傳染病學(xué)傷寒與副傷寒

傷寒瑪麗1909年傷寒瑪麗在報(bào)紙上的插圖（TyphoidMary）本名瑪麗·馬倫（MaryMallon，1869年9月23日－1938年11月11日），愛爾蘭人，1883年獨(dú)自移民至美國，是美國第一位被發(fā)現(xiàn)的傷寒健康帶原者?，旣愂且粋€(gè)廚師，并因此造成53人感染、3人死亡，但她堅(jiān)決否認(rèn)這項(xiàng)事實(shí)，也拒絕停止下廚，因此兩度遭公共衛(wèi)生的主管機(jī)關(guān)隔離，最后于隔離期間去世?，旣悺ゑR倫于1900年至1907年在紐約市內(nèi)擔(dān)任廚師，這段時(shí)間內(nèi)她造成22人感染傷寒熱，其中1人不治身亡。不到兩周，馬馬羅內(nèi)克（Mamaroneck）居民便開始受此病襲擊。1901年瑪麗·馬倫搬至曼哈頓，在新的家庭中幫忙廚務(wù)，但該戶成員卻開始發(fā)燒、腹瀉，一位洗衣女孩因此死亡。隨后瑪麗改替一名律師工作，直到家中8名成員有7位染上傷寒，在照顧的過程中又將傷寒的感染向外擴(kuò)散。1904年，她在長島找到一份新工作，兩周內(nèi)11個(gè)家庭中有6戶因傷寒住院，瑪麗便因此再轉(zhuǎn)換工作，造成另外3個(gè)家庭的感染。目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)傷寒瑪麗第一次受隔離治療紐約市健康部門派遣醫(yī)師和瑪麗約談，但她卻認(rèn)定“法律是毫無理由地騷擾，因?yàn)樗龥]犯下任何過失。”

數(shù)天后數(shù)位警員至瑪麗的工作場地，帶走她且暫時(shí)監(jiān)禁，隨后調(diào)查員在檢查過后發(fā)現(xiàn)她是一位帶菌者，因此將她安置在北兄弟島（NorthBrotherIsland）的醫(yī)院隔離3年，并且要求她在離開后不得任職與食物有關(guān)的職業(yè)。

傷寒瑪麗1938年11月11日死于肺炎，而非傷寒，享年69歲，推測(cè)感染肺炎的原因是死前六個(gè)月中風(fēng)導(dǎo)致她癱瘓?jiān)诖病Ｈ欢?，?yàn)尸后卻發(fā)現(xiàn)她的膽囊中有許多活體傷寒桿菌。但她又改名為“瑪麗·布朗”，在紐約的斯隆醫(yī)院（Sloan）掌廚，于1915年使25人感染，其中2位不治，公共衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)再次將她逮捕，判處終身隔離。結(jié)果她因此聲名大噪，接受記者們的訪問，前提是不能接受任何她提供的飲食，即使是水。最后她被允許在此島一處實(shí)驗(yàn)室當(dāng)技術(shù)人員。終其一生她前后被強(qiáng)制隔離拘禁達(dá)26年，且此項(xiàng)隔離處置從未經(jīng)過法院審查。目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容1、重點(diǎn)掌握傷寒的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；2、熟悉傷寒的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制。3、了解副傷寒及非傷寒沙門菌感染目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)傷寒Typhoidfever目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)3、臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾大、白細(xì)胞少。1、一種急性的腸道傳染病。2、由傷寒沙門菌引起。4、并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。5、病理變化：全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸下段淋巴組織增生、壞死為主要病變。概述目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)病原學(xué)4、菌體裂解釋放內(nèi)毒素，不產(chǎn)生外毒素膽汁培養(yǎng)基上的傷寒桿菌菌落1、屬沙門菌屬D組：

G-短桿菌、無芽孢、無莢膜、有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。2、培養(yǎng)：

普通培養(yǎng)基可生長，但膽汁培養(yǎng)基則更好。3、抗原及相應(yīng)抗體：O抗原：菌體抗原；Vi抗原：莢膜多糖毒力抗原；H抗原：鞭毛抗原。電子顯微鏡下的傷寒桿菌目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)流行病學(xué)1、傳染源①病人：典型患者病后2-4周傳染性最大；輕型患者具有重要流行病學(xué)意義；②帶菌者：潛伏期帶菌者；暫時(shí)帶菌（<3個(gè)月）；慢性帶菌（>3個(gè)月）2、傳播途徑：糞-口途徑傳播①水源、食物：最重要的途徑，

暴發(fā)流行的主要原因②生活接觸：散發(fā)流行的傳播途徑。③昆蟲傳播：蒼蠅、蟑螂機(jī)械傳播

引起散發(fā)流行。目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)流行病學(xué)4、流行病學(xué)特征可發(fā)生在任何季節(jié)，好發(fā)夏秋季；以學(xué)齡期兒童和青年多件。發(fā)展中國家常見，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率較低。3、易感人群①普遍易感，以兒童、青壯年發(fā)病為多；②病后免疫力較持久，二次發(fā)病少見；③免疫力與“O”、“H”、“Vi”抗體無關(guān)；④傷寒、副傷寒無交叉免疫力。目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制人體攝入傷寒桿菌后是否發(fā)病取決于：攝入細(xì)菌的數(shù)量：通暢攝入量達(dá)105會(huì)致?。恢虏⌒运拗鞯姆烙芰Γ悍翘禺愋苑烙琳稀杆嵊拈T螺桿菌感染有利于傷寒桿菌的定植人體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除：傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)（傷寒肉芽腫）目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制第一周淋巴組織呈紐扣樣腫脹（大量的吞噬細(xì)胞）↓

胸導(dǎo)管

↓

血循環(huán)（潛伏期為第一次菌血癥：無癥狀）

↓

肝、膽、脾、骨髓↓病程第1周血循環(huán)（第二次菌血癥：內(nèi)毒素血癥，初期癥狀）

↓

病程第2-3周肝（腫大）、脾（腫大）細(xì)菌大量繁殖膽、骨髓（紅髓充血）（極期癥狀）

↓

回腸→回腸致敏集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡繁殖

↓病程第2周淋巴結(jié)壞死

↓出血

病程第3周壞死組織脫落→潰瘍穿孔

↓

病程第4周糞便愈合不留疤痕

傷寒桿菌→胃→回腸→回腸集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡繁殖目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)病理傷寒桿菌脂多糖內(nèi)毒素單核-吞嗜細(xì)胞內(nèi)源性致熱源（IL-1、THF）持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈、休克和白細(xì)胞減少

重要的病理概念

*傷寒細(xì)胞：吞噬了傷寒沙門菌的巨噬細(xì)胞。*傷寒小結(jié)：聚集成團(tuán)的傷寒細(xì)胞。

*傷寒肉芽腫：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)形成小結(jié)節(jié)。目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)典型傷寒臨床分期1、初期（病程第1周）：①發(fā)熱：緩慢階梯上升、伴畏寒②類流感樣癥狀：乏力、咽痛、全身不適。③消化道癥狀。④肝脾腫大。潛伏期：潛伏期長短與傷寒沙門菌感染量以及機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)；波動(dòng)范圍3-60日，平均7-14日目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)①持續(xù)高熱：稽留熱多見，無抗菌治療可持續(xù)2周；②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：傷寒面容

內(nèi)毒素作用下引起的表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽力下降、嚴(yán)重可出現(xiàn)譫妄、頸項(xiàng)強(qiáng)直（虛性腦膜炎）甚至昏迷。③相對(duì)緩脈：內(nèi)毒素引起的迷走神經(jīng)興奮→相對(duì)緩脈（T每升高1oC，P應(yīng)加快15-20次）。④玫瑰疹：淡紅色小斑丘疹，第7-14日出現(xiàn)，直徑2-4mm、壓之褪色，位于軀干，分批出現(xiàn)，經(jīng)2-4日自行隱退。⑤消化道癥狀：納差、腹脹、便秘（多見）、腹瀉、右下腹壓痛。⑥肝脾腫大：多數(shù)具有輕度的肝脾腫大。臨床表現(xiàn)2、極期（第2-3周）：目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)3、緩解期：時(shí)間：病程第4周；T開始下降，癥狀、體征好轉(zhuǎn)?？沙霈F(xiàn)各種并發(fā)癥，常見的是腸出血、腸穿孔。4、恢復(fù)期：時(shí)間：病程第5周。T正常，癥狀、體征消失。臨床表現(xiàn)目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)典型傷寒自然病程示意圖目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)1、輕型①毒血癥狀輕，病程短，恢復(fù)快；②臨床癥狀不典型，易漏診或誤診。③多見于兒童、早期治療有效和曾接種過疫苗者2、遷延型①初期表現(xiàn)欲典型傷寒類似，但發(fā)熱更持久（長達(dá)5周或數(shù)月）。②熱型多為弛張熱或間歇熱。③肝脾大明顯。

④多見于患有血吸蟲病、CHB或膽道結(jié)石的慢性病患者。3、暴發(fā)型①發(fā)病急，毒血癥狀重，可持續(xù)高熱或體溫不升；②常有嚴(yán)重的并發(fā)癥：如心肌炎、中毒性腦病、腸麻痹、肝炎或休克。

③預(yù)后兇險(xiǎn)，不及時(shí)搶救死亡率高。4、逍遙型①癥狀不明顯，部分因發(fā)生腸穿孔或出血而被確診；其他類型：臨床表現(xiàn)目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)臨床癥狀不典型；臨床特點(diǎn)：WBC可不減少。特殊類型：發(fā)熱不明顯，多汗易虛脫；病程遷延，恢復(fù)緩慢。并發(fā)支氣管肺炎、心衰多見死亡率較高。2、老年傷寒。1、小兒傷寒臨床表現(xiàn)起病急，毒血癥狀輕，熱型不規(guī)則；便秘、緩脈、玫瑰疹少見；肝脾大、嘔吐和腹瀉的消化道癥狀明顯。容易并發(fā)支氣管炎或肺炎；腸出血和穿孔則少見目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)特殊類型：3、再燃病程進(jìn)入緩解期，體溫已下降，但未至正常，再度上升，癥狀隨之加劇。血培養(yǎng)可再為陽性；原因：菌血癥未控制。4、復(fù)發(fā)體溫正常1-3周，臨床癥狀再現(xiàn)血培養(yǎng)再度陽性。原因：免疫力低時(shí)病灶內(nèi)殘存細(xì)菌再度繁殖并引起菌血癥。多見于氯霉素治療（約為10%-20%）思考：復(fù)發(fā)和再燃的區(qū)別是什么？臨床表現(xiàn)目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)：

WBC減少，3~5×109/L，中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞分類、絕對(duì)值均少，具有診斷、病情評(píng)估價(jià)值。（二）細(xì)菌培養(yǎng)：如陽性為確診依據(jù)目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)1、具有輔助診斷價(jià)值。2、第2周開始陽性，第3周約50%，4-5周陽性率最高（約80%）。3、診斷：◆單份血清O抗體效價(jià)≥1:80，同時(shí)H抗體效價(jià)≥1:160◆前后雙份血清抗體效價(jià)4倍增高。（三）血清學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肥達(dá)試驗(yàn)原理：既采用凝集法分別測(cè)定患者血清中相應(yīng)的抗體凝集效價(jià)

目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查肥達(dá)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：◆流行地區(qū)臨床診斷：單份血清“O”≥1:80，“H”≥1:160；或O抗體效價(jià)4倍增高；◆傷寒和副傷寒桿菌具有部分相同的O抗原，因此O抗不能鑒別區(qū)分傷寒和副傷寒；◆H抗增高超過陽性，提示可能感染傷寒或副傷寒（只是可能）；◆接種疫苗：O抗短時(shí)期（3-6月）輕度升高，H抗可持續(xù)數(shù)年；◆回憶反應(yīng)：因患其他疾病而導(dǎo)致H抗的反應(yīng)升高，但O抗不受影響；◆動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)試驗(yàn)效價(jià)逐步升高有診斷意義；◆其他沙門菌屬感染也可以出現(xiàn)O抗和H抗；◆下列情況可以出現(xiàn)陰性：嬰幼兒或免疫力低下感染者，試驗(yàn)可以陰性；早期抗生素治療，免疫應(yīng)答不充分，試驗(yàn)可以陰性；部分疾病，如結(jié)核、結(jié)締組織病可出現(xiàn)試驗(yàn)陽性；目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)并發(fā)癥㈠腸出血：嚴(yán)重并發(fā)癥。病程第2-3周。發(fā)生率2%-15%。輕者僅有大便潛血陽性，重者便血、休克。誘因：腹瀉、飲食不當(dāng)。㈡腸穿孔：最嚴(yán)重并發(fā)癥。病程第2-3周.發(fā)生率1%-4%。好發(fā)回腸末段；成人多見。急性腹膜炎，重者休克；X線見膈下游離氣體，WBC、N↑，T↑。㈢中毒性心肌炎：病程第2-3周；多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)。心率↑、心律失常，重者休克、心衰。心肌酶學(xué)異常；ECG：T波異常、ST段下降、PR間期延長。目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)（四）中毒性肝炎：病程第1-3周，發(fā)生率10%-50%；肝大、壓痛。肝功異常：主要是ALT，肝衰竭少見。（五）其他支氣管炎和肺炎；溶血性尿毒綜合癥；骨髓炎；腦膜炎；急性膽囊炎；腎盂腎炎等；血栓性靜脈炎并發(fā)癥目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)診斷依據(jù)㈠流行病學(xué)資料1、季節(jié)：夏秋季。2、病史：過去史，是否來自疫區(qū)，接觸史，接種史。㈡臨床表現(xiàn)1、持續(xù)發(fā)熱1周以上，典型熱型。2、全身中毒癥狀：神經(jīng)中毒癥狀：傷寒面容、聽力↓、神智改變；消化系統(tǒng)癥狀；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈、心肌炎。3、玫瑰疹；4、肝脾大。5、并發(fā)癥：腸穿孔、腸出血。㈢實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：WBC、N、嗜酸細(xì)胞↓。2、培養(yǎng)陽性可確診。3、肥達(dá)氏反應(yīng)陽性輔助診斷。目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)鑒別診斷㈠病毒性上呼吸道感染：熱程短（1-2W），無肝脾大、玫瑰疹，肥達(dá)氏反應(yīng)、血培養(yǎng)陰性。㈡瘧疾發(fā)熱、肝脾大及白細(xì)胞減少與傷寒類似；瘧疾具有發(fā)熱與寒戰(zhàn)交替出現(xiàn)，熱退汗出的特點(diǎn)；血或骨髓涂片可找到瘧原蟲是鑒別關(guān)鍵點(diǎn)；㈢細(xì)菌性痢疾發(fā)熱、腹痛、腹瀉與傷寒類似痢疾以左下腹痛為主，伴隨里急后重、粘液膿血便糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌是鑒別關(guān)鍵點(diǎn)。目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)㈤血行播散型肺結(jié)核長期發(fā)熱、WBC減少與傷寒類似有結(jié)核病史或接觸史具有結(jié)核桿菌感染的中毒癥狀影像學(xué)檢查可見粟粒樣結(jié)核病灶。

㈣革蘭氏陰性菌敗血癥：鑒別要點(diǎn)：血培養(yǎng)鑒別診斷目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)預(yù)后應(yīng)用有效抗菌素死亡率明顯下降；但幼兒、老人、體弱者，有嚴(yán)重并發(fā)癥者（腸出血、穿孔、心肌炎）預(yù)后差；少數(shù)人轉(zhuǎn)為慢性帶菌者。目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)治療㈠一般治療1、消毒、隔離；2、臥床休息；3、護(hù)理：注意生命征；4、飲食，流質(zhì)半流質(zhì)，特別是第2-3W；維持水電解質(zhì)平衡；目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)㈡對(duì)癥治療1、降溫物理降溫為主；慎用水楊酸制劑退熱藥；2、便秘生理鹽水低壓灌腸；禁用高壓灌腸和瀉藥；3、腹瀉低糖低脂飲食；黃連素口服止瀉；4、腎上腺皮質(zhì)激素譫妄、休克、昏迷等嚴(yán)重毒血癥狀等高?；颊咴谟行Э垢腥鞠率褂?；短期（3天）沖擊治療，應(yīng)警惕激素可掩蓋腸穿孔癥狀；治療目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于一點(diǎn)㈢病原治療1、氯霉素歷史悠久；曾經(jīng)的首選；普遍耐藥；僅使用在敏感菌株；2、第三代喹諾酮類藥物(1)治療首選(2)耐藥問題不容忽視(3)代表藥物：左旋氧氟沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星3、第三代頭孢菌素類(1)耐藥少、療效好、復(fù)發(fā)率低；(2)