng)久處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)主要原因。病例討論深靜脈血栓第5頁(yè)下肢深靜脈血栓形成有周?chē)?、中心型和混合型周?chē)停阂卜Q(chēng)小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引發(fā)疼痛（Homan陽(yáng)性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽(yáng)性）。二、臨床表現(xiàn)病例討論深靜脈血栓第6頁(yè)中心型：也稱(chēng)髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可造成肺栓塞，威脅病人生命。病例討論深靜脈血栓第7頁(yè)混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢都有血栓形成，能夠由周?chē)蛿U(kuò)展而來(lái)開(kāi)始癥狀較輕未引發(fā)注意，以后腫脹平面逐步上升，直至全下肢水腫始被發(fā)覺(jué)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程時(shí)間一致，也能夠由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型判別。病例討論深靜脈血栓第8頁(yè)病例討論深靜脈血栓第9頁(yè)下肢DVT多見(jiàn)于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT特殊類(lèi)型，臨床上較少見(jiàn)，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。病例討論深靜脈血栓第10頁(yè)病例討論深靜脈血栓第11頁(yè)病例討論深靜脈血栓第12頁(yè)以下肢多見(jiàn)，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上能夠延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見(jiàn)，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。常見(jiàn)部位：病例討論深靜脈血栓第13頁(yè)病例討論深靜脈血栓第14頁(yè)病例討論深靜脈血栓第15頁(yè)病例討論深靜脈血栓第16頁(yè)病例討論深靜脈血栓第17頁(yè)三、輔助檢驗(yàn)：B超：是一個(gè)無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)，診療下肢DVT含有很高敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。順行靜脈造影：是診療DVT最準(zhǔn)確方法血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT常規(guī)檢驗(yàn)方法）放射性核素血管掃描檢驗(yàn)螺旋CT靜脈造影病例討論深靜脈血栓第18頁(yè)護(hù)理診療一、疼痛:與血栓形成血運(yùn)不暢相關(guān)二、體液過(guò)多：與受累靜脈內(nèi)血液瘀滯，回流受阻相關(guān)三、有感染危險(xiǎn)：與帶入性創(chuàng)面相關(guān)四、自理缺點(diǎn)：與患肢疼痛，行走困難相關(guān)五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量：與貧血相關(guān)六、睡眠形態(tài)紊亂:與擔(dān)心疾病預(yù)后以及下肢疼痛、浮腫相關(guān)七、知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)八、焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后不良和環(huán)境改變相關(guān)病例討論深靜脈血栓第19頁(yè)五、護(hù)理辦法：（一）普通護(hù)理（二）平臥位療法護(hù)理（三）用藥護(hù)理（四）腫消散外敷護(hù)理（五）彈力襪和彈力繃帶應(yīng)用（六）心理護(hù)理

病例討論深靜脈血栓第20頁(yè)（一）普通護(hù)理

抬高患肢，盡可能地滿(mǎn)足對(duì)舒適需要。經(jīng)過(guò)參加有趣活動(dòng)如看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談等方法分散注意力。遵醫(yī)囑給予活血化瘀等對(duì)癥治療。為預(yù)防出血，降低穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。保持局部皮膚清潔、干燥，床單位清潔干燥。防止搔抓，穿寬松舒適棉鞋。解釋疾病、營(yíng)養(yǎng)、治療效果聯(lián)絡(luò)，使病人了解營(yíng)養(yǎng)主要性。勉勵(lì)病人清淡易消化飲食，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且多食用些含鐵豐富及富含纖維素食品。保持大便通暢，降低用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。定時(shí)檢測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)情況病例討論深靜脈血栓第21頁(yè)抬高患肢15～30o，保持環(huán)境平靜，防止不良刺激。使患者保持良好精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病康復(fù)。給予心理護(hù)理、有計(jì)劃安排護(hù)理活動(dòng)。向病人及家眷宣傳教育相關(guān)保健知識(shí)及疾病相關(guān)知識(shí)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。勉勵(lì)病人進(jìn)行有效溝通。撫慰體貼病人，認(rèn)真傾聽(tīng)其主訴，并及時(shí)給予其反饋。熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。多與病人交流了解病人心理情況，主動(dòng)開(kāi)導(dǎo)病人，勉勵(lì)病人保持樂(lè)觀主動(dòng)心態(tài)。保持病室環(huán)境平靜舒適，空氣通暢。解釋各種檢驗(yàn)和治療必要性。病情穩(wěn)定后即可開(kāi)始做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即幫助病人受限肢體做伸曲運(yùn)動(dòng)。病例討論深靜脈血栓第22頁(yè)（二）平臥位療法護(hù)理

急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引發(fā)肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。防止膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。病例討論深靜脈血栓第23頁(yè)（三）用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥品前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有沒(méi)有出血傾向。2、溶栓藥品化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很輕易失去活性，所以應(yīng)選取新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵連續(xù)滴注溶栓藥品，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更加好。病例討論深靜脈血栓第24頁(yè)

4、說(shuō)服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并統(tǒng)計(jì)患肢不一樣平面周徑，并與前日統(tǒng)計(jì)和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說(shuō)明有發(fā)生股青腫或股白腫可能，應(yīng)馬上通知醫(yī)師緊急處理。病例討論深靜脈血栓第25頁(yè)（四）腫消散外敷護(hù)理腫消散是以芒硝、冰片為主要成份，利用芒硝脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性原理，能夠快速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，改進(jìn)血液循環(huán)，到達(dá)肢體消腫目標(biāo)。病例討論深靜脈血栓第26頁(yè)1、藥品：冰片10g、芒硝1000g。2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格布袋內(nèi)，均勻地?cái)偲健⑼夥笥诨贾⒐潭?，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每?jī)商旄鼡Q一次袋內(nèi)藥品，5~7天為1療程.適合用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重患者。病例討論深靜脈血栓第27頁(yè)3、護(hù)理

a、保持芒硝干燥，濕后及時(shí)更換，以確保芒硝滲透作用；b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以確保有效接觸面積；c、芒硝外敷過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測(cè)量，大腿以髕骨上緣15cm點(diǎn)、小腿以髕骨下緣10cm點(diǎn)測(cè)周長(zhǎng)，以觀察芒硝外敷效果；d、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，所以應(yīng)備足夠芒硝和布袋，方便交替使用。病例討論深靜脈血栓第28頁(yè)（五）彈力襪和彈力繃帶應(yīng)用急性期過(guò)后，開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，經(jīng)過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低程度靜脈壓，有利于肢體腫脹消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐步向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。病例討論深靜脈血栓第29頁(yè)（六）心理護(hù)理臨床工作中，我們發(fā)覺(jué)這類(lèi)患者大多出現(xiàn)不一樣程度精神擔(dān)心、恐懼、憂(yōu)郁或煩躁、易怒等情緒。我們對(duì)不一樣患者采取不一樣護(hù)理辦法。憂(yōu)郁型患者護(hù)理

護(hù)士重復(fù)進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)撫慰，說(shuō)明憂(yōu)則氣郁，思則氣結(jié)，而人體以氣機(jī)調(diào)暢為貴，氣行則血行，氣機(jī)郁結(jié)，則易致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，不利治療。煩躁易怒型患者護(hù)理

護(hù)士要給予耐心說(shuō)服和撫慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結(jié)，則氣血運(yùn)行不暢，一樣能夠造成瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情道理，使其配合治療。病例討論深靜脈血栓第30頁(yè)七、健康宣傳教育和出院指導(dǎo)注意患肢保暖亦不可過(guò)熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。飲食宜清淡降低食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食；出院后仍需穿彈力襪3～6個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時(shí)抬高患肢；堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)；禁煙；定時(shí)門(mén)診復(fù)查，隨診，如有不適及時(shí)就診。做好出院后藥品服用指導(dǎo)及注意事項(xiàng)宣傳教育，告之患者連續(xù)應(yīng)用抗凝藥對(duì)預(yù)防血栓形成主要意義，但過(guò)量可增加皮下出血、腦出血等危險(xiǎn)，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，定時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間。病例討論深靜脈血栓第31頁(yè)謝謝大家！病例討論深靜脈血栓第32頁(yè)Contents1、下肢深靜脈血栓主要并發(fā)癥？2、針對(duì)并發(fā)癥怎樣觀察3、未發(fā)生時(shí)怎樣預(yù)防病例討論深靜脈血栓第33頁(yè)肺栓塞觀察

血栓機(jī)化過(guò)程普通需2周左右完成，而靜脈血栓附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，所以在血栓形成后1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)防止動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。病例討論深靜脈血栓第34頁(yè)肺栓塞經(jīng)典癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不經(jīng)典。對(duì)突然發(fā)生呼吸困難、紫紺，高度提醒肺栓塞，應(yīng)馬上使患者平臥，防止做深呼吸、咳嗽、猛烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，主動(dòng)配合搶救。病例討論深靜脈血栓第35頁(yè)出血觀察用藥前了解病人有沒(méi)有出血性疾病，用藥后觀察有沒(méi)有臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有沒(méi)有牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要尤其注意有沒(méi)有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)親密觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)馬上通知醫(yī)生及時(shí)處理。病例討論深靜脈血栓第36頁(yè)重在預(yù)防?。?！1臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢驗(yàn)病人活動(dòng)情況。定時(shí)更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，防止過(guò)分屈髖，勉勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽需長(zhǎng)久輸液或經(jīng)靜脈給藥者，防止在同一部位、同一靜脈處重復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥品更要慎重。3盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成最有效辦法。病例討論深靜脈血栓第37頁(yè)4注意患者雙下肢有沒(méi)有色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有沒(méi)有深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成可能。如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時(shí)用開(kāi)塞