出凝血功能的常用檢測方法

出凝血功效慣用檢測方法及其在心血管疾病中臨床應用出凝血功能的常用檢測方法第1頁

第一部分:出凝血機理凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)

出凝血功能的常用檢測方法第2頁第二部分:

慣用檢測方法

PTPTAINRCTAPTTACTBTBPC出凝血功能的常用檢測方法第3頁第三部分慣用抗血小板藥品，抗凝藥品，溶栓藥品作用機制及其監(jiān)測方法。

抗血小板藥品(阿司匹林、抵克力得、潘生丁)抗凝血藥品

(肝素、低分子肝素、華法令)抗血栓藥品(尿激酶UK、鏈激酶SK、t-PA、rt-PA)

出凝血功能的常用檢測方法第4頁凝血因子命名國際委員會于1959年8月召開專門會議

對已發(fā)覺十二種凝血因子依據(jù)被發(fā)覺次序

以羅馬數(shù)字給予命名Ⅰ

纖維蛋白Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗甲種血友病球蛋白Ⅸ抗血友病因子乙Ⅹ斯多特－柏勞因子（stuart-prowerfactor)Ⅺ抗血友病因子丙Ⅻ接觸因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子Ⅵ是因子Ⅴ活化形式，不是獨立因子出凝血功能的常用檢測方法第5頁凝血瀑布內(nèi)源性通路外源性通路出凝血功能的常用檢測方法第6頁內(nèi)源性凝血路徑外源性凝血路徑受損組織釋放組織因子TF+VIICa2+ XaV,Ca2+PF3凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa纖維蛋白原Ⅰ 纖維蛋白Ⅰa

可溶性纖維蛋白聚合體

不溶性纖維蛋白聚合體共同通路表面損傷XIIXIIXVIIICa2+PF3XX凝血系統(tǒng)三個階段(一)凝血活酶形成階段(二)凝血酶形成階段(三)纖維蛋白形成階段出凝血功能的常用檢測方法第7頁VII因子激活出凝血功能的常用檢測方法第8頁X因子激活出凝血功能的常用檢測方法第9頁凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂出凝血功能的常用檢測方法第10頁纖維蛋白原轉(zhuǎn)化凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白肽A和B出凝血功能的常用檢測方法第11頁抗凝系統(tǒng)（一）AT-Ⅲ絲氨酸蛋白水解酶抑制物，對已激活以絲氨酸為活性中心凝血因子有抑制物作用Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、ⅫaAT-Ⅲ64,000糖蛋白，由單一多肽鏈組成，它可與絲氨酸蛋白水解酶活性中心按1：1定量結合。使四種已被激活凝血因子滅活。AT-Ⅲ占血漿中總抗凝血酶活性50－67%出凝血功能的常用檢測方法第12頁抗凝系統(tǒng)（二）肝素肝素作用于AT-Ⅲ賴氨酸殘基而使抗凝血酶作用增強1000倍AT-Ⅲ肝素肝素—AT-Ⅲ復合物凝血酶凝血酶—AT-Ⅲ復合物肝素—AT-Ⅲ—凝血酶復合物游離出肝素可循環(huán)使用出凝血功能的常用檢測方法第13頁纖維蛋白溶解系統(tǒng)

纖溶激活物(t-PA，UK，SK)纖溶酶原纖溶酶(PL)纖維蛋白(Fg)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)

FgPL片斷XPL片斷YPL片斷E

小分子多肽A.B.C片段D片斷D纖維酶原（Plasminogen,PLg)纖溶酶（Plasmin,PL）出凝血功能的常用檢測方法第14頁凝血時間（clottingtime，CT）原理：血液離體后接觸帶負電荷表面（玻璃器材）時Ⅻ被激活，激活內(nèi)凝系統(tǒng)正常值：4－12min本試驗操作簡便能夠用手掌保溫，在床旁由醫(yī)師進行，既往最為慣用。應用肝素后CT延長至正常2倍左右，20－30min

出凝血功能的常用檢測方法第15頁活化部分凝血活酶時間

(activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：以白陶土等為激活劑充分激活Ⅻ之后，測定被檢血漿凝固時間正常值：35－45s病人結果較正常延長，超出10s有意義意義：(1)參加凝血活酶形成因子↓，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，血友病甲、乙、丙。(2)凝血酶原，纖維蛋白嚴重↓(3)肝素抗凝治療時其中肝素抗凝治療期間要求APTT延長到正常值1.5－2.5，是監(jiān)測肝素用量較理想試驗。慣用范圍75－100s阜外醫(yī)院(60－80s)<75s可能抗凝不充分>100s可造成出血出凝血功能的常用檢測方法第16頁活化凝血時間

（activatedclottingtime，ACT）原理：同試管法全血凝固時間(CT)，但因試管內(nèi)預先加入少許接觸活化用凝血活酶混懸液，能充分激活血中Ⅻ，并為凝血反應提供豐富催化表面，使凝固時間縮短，比CT更敏感，且節(jié)約臨床醫(yī)師床邊監(jiān)測時間。正常值：59.2－117s應用肝素后預期值180－300s出凝血功能的常用檢測方法第17頁凝血酶原時間（prothrombin，PT）原理：在被檢血漿中加入過量組織因子（兔腦或胎盤浸液）和鈣離子使快速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被檢血漿快速凝固，其所需時間稱為PT，主試驗主要檢測外源性凝血系統(tǒng)。檢測Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ含量和活性出凝血功能的常用檢測方法第18頁凝血酶原時間（prothrombin，PT）正常值：PT11－14sPTA(%)80－120%INR1±0.15(0.85－1.15)PR(凝血酶原時間比值)＝病人PT(s)/正常對照PT(s)PT延長至正常2倍時，PR值約增至2倍INR＝PR|s|

|s|國際標準化比值(internationalnormalizedratio，INR)PR凝血酶原時間比值

|s|國際敏感指數(shù)(internationalsensitivityindex，|s|)INR與PT成正比華法令抗凝治療要求

與PTA成反比PT11－14s20－30sPTA80-120%30－50sINR0.85－1.152－3

出凝血功能的常用檢測方法第19頁血小板功效血小板計數(shù)BPC10－30萬/mm3稱為血小板降低常見于1.血小板生成↓：見于造血功效受到損害，如再障、急性白血病、急性放射病2.血小板破壞↑：見于原發(fā)性血小板降低性紫癜(ITP)，脾功效亢進3.血小板消耗過多↑：如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)出凝血功能的常用檢測方法第20頁血小板功效

血小板粘附功效(pletletadhensivetest，PadT)

血小板所含有能粘附于膠原纖維及其它帶負電荷物質(zhì)表面特征，稱為粘附功效。以粘附率表示，當一定量抗凝血液與一定表面積異物表面(如玻璃珠或玻璃瓶內(nèi)壁)接觸一定時間后，即有一定數(shù)量BPC粘附于異物表面，測定其粘附前、后BPC數(shù)值之差，便于計算出粘附率。正常值：男性34.9±5.95%女性39.4±5.19%出凝血功能的常用檢測方法第21頁血小板黏附內(nèi)皮膠原蛋白出凝血功能的常用檢測方法第22頁血小板黏附出凝血功能的常用檢測方法第23頁血小板功效血小板聚集功效(pletletaggregationtest，PagT)

血小板之間相互粘著特征稱為血小板聚集聚集誘導劑：ADP膠原、凝血酶、腎上腺素測定：血小板聚集儀、用誘導劑ADP正常值：最大聚集率為：62.7±16.1%出凝血功能的常用檢測方法第24頁相關纖溶亢進檢驗3P試驗：血漿魚精蛋白副凝試驗(plasmaprotamineparacoagulationtest，3P試驗)原理：檢測FDP存在

抗凝血漿0.5ml＋1%魚精蛋白溶液0.05ml，37℃水溶15min可見纖維蛋白絲陽性FDP與纖維蛋白單體結合(FM)+魚精蛋白使FDP與FM分開

FM自行聚合（副凝）正常：3P試驗(一)臨床意義：1.DIC繼發(fā)纖溶亢進期3P(+)陽性率68.1－78.9%2.溶拴治療后3P可呈陽性(+)

出凝血功能的常用檢測方法第25頁相關纖溶亢進檢驗FDP定量

(fibrinogendegradationproduct，F(xiàn)DP)正常值：正常人血清中FDP含量<10ug/ml意義：1.DIC伴纖溶亢進時血中FDP↑達數(shù)千至1萬ug/ml2.溶拴治療后常見FDP↑可>5000ug/ml出凝血功能的常用檢測方法第26頁抗血小板治療

（抑制血小板粘附和聚集功效）阿斯匹林：抑制環(huán)化加氧酶使TXA2↓，抑制血小板聚集血小板膜磷脂阿斯匹林花生四烯酸(－)環(huán)化加氧酶環(huán)內(nèi)過氧化物(PGG2、PGH2)TXA2合成酶TXA2血小板釋放ADP使環(huán)化加氧酶活化中心絲氨酸乙酰化促進血小板聚集而失活，因而TXA2↓，抑制血小板聚集水楊酸乙酰水楊酸出凝血功能的常用檢測方法第27頁抗血小板治療

（抑制血小板粘附和聚集功效）潘生丁(persaritin，雙嘧啶胺醇)

使cAMP↑抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板內(nèi)cAMP，抑制血小板聚集ATP腺苷酸環(huán)化酶cAMP磷酸二酯酶5`－AMP出凝血功能的常用檢測方法第28頁抗血小板治療

（抑制血小板粘附和聚集功效）抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定)

抑制ADP、膠原、凝血酶等誘生劑對BPC聚集1.抑制膠原、ADP、凝血酶和腎上腺素等誘發(fā)血小板聚集2.腺苷酸化酶↓，使血小板內(nèi)cAMP↑，抑制血小板聚集

C14H14ClNS·HCl301.6劑型250mg/1片10片/和劑量250mgQg副作用：WBC↓BPC↓胃腸道刺激出凝血功能的常用檢測方法第29頁抗凝血藥品低分子量肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)以普通肝素為原料，經(jīng)過層析、化學修飾和酶解等方法制成普通肝素由兩類分子組成：Ⅰ類和Ⅱ類(ⅡA、ⅡB)Ⅰ類與AT-Ⅲ親和力較弱ⅡA與AT-Ⅲ親和力極強，并含有抗Ⅹa活性ⅡB與AT-Ⅲ親和力極強，含有抗Ⅱa活性LMWH含有75％Ⅰ類，25％ⅡA，而ⅡB含量極少所以，LMWH有很強抗Ⅹa活性和AT-Ⅲ親和力，而抗Ⅱa活性則較低出凝血功能的常用檢測方法第30頁普通肝素與低分子肝素比較低分子肝素2:1-4:1－1>24h＋高無需＋＋抗Xa:IIa活性比值分子量作用連續(xù)時間與內(nèi)皮細胞結合能力生物利用度需aPTT監(jiān)測致出血傾向?qū)ρ“逡种谱饔闷胀ǜ嗡?:13000－500004－5h＋＋＋＋低需要＋＋＋＋＋＋＋＋Antman1998出凝血功能的常用檢測方法第31頁生產(chǎn)制造過程肝素起源鹽性質(zhì)平均分子量，分子量分布分子鏈末端結構硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值藥代動力學，藥效學特征臨床循證低分子肝素之間不一樣點出凝血功能的常用檢測方法第32頁

克賽Clexane

速碧林Fraxiparine

法安明Fragmin不一樣低分子肝素分子鏈末端結構不一樣出凝血功能的常用檢測方法第33頁通用名

Dalteparin達肝素

Enoxaparin依諾肝素

Nadroparin納屈肝素Parnaparin*Reviparin

Tinzaparin制造工藝硝酸解聚

肝素苯甲基酯堿性解聚

硝酸解聚

過氧化氫和銅氧化解聚

硝酸解聚酶法解聚(肝素酶)商品名Fragmin法安明

Clexane克賽

Fraxiparine速碧林

Fluxum栓復欣

Clivarin諾易平LogiparinInnohep鹽

鈉

鈉鈣

鈉鈉鈉企業(yè)

法瑪西亞普強

安萬特

賽諾菲

OpocrinKnoll

Novo-NordiskLeo*起源為牛+豬肝素；其它均為豬肝素不一樣低分子肝素制備：

降解方法和準確制造過程決定不一樣分子量分布

出凝血功能的常用檢測方法第34頁J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadtetal.BiochemicalandPharmacologicInequivalenceofLowMolecularWeightHeparins.AnnN.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353Nadroparin 速碧林Enoxaparin 克賽Dalteparin 法安明Parnaparin 栓復欣ardeparintinzaparinCY222certoparinHeparin(PM) 普通肝素%片段>7500道爾頓%片段介于2500&7500道爾頓之間%片段<2500道爾頓低分子肝素分子量分布不一樣出凝血功能的常用檢測方法第35頁R.J.Linhardt,D.Loganathan,A.Al-HakimetalOligosaccharidemappingofLowMolecularWeightHeparins:Structureandactivitydifferences.J.Med.Chem;1990;33;1639-1645產(chǎn)品(通用名，商品名)平均分子量（道爾頓）梯度法Ardeparin阿地肝素6460Dalteparin達肝素法安明6100Enoxaparin依諾肝素克賽4170Nadroparin那屈肝素速碧林4470Parnaparin帕肝素栓復欣6610Tinzaparin亭扎肝素6100低分子肝素平均分子量不一樣出凝血功能的常用檢測方法第36頁低分子量肝素(LMWH)

Anti-XaAnti-IIa 比率

(IU/mg干質(zhì))(IU/mg干質(zhì))Enoxaparin1依諾肝素(克賽)

102.8 24.9 4.1Nadroparin1那屈肝素(速碧林)

103.6

29.9 3.5Reviparin2

瑞肝素

127 363.5Dalteparin1達肝素(法安明)

167.2 64.2 2.4Certoparin1舍托肝素 106.4 44.7 2.4Tinzaparin1亭扎肝素

99.6 53.71.9UFH3 肝素193 1931.01.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S4.BergqvistD,etal.BrJSurg1995;82:496-501Anti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4LMWH,low-molecular-weightheparinUFH,unfractionatedheparin出凝血功能的常用檢測方法第37頁低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗

研究名稱 低分子肝素 vs.對照組 結果FRISC 法安明vs.撫慰劑 +/-FRISC-II 法安明vs.撫慰劑/介入vs.非介入 -FRIC 法安明vs.普通肝素 +/-TIMI-11A 克賽(1.0mgvs.1.25mg/kg) 劑量范圍研究FRAXIS 速避凝vs.普通肝素 -ESSENCE 克賽vs.普通肝素 ++TIMI-11B 克賽vs.普通肝素 ++出凝血功能的常用檢測方法第38頁速避凝0.1ml/10kgq12H皮下1-6天速避凝0.1ml/10kgq12H皮下速避凝0.1ml/10kgq12H皮下7-14天不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗低分子肝素撫慰劑普通肝素靜脈FRAXIS低分子肝素撫慰劑N=3,46817國家179中心設計：隨機，三盲，撫慰劑對照，平行組，多中心主要臨床終點:14天時心因死亡，心梗和再梗/再發(fā)心絞痛出凝血功能的常用檢測方法第39頁FRAXIS有效性：死亡，心?；蛟侔l(fā)心絞痛18.1%

0246810121416182004812169014天速避凝6天速避凝20.0%%天17.8%普通肝素26.2%22.2%22.3%MCE出凝血功能的常用檢測方法第40頁FRAXIS(速避凝Nadroparin)

結果主要臨床終點(心因死亡，心梗，再發(fā)心絞痛)在6天和14天時，三個治療組之間沒有顯著差異不過速避凝14天治療組在第3個月時，顯著較差延長至14天速避凝治療，非但沒有取得附加臨床收益，而且增加病人出血危險出凝血功能的常用檢測方法第41頁試驗設計克賽1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+阿司匹林14天14天30天30天不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗治療期最少48小時,最長8天隨訪期N=3,171ESSENCE1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52?GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol(inpress)出凝血功能的常用檢測方法第42頁25201510502468101214161820222426283030普通肝素克賽入組后天數(shù)發(fā)生心臟事件病人%14天,30天事件累計：死亡，心?；驈桶l(fā)心絞痛p=0.019p=0.016ESSENCECohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52出凝血功能的常用檢測方法第43頁結論

ESSENCE克賽顯著降低不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者14-天時三重終點事件(死亡,心肌梗塞,復發(fā)性心絞痛)發(fā)生率,并連續(xù)下降到第30天這種優(yōu)越性是在沒有增加嚴重出血事件發(fā)生率前提下取得,但輕微出血事件發(fā)生率增加了，主要是因為注射部位淤斑造成CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52出凝血功能的常用檢測方法第44頁普通肝素克賽治療藥品事件累積發(fā)生率(%)02468101214月0510152025303540P=0.022ESSENCE-1年隨訪P=0.0161年時心臟事件累計:死亡,心梗,再發(fā)心絞痛

克賽治療優(yōu)勢在1年時依然存在出凝血功能的常用檢測方法第45頁結論在1年時,同普通肝素治療組相比，克賽組患者死亡、心肌梗塞或復發(fā)性心絞痛事件發(fā)生風險顯著下降(P=0.022)ESSENCE研究中克賽相對于普通肝素在第14天和30天顯現(xiàn)早期治療優(yōu)勢可保持到1年在1年時，同普通肝素組相比，克賽組患者醫(yī)療花費顯著降低克賽組患者連續(xù)降低了住院時間、心臟手術率和30天住院治療和占用醫(yī)生時間花費美國對患者統(tǒng)計結果顯示，克賽治療組患者每人可節(jié)約超出US$1000ESSENCE-1年隨訪出凝血功能的常用檢測方法第46頁克賽固定劑量<65kg >65kg40mg 60mgq12h試驗設計克賽30mg靜注+1.0mg/kgq12h皮下普通肝素70U/kg靜注+15U/Kg/h靜脈不穩(wěn)定性心絞痛非Q波心梗急性期最短72h,最長8天慢性期固定劑量撫慰劑皮下q12h43天N=3,910TIMI-11B延長35天出凝血功能的常用檢測方法第47頁發(fā)生第一次事件時間(三重終點):急性期

克賽組48小時事件發(fā)生率顯著下降10–8–6–4–2–08163240485672普通肝素克賽隨機后小時發(fā)生事件病人%7.3%5.5%相對風險降低：23.8%P=0.029Tripleendpoint,death/myocardialinfarction/urgentrevascularizationUFH,unfractionatedheparinAntmanEM,etal.Circulation

1999;100:1593-1601TIMI-11B出凝血功能的常用檢測方法第48頁死亡，心?；蚣痹\血運重建246810121416182002468101214P=0.029

RRR15%普通肝素克賽16.7%14.2%%天14.5%12.4%P=0.048

RRR15%TIMI-11B出凝血功能的常用檢測方法第49頁主要臨床終點:43天

死亡，心梗或急診血運重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048

RRR12%普通肝素克賽19.7%17.3%%天TIMI-11B出凝血功能的常用檢測方法第50頁結論：急性期克賽在急性期治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗，降低死亡和嚴重心臟缺血事件方面，顯著優(yōu)于普通肝素含有這么優(yōu)越性同時，克賽并不增加嚴重出血TIMI11B研究結果必定了克賽治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者優(yōu)越性與克賽初始臨床優(yōu)勢一直維持到第43天，可是并未觀察到慢性期治療相關心臟事件深入降低慢性期治療中，克賽組主要出血（病人自發(fā)和與治療相關）較撫慰劑組有增加，但總數(shù)值依然很低TIMI-11B結論：慢性期出凝血功能的常用檢測方法第51頁抗凝血酶抗血小板低分子肝素-克賽口服GPIIbIIIa直接抗凝血酶藥品普通肝素靜脈GPIIbII