危重病情判斷和急診工作方法專家講座

危重病情判斷

及急診工作方法北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城危重病情判斷和急診工作方法第1頁危重病明確危重病昏迷休克潛在危重病“輕癥”-------死亡危重病情判斷和急診工作方法第2頁潛在危重病例一*女82發(fā)燒1周38-398PM急診神清，雙肺少許濕羅音，希復(fù)歡*次日38.111PM雙肺滿布干濕性羅音(心衰）*3日，3-4AM呼吸困難（？）10AM突然呼吸困難，心衰>80=肺炎+心衰。危重病情判斷和急診工作方法第3頁例2男2112時(shí)，不適仍工作。晚餐—吃西瓜嘔吐20,急診，胃不適（上腹痛），發(fā)燒38.9，WBC1.2,胸透（—），胃病2,父問病情，仍不適，背痛。11，又急診同上，外科會(huì)診（—）19時(shí)（不能平臥，前傾位）19,消化會(huì)診，MRI（—）3時(shí)***3,呼吸困難，血性泡沫痰————8,搶救室，插管—驟停；胸片大片陰影危重病情判斷和急診工作方法第4頁處理急診病人三條線即死/非即死致命/非致命器質(zhì)性/功效性危重病情判斷和急診工作方法第5頁病情與診治關(guān)系圖示治療診療瀕死危重中度輕度危重病情判斷和急診工作方法第6頁瀕死指征中樞性呼吸衰竭（雙吸氣）血壓0/0瞳孔散大或不等大脈搏消失危重病情判斷和急診工作方法第7頁危重指征意識(shí)障礙大汗淋漓呼吸困難腹脹休克煩躁不安大出血呻吟不息抽搐序貫性衰竭面色蒼白其它危重病情判斷和急診工作方法第8頁意識(shí)障礙分級(jí)醒覺障礙嗜睡昏睡昏迷意識(shí)錯(cuò)亂(confusion)瞻妄狀態(tài)定向+自知+錯(cuò)覺+幻覺0妄想精神錯(cuò)亂++0+++危重病情判斷和急診工作方法第9頁常見昏迷疾病老年腦血管病糖尿病---酮癥酸中毒高滲低血糖安眠藥CO年輕發(fā)燒---顱內(nèi)感染不發(fā)燒-----中毒危重病情判斷和急診工作方法第10頁常見精神癥狀腦血管病肺炎胰腺炎肝性腦病尿毒癥垂體功效減退敗血癥酒精戒斷輕度意識(shí)障礙（感染）危重病情判斷和急診工作方法第11頁呼吸困難不被重視原因：量化概念弱危重癥主要臨床表現(xiàn)危重病情判斷和急診工作方法第12頁全身性炎癥反應(yīng)綜合癥體溫>38輕癥30例呼吸>22危重30例脈搏>90死亡30例WBC>1.2符合4項(xiàng)6例—死亡符合2項(xiàng)呼吸異常最多危重病情判斷和急診工作方法第13頁端坐呼吸急性左心衰竭老年，心臟病史哮喘既往史氣胸年輕，突發(fā)危重病情判斷和急診工作方法第14頁左心衰、哮喘、氣胸判別危重病情判斷和急診工作方法第15頁呼吸困難常見病因心肺疾病心力衰竭呼吸衰竭危重病情判斷和急診工作方法第16頁呼吸困難最危急病因病因喉炎聲帶息肉過敏誤咽表現(xiàn)吸氣性呼吸困難（三凹征）喉鳴音紫紺

處理氣管插管環(huán)夾膜穿刺危重病情判斷和急診工作方法第17頁首先排除氣胸胸腔積液心包積液危重病情判斷和急診工作方法第18頁

例：男72早晨送孫上學(xué)，中午突然氣憋急診考慮呼衰5小時(shí)進(jìn)行加重胸片：氣胸回來后死亡危重病情判斷和急診工作方法第19頁呼吸肌麻痹無呼吸急促自感氣憋基礎(chǔ)病體征四肢軟癱偏癱有機(jī)磷中毒橋腦梗塞格林-巴利危重病情判斷和急診工作方法第20頁幾個(gè)病伴呼吸困難臨床意義肺炎病變廣泛ARDS老年尿毒癥肺水腫尿毒癥肺貧血急性左心衰竭腹痛壞死性胰腺炎有機(jī)磷農(nóng)藥中毒26--32次/分呼吸機(jī)指征昏迷+呼吸5--6次嗎啡類中毒危重病情判斷和急診工作方法第21頁肺炎+呼吸困難病變廣泛肺損傷96年3例白肺死亡97年1例白肺治愈老人肺炎呼吸>28次/分危重低氧血癥危重病情判斷和急診工作方法第22頁呼吸次數(shù)正常14-17SIRS>22ARDS??>25ARDS35危重病情判斷和急診工作方法第23頁休克早發(fā)覺低血壓低灌注（主）早治療危重病情判斷和急診工作方法第24頁想到休克發(fā)燒—肺炎、泌感、敗血癥、流腦腹瀉—毒痢、脫水、霍亂；腹痛—宮外孕、壞胰、腹膜炎、膿膽；呼困—心梗、心包填塞、肺梗塞；昏迷—藥品中毒長(zhǎng)久服激素—出血——危重病情判斷和急診工作方法第25頁休克體征四肢厥冷；冷汗；指壓痕；呼吸；心率；少尿血壓高，正常,低脈壓差??；危重病情判斷和急診工作方法第26頁抽搐癲癇顱內(nèi)感染腦血管病中暑肺心病藥品強(qiáng)安定（氯丙嗪）尿毒癥三環(huán)類抗抑郁藥肝性腦病缺氧高滲昏迷缺血低血糖顱內(nèi)壓高危重病情判斷和急診工作方法第27頁腹脹腸麻痹胃腸功效衰竭腹腔積液壞死性胰腺炎宮外孕腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性多漿膜炎）危重病情判斷和急診工作方法第28頁易失誤體征鎖骨上淋巴結(jié)心界大小移動(dòng)性濁音危重病情判斷和急診工作方法第29頁腦干征兆眩暈椎基底動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈閉塞（腦干、小腦）呼吸驟停表現(xiàn)偏癱、四肢癱、咳痰不暢、飲水發(fā)嗆、眼征（眼震，麻痹）危重病情判斷和急診工作方法第30頁小腦上動(dòng)脈內(nèi)聽動(dòng)脈腦干分支小腦前下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈危重病情判斷和急診工作方法第31頁血液病危象HB<30g/LWBC<1000;>10萬PLT<1萬嚴(yán)重出血傾向大片瘀斑；針周瘀斑危重病情判斷和急診工作方法第32頁危重病情判斷和急診工作方法第33頁危重病情判斷和急診工作方法第34頁瘀斑凝血機(jī)制障礙DIC敗血癥流腦金葡萄誤診：血小板降低過敏危重病情判斷和急診工作方法第35頁蒼白大汗交感神經(jīng)受刺激蒼白血管痙攣；貧血大汗胸痛+大汗腹痛+大汗危重病情判斷和急診工作方法第36頁宮外孕不一定已婚---未婚月經(jīng)絕育一定蒼白腹膜刺激征危重病情判斷和急診工作方法第37頁腹膜刺激征胃液胰液細(xì)菌結(jié)核血液咳嗽痛危重病情判斷和急診工作方法第38頁失血性休克原發(fā)病心率增快體位性低血壓進(jìn)行性血色素下降危重病情判斷和急診工作方法第39頁煩躁不安呻吟不息煩躁不安意識(shí)障礙呻吟不息超出病人耐受力危重病情判斷和急診工作方法第40頁序貫性臟器衰竭高齡（>80)糖尿病長(zhǎng)久臥床危重病情判斷和急診工作方法第41頁其它紫紺猛烈胸痛猛烈腹痛大出血危重病情判斷和急診工作方法第42頁急診工作方法危重病情判斷和急診工作方法第43頁生命指征

腹痛5小時(shí)煩躁不安拍腹平片呻吟不息立位死亡危重病情判斷和急診工作方法第44頁搬運(yùn)立位危險(xiǎn)

低容量---------立位----------死亡氣胸縱隔死亡胸腔積液擺動(dòng)危重病情判斷和急診工作方法第45頁觀察生命指征主要性提醒診療提醒病情提供證據(jù)考評(píng)工作危重病情判斷和急診工作方法第46頁自重到輕思緒

腹痛胸痛宮外孕心肌梗死血管，臟器破裂主動(dòng)脈夾層壞死性胰腺炎肺梗塞胃穿孔食道裂孔疝化膿性膽管炎心包疾病危重病情判斷和急診工作方法第47頁重復(fù)查看病史和體征應(yīng)重復(fù)查看許多主要病史不是一次就完成

危重病情判斷和急診工作方法第48頁昏迷、出血、血栓前曾疑紅斑狼蒼確診抗磷脂綜合癥危重病情判斷和急診工作方法第49頁四肢癱瘓開始---------格林-巴利綜合癥頸部用力按摩史確診：頸椎外傷危重病情判斷和急診工作方法第50頁實(shí)事求是急診診療不要勉強(qiáng)，不要牽強(qiáng)附會(huì)要實(shí)事求是可寫“待查”以免誤導(dǎo)危重病情判斷和急診工作方法第51頁診療留有余地闌尾炎：腹痛待查；不足腹膜炎；除非有必定證據(jù)普通不要——必定診療要做必定——否定；雙重診療；先撒網(wǎng)；個(gè)個(gè)求證；危重病情判斷和急診工作方法第52頁全方面考慮病情

高血壓、糖尿病、冠心病↓腦梗塞腦水腫肺部感染