肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃

肝臟疾病病人護理肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第1頁肝臟解剖生理概要細菌性肝膿腫及護理原發(fā)性肝癌及護理講課內(nèi)容肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第2頁肝臟解剖生理概要肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第3頁解剖概要肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第4頁解剖概要肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第5頁肝性腦病黃疸膽紅素升高凝血機制障礙腹水肌肉萎縮嘔血便血生理概要肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第6頁分泌膽汁代謝功效合成凝血物質(zhì)解毒作用吞噬或免疫作用造血和調(diào)整血液循環(huán)生理概要肝臟肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第7頁肝臟生理功效分泌膽汁

代謝解毒凝血功效參加免疫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第8頁

肝膿腫（liverabscess）肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第9頁定義及分類肝膿腫肝臟受感染后因未及時或正確處理而形成膿腫臨床上常見細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第10頁

細菌性肝膿腫（bacterialliverabscess)肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第11頁

系指化膿性細菌引發(fā)肝內(nèi)化膿性感染。常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。細菌性肝膿腫

概念肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第12頁病因病理細菌侵入肝臟病人抵抗力弱細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第13頁病原菌入侵路徑

膽道系統(tǒng)

最主要入侵路徑肝膿腫最常見原因（21.6％--51.5%）膽囊炎膽管炎膽管結(jié)石膽道狹窄膽道腫瘤寄生蟲（膽道蛔蟲）膽源性肝膿腫特點：肝內(nèi)多發(fā)、左外葉多見細菌沿膽管上行感染肝臟膿腫形成細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第14頁病原菌入侵路徑

門靜脈腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染潰瘍性結(jié)腸炎菌痢壞疽性闌尾炎憩室炎化膿性盆腔炎化膿性門靜脈炎膿毒性栓子脫落進入肝臟肝膿腫因為臨床上廣泛應(yīng)用抗生素，門靜脈源性肝膿腫已經(jīng)大為降低細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第15頁病原菌入侵路徑

肝動脈體內(nèi)任何部位化膿性感染

并發(fā)菌血癥急性上呼吸道感染亞急性細菌性心內(nèi)膜炎化膿性骨髓炎癰病原菌經(jīng)肝動脈入肝病人全身抵抗力低下細菌繁殖肝膿腫細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第16頁病原菌入侵路徑

淋巴系統(tǒng)與肝臟相鄰部位感染

化膿性膽囊炎

急性胃、十二指腸穿孔

膈下膿腫腎周圍膿腫病原菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入肝臟形成肝膿腫細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第17頁病原菌入侵路徑肝外傷后繼發(fā)感染開放性肝損傷細菌由創(chuàng)口入肝臟肝膿腫閉合性肝損傷形成肝內(nèi)血腫內(nèi)源性細菌感染（尤其是合并有肝內(nèi)小膽管斷裂時）形成肝膿腫細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第18頁病原菌入侵路徑其它：隱源性感染，可能與肝內(nèi)存在隱匿病變相關(guān)有些人指出，隱源性肝膿腫中25％合并有糖尿病。細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第19頁臨床表現(xiàn)因為肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可快速造成顯著全身癥狀，并在短期內(nèi)顯著加重臨床常見先有一些先驅(qū)化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝快速腫大、白細胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第20頁臨床表現(xiàn)寒顫高熱：出現(xiàn)最早，最常見寒熱往來，重復(fù)發(fā)作，弛張熱，一日數(shù)次

T：38－40℃，高者41℃；伴大量出汗，脈率加緊肝區(qū)疼痛：肝臟腫大肝被膜急性膨脹肝區(qū)連續(xù)性鈍痛

炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴散胸痛，右肩牽涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困難

細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第21頁臨床表現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、嘔吐因為膿毒血癥及全身消耗，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴重病容；少數(shù)人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、難以忍受呃逆細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第22頁細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)體征：肝區(qū)壓痛和肝大最常見膿腫位于肝表面相當部位皮膚可有紅腫及凹陷性水腫膿腫位于右肝下部右季肋部或右上腹部飽滿，甚可見不足隆起，且能觸及腫大肝臟或波動性腫塊，并有顯著觸痛及腹肌擔(dān)心等左肝膿腫體征局限在劍突下肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第23頁細菌性肝膿腫輔助檢驗血常規(guī)

WBC：10－20x109/L

中性在90％以上有核左移或中毒顆粒肝功輕度異常

ALT升高，ALP升高血培養(yǎng)急性期1/3病人陽性肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第24頁細菌性肝膿腫輔助檢驗X－ray表現(xiàn)肝臟陰影增大右膈肌抬高膈肌不足隆起右下肺不張肺段不張胸腔積液少數(shù)產(chǎn)氣性細菌感染或與支氣管川通膿腫能夠看到氣液平膿腫穿刺造影示肝區(qū)內(nèi)有液氣平面，膿腫底部有造影劑存留液氣平面造影劑存留肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第25頁細菌性肝膿腫輔助檢驗B-us

能分辨肝內(nèi)2cm膿腫病灶能測定膿腫部分、大小及距體表深度確定膿腫穿刺點或手術(shù)引流入路陽性診療率96％

注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫展現(xiàn)相同影像

肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第26頁細菌性肝膿腫輔助檢驗B-us肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第27頁輔助檢驗B-us肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第28頁細菌性肝膿腫輔助檢驗

CT平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣含糊增強示雙環(huán)征，由強化膿腫壁和周圍水腫帶組成CT增強示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）組成，內(nèi)壁不規(guī)則。肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第29頁細菌性肝膿腫

肝多發(fā)膿腫肝左葉膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第30頁診斷診療普通并不困難凡有化膿性疾病者突然出現(xiàn)顯著寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大白細胞增高提醒細菌性感染者應(yīng)考慮細菌性肝膿腫。如超聲示邊界不清液性占位，診療已可成立。如超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺取得膿液則可確診，膿液尚可培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第31頁判別診療阿米巴性肝膿腫：常有阿米巴痢疾史；起病較慢，病程較長，病情較輕，少見顯著毒血癥；膿液似巧克力，普通無細菌，但?？梢姲⒚装妥甜B(yǎng)體；大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體；抗阿米巴治療有效。右膈下膿腫：常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手術(shù)后，通常全身癥狀略輕于細菌性肝膿腫，仔細超聲顯像當不難判別肝內(nèi)抑或肝外膿腫。

細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第32頁判別診療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染：

頗難判別，但通常臨床癥狀較輕，超聲檢驗常有利于肝內(nèi)結(jié)石診療。伴癌性高熱肝癌：早期細菌性肝膿腫還未完全液化者有時需與伴癌性高熱肝癌作判別，而伴癌性高熱肝癌有癌壞死液化者又需與單個細菌性肝膿腫判別。通常肝癌引發(fā)癌熱多無寒戰(zhàn)，肝局部多無顯著炎癥表現(xiàn)（如凹陷水腫、顯著壓痛），白細胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見有顯著邊界、有包膜實質(zhì)性占位；其它定位診療方法亦有助判別。細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第33頁細菌性肝膿腫判別診療右下肺炎亦可出現(xiàn)與肝膿腫相同癥狀，但經(jīng)過胸部X線與肝超聲檢驗不難判別。肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第34頁并發(fā)癥

向膈下間隙穿破形成膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸穿破肺組織至支氣管，形成支氣管胸膜瘺，膿腫同時穿破膽道，形成支氣管膽瘺右肝膿腫左肝膿腫穿入心包，形成心包積膿，嚴重者心包填塞細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第35頁并發(fā)癥

膿腫向下穿破入腹腔引發(fā)腹膜炎；

膿腫可穿入胃、大腸、門靜脈、下腔靜脈；

假如同時穿破門靜脈和膽道，大量血液由膽道排出入十二指腸，表現(xiàn)為上消化道大出血，細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第36頁細菌性肝膿腫治療

細菌性肝膿腫經(jīng)各種方法診治死亡率約為：單純抗菌藥品治療者20%左右，抗菌藥品合并穿刺抽膿或切開引流者15%左右。但多發(fā)膿腫死亡率顯著高于單個膿腫本病應(yīng)視為全身性病變加以治療，肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第37頁細菌性肝膿腫治療結(jié)合原發(fā)感染灶分析，選取適當抗菌藥品，獲細菌培養(yǎng)結(jié)果后加以調(diào)整。十分重視全身性支持療法。適當配合中藥治療。對已液化成熟膿腫，小而多發(fā)者宜單純藥品治療，單個較大或其中有較大膿腫者，可在超聲指導(dǎo)下重復(fù)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入抗菌藥品。或經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管作引流。肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第38頁細菌性肝膿腫治療在當前已經(jīng)有很好抗菌藥品與較準確超聲定位條件下，外科切開引流術(shù)已較少用。但對全身毒性癥狀嚴重、膿腫較大且有穿破危險者，或鄰近多個膿腫而穿刺不能到達充分引流者，或藥品治療未能控制其快速發(fā)展者，可酌情作切開引流。原發(fā)化膿灶對應(yīng)治療。肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第39頁細菌性肝膿腫治療肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第40頁細菌性肝膿腫護理肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第41頁病情觀察癥狀觀察并發(fā)癥觀察營養(yǎng)支持飲食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維食物，確保足夠液體攝入量，必要時靜脈給高熱護理環(huán)境舒適體溫監(jiān)測確保液體攝入物理降溫藥品降溫抗生素應(yīng)用

護理辦法細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第42頁疼痛護理引流管護理妥善固定臥位無菌標準定時更換引流瓶護理辦法細菌性肝膿腫肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第43頁

肝腫瘤

tumorofliver肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第44頁肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種。肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一。肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第45頁原發(fā)性肝癌(Primarylivercancer)肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第46頁前言原發(fā)性肝癌是世界上流行最高十種惡性腫瘤之一，每年約發(fā)病26萬例，其中42.5%發(fā)生在中國，并有上升趨勢。肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第47頁概念原發(fā)性肝癌是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生腫瘤－－有別于繼發(fā)性肝癌肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第48頁病因、發(fā)病機理病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細胞DNA中HCV與肝癌發(fā)病親密相關(guān)

肝炎病毒是促癌原因之一肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第49頁

病因、發(fā)病機理肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右惡變原因：壞死－增生－不經(jīng)典性增生－肝細胞癌肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第50頁病因、發(fā)病機理黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用－動物試驗化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥寄生蟲：肝吸蟲病－膽管細胞癌

各種原因協(xié)同作用，肝炎病毒為主肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第51頁病理大致形態(tài)分類

發(fā)病率

癌腫

臨床意義巨塊型最多>10cm，單/多個肝破裂結(jié)節(jié)型較多 5cm±右葉多見肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭小肝癌 單結(jié)節(jié)<3cm 預(yù)后好

細胞分型

肝細胞型：占90%，由肝細胞發(fā)展而來

膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發(fā)展而來

混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態(tài)肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第52頁轉(zhuǎn)移路徑血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓

肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之腎上腺、脾淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第53頁

臨床表現(xiàn)

起病隱匿，早期缺乏經(jīng)典癥狀。就診時多為中晚期消化系統(tǒng)表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛—主要、首發(fā)癥狀性質(zhì)：連續(xù)性脹痛或鈍痛機制：腫瘤增加快，肝包膜受牽拉疼痛有沒有、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位相關(guān)肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第54頁臨床表現(xiàn)肝腫大：為中、晚期最常見主要體征特點：進行性腫大經(jīng)典體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第55頁臨床表現(xiàn)黃疸—晚期征象肝細胞性黃疸；梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

腹水特點：增加快、血性肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第56頁全身表現(xiàn)發(fā)燒：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖高紅細胞血癥高脂血癥高鈣血癥肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第57頁轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓表現(xiàn)肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第58頁并發(fā)癥肝性腦病上消化道出血肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第59頁

輔助檢驗甲胎蛋白（AFP）臨床意義：

診療原發(fā)性肝癌特異性強，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診療肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、預(yù)計預(yù)后。肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第60頁診療標準：

AFP>500μg/l，連續(xù)4周

AFP由低濃度逐步升高不降

AFP>200μg/l，連續(xù)8周假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期假陰性：與腫瘤分化程度、病理改變、檢測方法相關(guān)肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第61頁其它腫瘤標識物

GGT、AKPAFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽性率70%

肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第62頁

影像學(xué)檢驗超聲顯像：2CM↑；確診率76－82％CT：2CM↑；確診率90％↑MRI：<2CM；顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)數(shù)字減影肝動脈造影：1CM放射性核素掃描：3－5CM肝穿：腹腔鏡肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第63頁

診療中晚期肝癌易診療早期肝癌診療：

AFP+B超是診療早期肝癌基本辦法低濃度AFP連續(xù)增高，ALT正常

AFP>500μg/l連續(xù)1月或>200μg/l連續(xù)8周肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知識規(guī)劃第64頁判別診療繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝病

AFP與ALT同時升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察肝臟疾病醫(yī)療及病人護理管理知