病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析

病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析

樟樹市人民醫(yī)院蔣春如年10月病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第1頁為何要寫好病歷1、病歷是正確診療疾病和決定治療方案所不可缺乏主要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握基本功。2、病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量客觀憑證，衡量醫(yī)療水平主要資料。3、病歷是進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育主要資料。

4、病歷是病人健康檔案，也是預防保健事業(yè)原始資料。

5、病歷是處理醫(yī)療糾紛、判定傷殘等主要法律依據(jù)。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第2頁為何要寫好病歷？《侵權責任法》第五十四條要求：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過失，由醫(yī)療機構負擔賠償責任。該條表明在醫(yī)療損害責任中采取過失責任標準。即患者需證實：

1、醫(yī)療機構存在過失和違法行為；

2、過失與損害后果因果關系；

3、有損害后果。只有舉證證實上述內容后，醫(yī)療機構才負擔責任。假如未能舉證證實，醫(yī)療機構將不負擔侵權責任。

以前，《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干要求》第4條第1款第（八）項要求：因醫(yī)療行為引發(fā)侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過失負擔舉證責任。

依據(jù)該要求，在醫(yī)療損害賠償案件中，采取完全過失推定標準，即由醫(yī)療機構對因果關系和過失負擔舉證責任病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第3頁為何要寫好病歷？案例參考：

某患者認為醫(yī)療機構對其實施手術違反了診療常規(guī)，遂提起訴訟。

《侵權責任法》實施之前，實施是完全過失推定標準，醫(yī)療機構為了完成舉證責任，需要在訴訟中提出判定申請；在《侵權責任法》實施后，首先應該由患方申請判定以完成其舉證責任，但醫(yī)療機構依然有提交病歷資料等行為意義上舉證責任。注：《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干要求》第4條最終一款要求關法律對侵權訴訟舉證責任有特殊要求，從其要求。

所謂過失責任標準，就是由患方負擔舉證責任，患方需要證實內容除了包含損害后果、違法行為，還包含過失、因果關系。

患者不懂醫(yī)學，要完成判定就必須依靠于司法判定。進行司法判定又必須要托于病歷進行。即使患方負擔舉證責任，但作為醫(yī)療機構，必須完成行為意義上舉證責任，提交完整、規(guī)范病歷資料，不然將被推定有過失。所以，表面看來好像增加了患方舉證責任，但實際上，醫(yī)方舉證責任并沒有減輕而且司法判定將更不利于醫(yī)院。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第4頁為何要寫好病歷？《侵權責任法》第五十八條要求：患者有損害，因以下情形之一，推定醫(yī)療機構有過失：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它相關診療規(guī)范要求；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛相關病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。依據(jù)《侵權責任法》要求，醫(yī)療損害賠償案件中，普通是實施過失責任標準，但《侵權責任法》同時又要求假如出現(xiàn)上述三種情形，實施過失推定。即在出現(xiàn)上述任一個情形時，假如患方能證實系因醫(yī)療機構行為而遭受損害，且二者之間含有因果關系時，即可要求醫(yī)療機構負擔侵權賠償責任，無需證實醫(yī)療機構含有主觀過失，此時，實施舉證責任倒置，即由醫(yī)療機構提出反證證實自己沒有過失。假如醫(yī)療機構不能證實自己沒有過失，應該負擔侵權責任。案例參考：某患者狀告醫(yī)院沒有提供完整病歷，認為隱匿病歷，推定醫(yī)院存在過失，但醫(yī)院舉證證實醫(yī)患雙方已經(jīng)按攝影關要求對病歷進行了封存，法院遂委托判定機構用該封存病歷進行過失判定，經(jīng)判定，醫(yī)療機構沒有過失，即醫(yī)療機構用該判定結論作為證實自己沒有過失證據(jù)，原來過失推定不成立。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第5頁為何要寫好病歷？病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第6頁為何要寫好病歷？

《民事訴訟證據(jù)若干要求》第77條要求，國家機關、社會團體依職權制作公文書證證實力普通大于其它書證。

病歷是醫(yī)療機構（國家依法設置事業(yè)單位）依據(jù)法律要求制作公文。依據(jù)《中華人民共和國檔案法》若干要求，病歷文件是國家當然檔案資料，其證效力非常顯著且輕易確定。病歷作為書證必須經(jīng)過法庭之證。要提升病歷證實效力，到達證實醫(yī)療機構沒有瑕疵醫(yī)療行為目標，真正讓病歷為醫(yī)院說話、為醫(yī)院在法庭上做出無聲辯護就必須強調病歷規(guī)劃化，從形式上確保病歷無懈可擊、實體上確保病歷真實有效，從而為法庭所認可。

寫好病歷就是保護自己！病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第7頁我院病歷中常存在問題（一）基礎質量問題1、影響真實性問題（1）捏造；（2）涂改（法律上認為無效），字跡潦草，署名難辨；（3）自相矛盾；（4）計算機打印病歷存在拷貝錯誤；（5）醫(yī)生之間、醫(yī)護之間統(tǒng)計矛盾；醫(yī)囑和病程統(tǒng)計之間矛盾。病程統(tǒng)計和輔助匯報之間矛盾；（6）代簽、托簽；（7）上級閱簽不及時。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第8頁我院病歷中存在問題參考案例：

年11月，在北京市朝陽區(qū)人民法院審理一起案件，案情為：某2歲男童在北京某三甲醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，造成司法判定機構在進行醫(yī)療過失及因果關系判定中無法識別。最終法庭判醫(yī)院賠償40余萬元。同時朝陽法院向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出司法提議：病歷是判斷醫(yī)生對患者診療是否有錯主要證據(jù)，書寫要求工整，如因病歷潦草影響判定，法庭將推定由醫(yī)療機構負擔責任。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第9頁我院病歷中存在問題2、資料不完整問題（1）缺某項統(tǒng)計內容

1)、書寫者不符合資質

2)、缺某項統(tǒng)計

3)、缺患者或談話者署名

4)、同意書漏項

5)、寫了統(tǒng)計未歸入病歷視同缺如（2）完成各項統(tǒng)計不及時（3）輔助檢驗匯報未歸入病歷中病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第10頁我院病歷中存在問題3、統(tǒng)計不規(guī)范問題（1）格式不規(guī)范（2）內容不規(guī)范

1）、文字描述不準確

2）、錯字、別字，標點一“，”到底

3）、不規(guī)范縮寫（3）統(tǒng)計內容超范圍

1）、記流水賬

2）、亂抒發(fā)感情病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第11頁我院病歷中存在問題（二）內涵質量問題

1、入院統(tǒng)計

（1）主訴描述錯誤，不能導出第一診療（2）現(xiàn)病史描述簡單（3）四史描述不詳（4）體格檢驗不規(guī)范，處處可見拷貝現(xiàn)象

2、首次病程統(tǒng)計

（1）病例特點未歸納、提煉，拷貝入院統(tǒng)計

（2）診療依據(jù)不充分，甚至誤診

（3）判別診療不到位

（4）缺必要輔助化驗檢驗。對輔檢化驗匯報缺乏分析

3、病程統(tǒng)計三級醫(yī)師查房不能表達（主任查房內容不能表達上級醫(yī)師指導；三級醫(yī)師查房雷同；上級醫(yī)師查房統(tǒng)計不簽字；輔助檢驗異常無分析處理意見；主要病情改變無分析處理統(tǒng)計。）病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第12頁我院病歷中存在問題參考案例：

7月，于某夫婦起訴至北京某區(qū)法院稱，4月18日7時許，其子出現(xiàn)前胸、后背及腹部疼痛癥狀，后送至df醫(yī)院急診。入院后，其子病情加重，各項檢驗提醒急性心肌梗死，但醫(yī)院僅給予抗感染等普通性治療。當日17點50分，兒子經(jīng)搶救無效死亡。夫婦二人認為，其子入院后癥狀、體征、輔助檢驗均提醒存在心肌梗死，但df醫(yī)院未采取針對性搶救辦法，延誤最正確救治時機致其死亡，存在重大過失，故訴諸法院。一審中，法院就醫(yī)院診療行為是否有過失，委托司法判定所進行判定。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第13頁我院病歷中存在問題

判定匯報分析認為，患者入院時醫(yī)方診療行為符合診療常規(guī)，依據(jù)當初客觀檢驗，不能確定有“急性心肌梗死”，醫(yī)方處理無過失。患者入院時病情較重，既往有高血壓病史，病情急、進展快。分析患者死亡主要原因應為本身所患疾病嚴重及疾病發(fā)展、演變和轉歸。不過，判定機構同時認為：醫(yī)方病歷記載欠完善，患者病情危重，入院9小時內僅見一份病歷統(tǒng)計和一份搶救統(tǒng)計。醫(yī)方后下達病重通知單，但未有相關統(tǒng)計和深入診治辦法?；疾∷劳龊笪催M行尸體解剖檢驗，無法明確病理死因。最終判定結論為：df醫(yī)院對于患者醫(yī)療行為存在過失，與患者死亡后果存在一定因果關系，其責任程度為次要責任。對此，原告申請重新判定，但未獲法院準許。一審法院據(jù)此酌定醫(yī)院負擔40%賠償責任。最終，法院判決被告賠償357878.2元。后原告上訴，二審維持病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第14頁我院病歷中存在問題3、治療問題（1）目標性不明確（用藥指征不確定）（2）濫用藥（用藥標準不明了）（3）忽略并發(fā)癥治療及輔助治療4、其它（1）手術前一天或術后前三天無手術者查房（2）醫(yī)囑發(fā)“病危通知”卻未按要求記病程（3）體征異常未統(tǒng)計治療（搶救）后恢復情況（4）術后未統(tǒng)計病理匯報（5）出院前一天無病人情況統(tǒng)計（6）患方拒檢、拒治情況無統(tǒng)計（7）風險交代不細。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第15頁我院病歷中存在問題參考案例：某男性患者因病不能自行排小便，醫(yī)療機構為其實施尿道擴張術，但未簽署知情同意書，后患者出現(xiàn)睪丸出血，但判定機構認為睪丸出血與未簽署手術知情同意書沒有因果關系，醫(yī)療機構賠償精神撫慰金4000元。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第16頁我院病歷中存在問題案例參考：

某患者因肝右葉占位性病變到某醫(yī)院住院，針對患者情況，醫(yī)院認為能夠采取手術切除或冷循環(huán)射頻治療。因為患者家眷對手術治療風險不能承受，在經(jīng)過充分考慮后決定暫不考慮手術，首先選擇風險性相對較小冷循環(huán)射頻治療。后患者病灶增大，腹腔淋巴結長大，在患者及家眷要求下，實施了手術，但術后患者效果不佳，患者死亡?；挤狡鹪V醫(yī)院，認為醫(yī)院未通知能夠進行手術治療，延誤了病情等。因為該案中，病程統(tǒng)計詳細記載了醫(yī)生通知其能夠手術、射頻治療等情況，法院認為醫(yī)療機構已經(jīng)盡到通知義務，駁回原告訴訟請求。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第17頁病歷書寫中應注意問題病歷書寫及時和規(guī)范病歷防盜、保全勿忽略過敏史注意通知（內容應詳細記載）和推行知情同意制度。交代過病情相關事項均需統(tǒng)計在案拒絕診療辦法、轉診、住院時應有記載統(tǒng)計最好能統(tǒng)計在場患者方人員及其對搶救意見先寫好病歷后囑檢門診病歷如三次不能確診應提請會診或收住院。請示經(jīng)過及上級意見應統(tǒng)計搶救診療證實應復寫統(tǒng)計應在門診病歷上病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第18頁病歷書寫中應注意問題

統(tǒng)計勿混同左、右R)

醫(yī)護統(tǒng)計要一致，如死亡時間病危（重）通知應及時下達。其中一聯(lián)應有患方簽字門診病歷應將藥品名詳細、規(guī)范（不簡寫），劑量及使用方法應注明門診診療未明時應記載需深入進行醫(yī)學檢驗提議和注意事項。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第19頁病歷書寫中應注意問題

存在問題病歷作為書證時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)務人員問題暴露在法庭審理中，院方不但不能證實自己醫(yī)療工作沒有過失，反而在法庭上幫助患方證實了確實存在問題，陷自己于被動境地！詳盡而及時統(tǒng)計是自我保護，切勿掉以輕心！病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第20頁病歷書寫基本要求（一）基本要求1、病歷書寫應該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2、病歷書寫應該使用藍黑墨水、碳素墨水，需要復寫病歷資料能夠使用藍色或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應該符合病歷保留要求。3、病歷書寫應該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯文癥狀、體征、疾病名稱能夠使用外文。4、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清楚，表訴正確，語句通順，標點正確。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第21頁病歷書寫基本要求

參考案例

年8月7日，孫某夫婦女兒因“嚴重頭暈、眼花”，經(jīng)120搶救車接診至某醫(yī)院處，先被安排入住保健科病區(qū)，次日下午轉入重癥監(jiān)護室，后在搶救室內死亡。孫某夫婦認為某醫(yī)院在診療、護理以及搶救過程中發(fā)生嚴重失誤致女兒死亡，要求被告賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等經(jīng)濟損失。醫(yī)院持住院病歷辯稱其診療護理行為無過失，拒絕賠償。孫某以該院所持病歷為虛假病歷為由，堅持要求該院負擔全部賠償責任。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第22頁病歷書寫基本要求

法院經(jīng)審理查明，醫(yī)院提交病歷，有部分醫(yī)生未在醫(yī)囑處署名，而病歷中醫(yī)囑處署名治療醫(yī)生在救治患者一個小時內卻未在治療現(xiàn)場;有部分病歷系治療醫(yī)生事后補錄，并一次性打印形成，該病歷不能確保是對孫某夫婦女兒治療、搶救過程真實統(tǒng)計。法院經(jīng)審理后認為，病歷資料系醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診療、治療情況全過程統(tǒng)計和總結，是認定案件事實、明確責任最主要依據(jù)，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范是其本質要求，醫(yī)院必須按攝影關法律要求真實、全方面地統(tǒng)計對患者診治整個過程。但醫(yī)院提供病歷存在瑕疵，其真實性不能確定。最終，法院推定醫(yī)院診療行為存在過失，應對該患者死亡負擔賠償責任，故判決醫(yī)院賠償孫某夫婦各項損失共計40余萬元。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第23頁病歷書寫基本要求5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應該用雙劃線劃在錯別字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷責任。案例參考：某醫(yī)療機構在修改患者病歷時，采取了刀刮方法，造成原來統(tǒng)計無法辨識，在法庭組織質證時，患方對該統(tǒng)計真實性不予認可。法院認為醫(yī)療機構對病歷進行修改時違反了病歷書寫基本規(guī)范要求，直接推定醫(yī)療機構存在過失。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第24頁病歷書寫基本要求6、病歷應該按照要求內容書寫，并由對應醫(yī)務人員署名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫病歷，應該經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊醫(yī)務人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。案例參考：

某醫(yī)院在對患者進行搶救過程中，有三名實習醫(yī)生進行搶救，實習醫(yī)生書寫病歷沒有上級醫(yī)生署名?；颊咚劳龊螅浞ǘɡ^承人訴至法院，認為醫(yī)院非法行醫(yī)，要求醫(yī)院負擔賠償責任。后經(jīng)法院審理，認定系醫(yī)療過失造成患者死亡，判令醫(yī)療機構負擔75萬余元賠償責任。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第25頁病歷書寫基本要求

所以，本院醫(yī)務人員對實習醫(yī)生書寫病歷，一定要及時審閱修改并署名，對進修生書寫病歷要結合其勝任本專業(yè)工作實際情況確定是否由本醫(yī)療機構醫(yī)生署名。假如實習醫(yī)生或尚不能勝任本專業(yè)工作進修生書寫病歷未經(jīng)本院醫(yī)務人員署名，有可能被認定為非法行醫(yī)。7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制統(tǒng)計8、對需要取得患者書面統(tǒng)一方可進行醫(yī)療活動，應該由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由授權人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機構責任人或者授權責任人簽字。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第26頁病歷書寫基本要求參考案例：

某患者在手術過程中發(fā)覺需要變更手術方式，醫(yī)生遂到手術室外通知家眷并讓家眷再次簽署手術同意書，家眷簽署了患者配偶名字。后患者死亡?；颊咚劳龊?，其配偶狀告醫(yī)院未經(jīng)許可私自變更手術方式，經(jīng)判定，手術同意書上署名不是其配偶字跡，加之存在病理檢驗匯報未通知家眷等問題，為防止敗訴風險，醫(yī)院賠償患方1萬元。因實施保護性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應該將相關情況通知患者近者親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬或患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關系人簽署同意書。

病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第27頁《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求簽署知情同意書要求：1）需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，如手術、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人署名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權人員署名；5）醫(yī)療機構責任人或授權責任人署名。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第28頁《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求不具備完全民事行為能力人未滿18周歲未成年人不能識別或不能完全識別自己行為精神病人未成年人法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關系親密其它親屬精神病人法定監(jiān)護人依次為：配偶、父母、成年兒女、其它近親屬病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第29頁病歷書寫基本要求時限要求入院統(tǒng)計：入院后24小時內24小時出入院統(tǒng)計：出院后24小時內，24小時入院死亡統(tǒng)計：患者死亡后24小時內首次病程統(tǒng)計：入院后8小時內完成上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計：入院后48小時內上級醫(yī)師日常查房統(tǒng)計：視病情診療情況而定病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第30頁病歷書寫基本要求危重患者病程統(tǒng)計：天天最少一次病情穩(wěn)定患病程統(tǒng)計：最少3天一次病情穩(wěn)定慢性病患者病程統(tǒng)計：最少5天一次階段小結：每個月1次手術統(tǒng)計：術后24h內完成術后首次病程統(tǒng)計：術后及時完成搶救統(tǒng)計：搶救結束后6h內完成出院統(tǒng)計：出院后24h內完成死亡統(tǒng)計：死亡后24h內完成死亡討論統(tǒng)計：死亡后1周內病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第31頁32病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內容及要求一門（急）診病歷內容包含門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學影像檢驗資料等。二門（急）診病歷首頁內容應該包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥品過敏史等項目。——全省“一本通”門診手冊封面內容應該包含患者姓名、性別、年紀、工作單位或住址、聯(lián)絡方式、藥品過敏史等項目。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第32頁33病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內容及要求三門（急）診病歷統(tǒng)計應該由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。統(tǒng)計要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情匯報制度，發(fā)覺法定傳染病除在病歷上注明外，必須按要求匯報，藥品過敏史必須填寫在病歷封面。四急診留觀統(tǒng)計是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計，重點統(tǒng)計觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應該書寫搶救統(tǒng)計。門（急）診搶救統(tǒng)計書寫內容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計書寫內容及要求執(zhí)行。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第33頁34門（急）診病歷書寫內容及要求五、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書（入院卡）。六、門（急）診病歷統(tǒng)計分為初診病歷統(tǒng)計和復診病歷統(tǒng)計。初診病歷統(tǒng)計書寫內容應該包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第34頁35（一）初診病歷統(tǒng)計書寫內容及要求1、封面：普通項目（患者姓名、性別、出生年月或年紀、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址和藥品過敏史）。2、內容：（1）就診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。（4）病史：此次疾病起病日期和主要癥狀，簡明發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與此次（5）體檢：①普通情況：普通患者依據(jù)病情需要重點選擇T、P、R、BP測量。②陽性體征及有利于本病判別診療陰性體征。③輔助檢驗結果。疾病相關既往史。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第35頁36（一）初診病歷統(tǒng)計書寫內容及要求（6）診療：診療或初步診療。（衛(wèi)：分行列出，按主要、急性、本科、本科疾病在先，次要慢性他科疾病在后，不能夠癥狀代替診療，盡可能防止使用“？？待診”，如暫不能明確可在病名后加“？”）（7）處理意見：①應統(tǒng)計使用藥品名稱及使用方法。②統(tǒng)計試驗室檢驗和輔助檢驗項目。③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院時間。④統(tǒng)計假單給假時間，傳染病、疫情匯報時間（8）署名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（9）門診手術統(tǒng)計按照病程統(tǒng)計中手術統(tǒng)計要求書寫。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第36頁37（二）復診病歷統(tǒng)計內容及要求：復診病歷統(tǒng)計書寫內容應該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。1、日期：年、月、日，急診注明時分。2、上次診治后病情改變和治療反應。（防止寫“病情同前”）3、體檢：重點統(tǒng)計原來陽性體征改變和新發(fā)覺陽性體征。4、補充試驗室或其它特殊檢驗。5、診療：對上次已確診患者，如無變更，可不再寫診療；不然要再次明確診或寫修正診療。6、處理、署名與初診病歷書寫要求相同。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第37頁38（三）急診病歷書寫要求1、書寫細則按普通門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。2、重點突出病情及生命體征改變和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診日期及時間，詳細到分鐘（年、月、日、時、分）。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第38頁主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢驗必要輔助檢驗診療病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第39頁漏——病史（主要陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師署名病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第40頁簡——病史過于簡單診療不確切用藥顯著不合理書寫字跡潦草個別門診病歷統(tǒng)計僅幾個字或十幾個字病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第41頁第三章住院病歷書寫內容入院統(tǒng)計書寫內容：示例1）普通項目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢驗7）專科情況8）輔助檢驗9）初步診療10）醫(yī)生署名病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第42頁普通項目：內容包含：姓名、性別、年紀、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、統(tǒng)計時間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求詳細、詳細入院時間與統(tǒng)計時間：注意邏輯性病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第43頁主訴：示例主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生先后次序分別列出主訴應使用專業(yè)術語，簡明扼要，不超出20個漢字要表達出癥狀+部位+時間主訴中普通不宜用病名或診療性名詞，但同種疾病重復住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術后第3次化療”則能夠作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢驗檢驗結果作為主訴，如“檢驗發(fā)覺膽囊結石10天”。能導出第一診療《入院統(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第44頁1主訴

包含患者就診主要癥狀或體征及連續(xù)時間。要求用簡煉文字，準確表示患疾病特征，普通不超出20個字。一個好主訴能夠反應疾病本質，由主訴可大致上知道疾病診療。主訴包含內容（略）。如發(fā)燒、咳嗽、胸痛2天、提醒肺炎診療；活動后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提醒心臟病等。主訴即使文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有顯著癥狀，主訴不可”要求化療入院“病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第45頁主訴：腹部腫塊2個月?，F(xiàn)病史：患者自訴，2個月前無顯著誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊......起病以來體重顯著下降......(體格檢驗、門診資料略)初步診療：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評析

主訴內容普通以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才能夠以體征為主訴。比如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)覺頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應以腹痛、消瘦為主訴。錯誤示例1.主訴用體征病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第46頁2.有癥狀，部分主訴用病名主訴：發(fā)覺乙肝4年，嘔血，黑便3天?，F(xiàn)病史：患者訴4年前無顯著誘因出現(xiàn)乏力，納差，當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診療為“乙型病毒性肝炎”，給予護肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近六個月來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無顯著誘因出現(xiàn)黑便、嘔血......(體格檢驗、門診資料略）初步診療：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。評析從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應該用“發(fā)覺”乙肝4年，應該直接用癥狀。故本例主訴應該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診療主次排列也錯誤，應該是基本疾?。ǜ斡不┰谙?，并發(fā)癥（出血）在后。錯誤示例病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第47頁3.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年。體格檢驗：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹

風樣雜音......初步診療:風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關閉不全。評析

主訴指患者就診主要癥狀，但并非患者首先訴說癥狀。臨床醫(yī)師在全方面搜集病史、體格檢驗和復習相關試驗室資料后，能夠作出初步診療，在全方面分析基礎上，選擇有主要診療意義癥狀作為主訴。因而有時主訴能夠不是患者首先訴說癥狀。本例主訴應為：關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年，腹脹20天。且關節(jié)疼痛、心悸、氣促應在現(xiàn)病史中敘述。錯誤示例病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第48頁錯誤示例4.主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴：全身抽搐20年，右側肢體乏力1個月?，F(xiàn)病史：患者20年前無顯著誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側肢體，以后涉及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次連續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每個月發(fā)作2-3次。患者1個月前出現(xiàn)右側肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次......初步診療:①腦膠質瘤;②繼發(fā)性癲狂。

評析從現(xiàn)病史可知，患者20年來重復發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予印象似乎是連續(xù)抽搐。所以，在抽搐之前應冠以“重復發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第49頁錯誤示例主訴：全身抽搐發(fā)作3次。現(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診療為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室-腹腔分流術后，癥狀緩解出院......1年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術，術后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診療:①腦室-腹腔分流術后;②腦積水。5.主訴無時限評析

主訴包含主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不妥。一定要有時限，必要時能夠在一定時限內寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或寫為“間歇抽搐2天3次”（此處3次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數(shù)能夠在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為重復抽搐。所以，整個主訴應為：重復抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不妥，因為以前均因腦積水住院，此次又診療腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。

病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第50頁主訴：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天?，F(xiàn)病史：患者無顯著誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動后加劇......5小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)猛烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢驗、門診資料略）初步診療：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功效III級，心律失常（二度房室傳導阻滯）；②肺部感染。錯誤示例6.主訴中癥狀和時限均顛倒評析書寫病歷時，主訴中假如有2個或2個以上時限，應從最長時限寫起，最終為最短時限，而不是以癥狀輕重區(qū)分先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。比如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，應3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第51頁主訴：因顱咽管瘤術后6個月，加重1天入院。現(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術治療，痊愈出院...…術后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進行性加重而昏迷......（體格檢驗、門診資料略）初步診療：顱咽管瘤術后。錯誤示例7.主訴既無癥狀又無體征評析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術病理切片診療為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院”也屬錯誤，因為術后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且此次入院診療為顱咽管瘤術后。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第52頁主訴：發(fā)覺急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院。現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)燒、乏力入院，經(jīng)骨髓細胞學檢驗等，確診為急性淋巴細胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)燒，體溫38-39oC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)覺出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢驗：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點.....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cmx1.5cm......初步診療：急性淋巴細胞性白血病L2型。錯誤示例8.患者有顯著癥狀，主訴不可“要求化療入院”評析由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)燒、貧血等癥狀入院，診療為急性白血病，此次1周來有發(fā)燒、出血、貧血癥狀和體征，不應寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征情況下，按計劃接收化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當長緩解期（無癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。所以，主訴可書寫為：發(fā)覺白血病1年，發(fā)燒、全身出血點1周。假如1年多以來，癥狀連續(xù)不停，無無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)覺白血病1年，而應該以癥狀為主訴。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第53頁現(xiàn)病史：起病情況：時間、地點、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況：部位、性質、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇原因、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：統(tǒng)計伴隨癥狀及與主要癥狀之間相互聯(lián)絡有判別診療意義陰性癥狀與體征：主要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：詳細統(tǒng)計發(fā)病至入院前在本院或其它醫(yī)療機構所做檢驗及結果，治療詳細經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療和手術名稱，需加“”。發(fā)病以來普通情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等?！度朐航y(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第54頁2現(xiàn)病史

是病史中主體部分，它記述疾病從起病就診時，疾病發(fā)生、發(fā)展及其改變經(jīng)過及診治情況。包含八個內容，可寫成一個自然段，或把普通情況另寫一個自然段?，F(xiàn)病史是入院統(tǒng)計關鍵部分，也是錯誤最常發(fā)生部分。

常見錯誤

1、主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述2、“尿量降低200-300ml”，但無時限3、現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單4、入院前主要治療藥品統(tǒng)計不詳5、不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史6、主訴、現(xiàn)病史多處錯誤病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第55頁錯誤示例主訴：胸悶、氣促，重復水腫5個月。現(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱戎委?小時后清醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)覺雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢驗示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)燒、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結，體重稍下降。（體格檢驗略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關閉不全。初步診療：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關閉不全，心臟擴大，心功效IV級。評析詳細描述主訴中癥狀，是書寫現(xiàn)病史最主要內容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何統(tǒng)計和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，二者均為錯誤。由本例初步診療可知，是主訴正確，現(xiàn)病史統(tǒng)計遺漏。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第56頁評析本例患者有腎功效衰竭，診療依據(jù)之一為尿量降低10天，但在病史中僅統(tǒng)計尿量200-360ml，未統(tǒng)計時限。尿量和時限親密相關，若為12小時200-300ml，則不可謂之少尿，經(jīng)查首次病程統(tǒng)計及入院后病程統(tǒng)計，乃24小時尿量200-300ml，故“尿量降低”成立。統(tǒng)計一些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應有時限，不然無法判斷其正常、異常和異常程度。主訴：雙側腰痛5年余，加重伴少尿10天。現(xiàn)病史：患者自訴5年前無顯著誘因，出現(xiàn)雙側腰背部疼痛，為連續(xù)性隱痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天來癥狀加重,伴有尿量降低,約200-300ml,伴乏力、惡心、食欲不振......（體格檢驗、門診資料略）初步診療：①雙腎多發(fā)性結石并雙腎積水；②腎功效衰竭。錯誤示例病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第57頁錯誤示例主訴：頭、頸、背部疼痛1個月，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者1個月前無顯著誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈連續(xù)性痛，活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉。入院時癥見頭頸部疼痛猛烈，呈連續(xù)性，向腰背部放射......入院診療:頸5、6椎間盤脫出癥。評析現(xiàn)病史為描述此次疾病過程中癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內容。同時寫有“入院時癥見頭頸部疼痛猛烈，呈連續(xù)性，向腰背部放射”，此為多出之詞，也是不實之詞，因為疼痛是一個癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質、放射更不能查知。書寫病歷時，要防止使用類似詞語。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第58頁錯誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣3天。現(xiàn)病史：患者于3天前下午，無顯著誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，馬上送當?shù)蒯t(yī)院，診療為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡......體檢檢驗：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色......初步診療：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功效IV級；②肺部感染。評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前治療情況怎樣，對入院后治療、預后有重大關系，尤其是溶栓、抗凝治療相當主要，故現(xiàn)病史不能僅統(tǒng)計“溶栓”2字，還應詳細統(tǒng)計用藥時間、藥名、劑量。若無法搜集到資料，應于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥品也應詳細統(tǒng)計，因患者已經(jīng)有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，馬上，天天2次?，F(xiàn)病史應如實統(tǒng)計。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第59頁評析主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無顯著誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢驗,診療為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診療:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移。錯誤示例本例基礎疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診療宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉移；上消化道出血。其中，以第一個書寫方法為好。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第60頁主訴：因發(fā)覺非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于年21日-12月5日在我院第一次入院，給予CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,普通情況逐步變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診療：非霍奇金淋巴瘤錯誤示例本例再入院統(tǒng)計有多處錯誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診療、治療后癥狀減輕出院，今后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為“病理檢驗確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于年21日”，無月份，不知是何月？④“于年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療”為多出之言，且矛盾甚多，應刪除。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第61頁既往史：既往普通健康情況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等主要器官疾病史，尤其與判別診療相關疾病史。傳染病史：預防接種史：手術外傷史：手術史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術，手術結果怎樣；外傷史應寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結果輸血史：（增加項目）食物或藥品過敏史：★既往史中注意“否定”和“無”使用方法《入院統(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第62頁本例缺點有：既往所患疾病如診療必定者，可寫病名，不過應加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應按發(fā)病先后次序統(tǒng)計，所以，冠心病應放在前列腺肥大之后；“胃切除術”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術，是什么疾病應寫明；“需長久留置導尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應使用，實際是患者已長久留置導尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項缺點錯誤示例主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略）既往史：15年前行胃切除術，10年前患腦梗死，今后遺留右側偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)覺前列腺肥大5年。需長久留置導尿2年。初步診療：①右小腿燙傷三度10%；②腦梗死后遺癥；③冠心?。虎芮傲邢俜蚀?。評析病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第63頁本例入院診療藥品性肝炎，認為是長久服用羥基脲所致，但對于用藥史統(tǒng)計過于簡單，未詳細統(tǒng)計其用量、用藥時間等。依據(jù)入院后病程統(tǒng)計記載，8年前在本院診療為慢性粒細胞性白血病，間斷服用羥基脲，近六個月停藥。住院中經(jīng)各種檢驗，最終診療為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，假如深入問詢用藥史，對藥品性肝炎最少不會必定診療。所以，對于當前診療與過去用藥相關患者，對于其用藥史，一定要詳細問詢其用量、療程、停藥時間等，并詳細統(tǒng)計，不可想當然，一提了之。尤其是診療為藥品引發(fā)疾病，沒有足夠依據(jù)不要輕易診療，更不可確定診療。當懷疑疾病診療與一些藥品（或毒物等）相關時，能夠提出疑診，不可貿然書寫為必定診療。須知，病歷是含有法律效應文件，必定一些（某一）事物為疾病原因時，需十分慎重，不然會引發(fā)法律糾紛。2.用藥史統(tǒng)計過簡，造成入院誤診評析錯誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢驗略）門診資料：肝功效結果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,

GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診療依據(jù)：①顯著消化系統(tǒng)癥狀；②長久服用羥基脲病史；③肝功效顯著異常；④曾經(jīng)住本院診療為慢性粒細胞性白血病。入院診療：①藥品性肝炎；②慢性粒細胞性白血病。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第64頁個人史：出生、成長及居留地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余興趣等。起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒癖好及攝入時間、每次（天）攝入量，有沒有其它異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有沒有重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診療和判別診療相關內容不能遺漏。過去及當前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有沒有經(jīng)常與有物或有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等?！镒⒁馊鐚嵔y(tǒng)計，不能遺漏與診療和判別診療相關內容，如診療酒精性肝硬化病人，僅統(tǒng)計“酗酒”不夠，應統(tǒng)計飲酒量及飲酒期限。《入院統(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第65頁婚育史：是否結婚、結婚年紀、是否近親結婚，配偶健康情況，若配偶死亡應寫明死亡原因和時間。有沒有兒女，兒女健康情況等。婦產(chǎn)科患者應統(tǒng)計初孕年紀、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有沒有產(chǎn)褥熱，計劃生育辦法，配偶健康情況等內容?！度朐航y(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第66頁月經(jīng)生育史：初潮年紀、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年紀，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有沒有痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。統(tǒng)計格式以下：

經(jīng)期天數(shù)初潮年紀————絕經(jīng)年紀或未次月經(jīng)日期。如：間隔時間

3-43-413------48歲或13--------7-16

30-4230-42《入院統(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第67頁家族史：家族中有沒有同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有沒有遺傳傾向疾病直系親屬：父母、弟兄、姐妹及兒女《入院統(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第68頁體格檢驗：按系統(tǒng)循序進行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述與判別診療相關體檢項目充分內容與主訴、現(xiàn)病史和第一診療相符防止用疾病名稱和癥狀學名詞代替體征描述?？魄闆r：按需要書寫專科情況，要求全方面、正確《入院統(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第69頁是臨床醫(yī)師基本功之一，對于陽性體征應詳細統(tǒng)計，對于主要陰性體征，亦應統(tǒng)計。4體格檢驗意識障礙書寫錯誤皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第70頁錯誤示例1.意識障礙書寫錯誤主訴：重復咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢驗：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清......(門診資料略)初步診療：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺源性心臟病，肺性腦病。本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。意識障礙程度簡明分為嗜睡、意識含糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應按此分度進行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第71頁錯誤示例2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐步變黃...

體格檢驗:......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)能夠，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點......初步診療:膽石癥,膽囊炎。

評析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”含義不一樣。前者指皮膚鞏膜顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。造成皮膚黃染常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。不過，過量食用含有胡蘿卜素食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也能夠造成皮膚顏色黃染；老年人球結膜可有微黃色脂肪堆積，這時即使皮膚或鞏膜顏色為黃色，不過血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。所以，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢驗時，發(fā)覺皮膚鞏膜變黃，應該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能統(tǒng)計為黃疸。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第72頁錯誤示例3.腹部體征用詞模棱兩可主訴：畏寒、發(fā)燒6天，低血壓6小時?，F(xiàn)病史：患者6天前無顯著誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)燒，體溫在39oC左右，腹隱痛，無嘔吐......體格檢驗:......腹軟,未見腸型及蠕動波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不顯著.....診療：腎綜合征型出血熱。評析“壓痛、反跳痛不顯著”一詞，含義非常含糊，能夠了解為無壓痛和反跳痛，也能夠了解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應病歷，用詞一定要準確，防止使用模棱兩可或一詞多意詞，這是基本要求，也是防止醫(yī)療糾紛主要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第73頁錯誤示例4.體征與癥狀矛盾主訴：突起意識障礙2天?，F(xiàn)病史：患者前日早晨清掃室內衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便

失禁......體格檢驗:T37.3oC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性

重病容,昏迷狀態(tài)......眼球向各方運動協(xié)調,無復視......(門診資料略)初步診療：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。評析本例為腦出血急性期患者，主訴為意識障礙，體格檢驗“昏迷狀態(tài)”，應該無法檢驗患者眼球活動及復視是否，但入院統(tǒng)計中有必定描述。經(jīng)查閱首次病程統(tǒng)計為：無法檢測眼球運動和復視。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征一致性，保持真實，防止矛盾

病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第74頁輔助檢驗：與此次疾病相關主要檢驗及結果寫明檢驗日期非本醫(yī)療機構應寫明檢驗醫(yī)院全稱防止用“暫缺”代替輔助檢驗，若入院前確實未做任何檢驗可說明。《入院統(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第75頁初步診療：診療合理、全方面診療名稱規(guī)范初步診療為多項時，應主次分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大診療，同時在診療名稱后加上“？”醫(yī)生署名：手寫署名字跡清楚、可辨注意醫(yī)師資質《入院統(tǒng)計》書寫注意事項病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第76頁

診療需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時診療未明，可書寫某癥狀（體征）原因（性質）待查，其后列出最大可能3個診療病名。入院若有多個診療，應每一診療列為一行，加以排序。診療排列標準（從略）。過去患疾病當前仍在服藥，有對應癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診療。出院診療與初步診療不符合，出院時應寫修正診療。新發(fā)覺疾病，出院時應寫補充診療。5初步（出院）診療診療排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置診療表示矛盾無糖尿病診療而診療糖尿病并發(fā)癥診療中呼吸衰竭未分型診療4、5無依據(jù)常見錯誤病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第77頁診療排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置1.主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時。

（病史、體格檢驗、門診資料略）初步、（入院）診療：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。錯誤示例評析

本例為車禍引發(fā)肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后并發(fā)癥，不宜列為第一診療，本例第一診療應為肝破裂。入院診療排列次序，應基本疾病在先，并發(fā)癥、功效診療在后，不可顛倒。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第78頁診療表示矛盾2.初步診療：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代償期）；

②消化道腫瘤；③消化性潰瘍。錯誤示例

上述診療顯著矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后3個診療全為必定診療。臨床上，對于可疑診療應在病名后加問號“？”，或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為必定診療。故本診療中3個病名之后應加問號或可能。如上述三病診療都必定（共存機會極少），則不應寫“上消化道出血原因待查”應取消。評析病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第79頁無糖尿病診療而診療糖尿病并發(fā)癥3.主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前發(fā)覺糖尿病，3年前發(fā)覺乙肝標志物均陽性，否定結核

病史，無外傷、手術、輸血史（體格檢驗略）門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步診療：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。錯誤示例病史和試驗室檢驗結果顯示，糖尿病診療能夠成立。不過，應該首先診療糖尿病，其后才能夠診療糖尿病并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病診療。故本例診療應為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。評析病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第80頁診療中呼吸衰竭未分型4.主訴：重復咳嗽、咳痰30年，氣促1年，神志不清16小時。

（病史、體格檢驗略）門診資料：血常規(guī)：WBC8.2X10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10?/L。動脈血氣分析：PH7.213,PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,

BB39.2mmol/L.初步診療：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病

（失代償期），心功效IV級，肺性腦病，呼吸衰竭。錯誤示例評析呼吸衰竭為嚴重疾病，普通預后較差。臨床上依據(jù)血氣改變，呼吸衰竭可分為I型、II型，二者基礎疾病、血氣改變、治療方針及預后等均不相同。故在有血氣檢測條件下，診療呼吸衰竭應該分型。本例有血氣分析結果，但呼吸衰竭未分型。依據(jù)上述血氣分析結果，其診療應是呼吸衰竭II型。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第81頁診療4、5無依據(jù)5.評析糖尿病診療主要依靠癥狀、病史和試驗室檢驗，從上述資料中找不到依據(jù)。帕金森病診療也缺乏依據(jù)（如有體征描述，或可診療）。錯誤示例主訴：重復咳嗽、咳痰，伴氣促20年?，F(xiàn)病史：患者20年前受涼后開始重復咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣促......既往史:患原發(fā)性高血壓10年......體格檢驗:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結不大,頭顱......四肢、脊柱無畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。門診資料：缺。初步診療：①慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟??；②支氣管肺炎；③原發(fā)性高血壓III期；④2型糖尿??；⑤帕金森病。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第82頁1）首次病程統(tǒng)計2）日常病程統(tǒng)計3）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計4）疑難病例討論統(tǒng)計5）交（接）班統(tǒng)計6）轉科統(tǒng)計7）階段小結8）搶救統(tǒng)計9）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計10）會診統(tǒng)計11）術前小結12）術前討論統(tǒng)計《病程統(tǒng)計》書寫內容13）麻醉術前訪視統(tǒng)計14）麻醉統(tǒng)計15）手術統(tǒng)計16）手術安全核查統(tǒng)計17）手術清點統(tǒng)計18）術后首次病程統(tǒng)計19）麻醉術后訪視統(tǒng)計20）出院統(tǒng)計21）死亡統(tǒng)計22）死亡病例討論統(tǒng)計23）病重（危重）患者護理統(tǒng)計病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第83頁由接診經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時內完成。內容：統(tǒng)計患者姓名、性別、年紀。①高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現(xiàn)病史。能夠寫一個自然段，也可按性別、年紀、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能診療，判別診療及其依據(jù)。③除外傷（單純性）、有病理結果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫判別診療④為證實診療和判別診療應作哪些檢驗及理由，依據(jù)入院時患者情況所作診療計劃。

首次病程錄首次病程統(tǒng)計中主訴、現(xiàn)病史與診療不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史判別診療僅有病名，無判別內容判別診療表示含糊病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第84頁年03月26日15：28

首次病程統(tǒng)計患者：×××，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時”為主訴入院。（一）病例特點：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、1小時前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛猛烈。3、查體：體溫36.50C脈搏87次／分呼吸23次／分血壓130／80mmHg,精神好，右踝腫脹，畸形不顯著，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動好，足趾活動正常。4、X線示（.03.25.本院）：右內、外踝骨折并踝關節(jié)半脫位。（二）擬診討論：1、初步診療：右內、外踝骨折并踝關節(jié)半脫位2、診療依據(jù)：⑴車禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1小時。⑵環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。⑶X線示（.03.25.本院）：右內、外踝骨折并踝關節(jié)半脫位。

病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第85頁3、判別診療：⑴踝關節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相同，但踝關節(jié)主、被動活動存在，X線可有內、外翻應力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質無中止。⑵病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上能夠看到骨破壞影像。（三）診療計劃：1、二級護理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運。4、化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功效、心電圖、胸片等。5、必要時請相關科室會診。6、若無手術禁忌證，行切開復位內固定術。主治醫(yī)師：×××住院醫(yī)師：×××病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第86頁年08月02日10：00

首次病程統(tǒng)計患者：×××，女，8歲；左側腹股溝無痛可復性腫塊4年余入院。(一)病例特點：1、小兒女童，慢性病程。2、4年前無顯著誘因出現(xiàn)左側腹股溝區(qū)可復性包塊，開始較小，在站立、哭鬧及咳嗽等增加腹壓時出現(xiàn)，平臥時可消失。左下腹包塊逐步增大。無疼痛、發(fā)燒等癥狀。3、查體：雙肺及心臟聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm腫物，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內環(huán)口水平，腫物不再出現(xiàn)。右側腹股溝區(qū)未見異常。（二）擬診討論：1、初步診療：左側腹股溝斜疝。2、診療依據(jù)：⑴左側腹股溝無痛可復性腫塊4年余。⑵站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm腫物，無觸痛，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內環(huán)口水平，腫物不再突出。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第87頁3、判別診療：⑴睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內。包塊不能回納，透光試驗檢驗呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。不易觸及睪丸，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質感睪丸。⑵精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但咳嗽無沖擊感，透光試驗陽性。（3）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內，包塊小，邊緣清楚，用手擠壓時有脹痛感患側陰囊內觸不到睪丸。（三）診療計劃：1、三級護理。2、普通飲食。3、化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、心電圖等。4、擇期行左側腹股溝疝疝囊高位結扎術。5、術后預防應用抗感染及營養(yǎng)支持藥品。主治醫(yī)師×××住院醫(yī)師：×××

病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第88頁1.首次病程錄中主訴、現(xiàn)病史與診療不匹配

錯誤示例

XXX，男性，75歲，因胸悶、咳嗽、咳痰2周入院?；颊哂?周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，連續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，同時活動后氣促，咳嗽，少許黃色膿性痰...

既往10余年來間?？人?、咳痰，每年發(fā)作4-5個月。（體格檢驗、門診資料略）初步診療：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②冠心?。ㄐ慕g痛型，加心律失常型），心功效IV級；③肺部感染。評析本例入院第一診療為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，但主訴及現(xiàn)病史患病時限僅2周，與診療不符合。其整個病史應從慢性支氣管炎開始，故相關主訴應為“咳嗽、咳痰10年，胸悶2周”；

現(xiàn)病史應從10年前寫起。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第89頁2.肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史錯誤示例XXX男性、42歲、嘔血，黑便3天入院?；颊邿o顯著誘因3天前黑便3次，量約1000g；嘔血3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約1000Ml。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（體格檢驗、門診資料略）初步診療：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂；②肝炎后肝硬化（失代償期）。評析本患者基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化并發(fā)癥，故其現(xiàn)病史應從患肝炎時算起，不應該把基本疾病作為既往史。凡是一個基礎疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應從基礎疾病書寫起。比如，患者重復咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，診療為支氣管擴張合并咯血，其現(xiàn)病史應該是3年，而非2天。另外，本例診療主次排列錯誤，應為基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。因為上消化道出血原因已經(jīng)明確是肝硬化并發(fā)癥，入院診療也可書寫為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析第90頁3.判別診療僅有病名，無判別內容錯誤示例男性，22歲，因發(fā)燒，發(fā)覺全血細胞降低1個月入院。（病史、體檢檢驗略）門診資料：血常規(guī)：Hb96g/L,WBC3.1X10?/L,Pt6.5X10?/L;骨髓細胞學檢驗：粒細胞降低。初步診療：全血細胞降低原因待查：惡性組織細胞病？粒細胞降低癥？判別診療：患者年輕，男性，無誘因出現(xiàn)高熱，伴全血細胞降低1個月，體格檢驗有胸骨壓痛，但肝脾不腫大，且經(jīng)抗生素治療無效，考慮為惡性疾病，可與傷寒、再生障礙性貧血相判別。評析本例第一疑診為惡性組織細胞病，在判別診療中描述了病