新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座

女性生育能力與其卵巢貯備功效和體內(nèi)各類生殖激素含有親密關(guān)系，正確評價卵巢貯備功效是防治不孕癥關(guān)鍵。評價卵巢貯備功效慣用方法：年紀(jì)，性激素檢測，卵巢刺激試驗(yàn)和卵巢超聲檢測等。AMH檢測填補(bǔ)了傳統(tǒng)激素檢測不足，使得該檢測方法能夠快速在國內(nèi)多家大型醫(yī)院推廣和使用。新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第1頁內(nèi)容什么是AMHAMH臨床意義AMH檢測教授共識怎樣檢測AMH卵巢貯備功效下降診療及治療小結(jié)新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第2頁什么是AMH抗苗勒氏管激素（Anti-Müllerianhormone，AMH）又稱：苗勒氏管抑制因子（Müllerianinhibitingfactor，MIF）苗勒氏管抑制素（Müllerianinhibitingsubstance,MIS）含有使雄性胚胎中苗勒氏管退化作用新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第3頁1.屬于?轉(zhuǎn)化生長因子(TransformingGrowthFactor，TGF?)家族140ku糖蛋白。是由睪丸未成熟Sertoil細(xì)胞及卵巢竇前卵泡和小竇前卵泡顆粒細(xì)胞所分泌一個糖蛋白。

2.定位于19號染色體短臂（19p13.3）,長2.4—2.8Kb小基因，含有5個外顯子，其C端為活性作用端。3.經(jīng)過與AMH受體結(jié)合發(fā)揮作用AMH生物學(xué)特點(diǎn)新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第4頁出生青春期

成年AMH

分泌時間：胚胎發(fā)育至第7周時開始分泌，出生后4-12月到達(dá)高峰，青春期后快速降低。作用為抑制苗勒氏管發(fā)育為輸卵管、子宮和陰道上段。AMH與男性新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第5頁AMH出生青春期 成年32周后女性胎兒卵巢開始分泌AMH;出生時，血清中AMH水平極低;18-25歲AMH平均值最高，伴隨年紀(jì)增加逐步下降;36歲后AMH水平顯著下降;絕經(jīng)期血清中不能被檢測到.AMH與女性新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第6頁AMH在女性生殖中作用卵泡募集：起始募集（始基卵泡募集）：初級卵泡顆粒細(xì)胞分泌AMH,經(jīng)過旁分泌抑制卵泡從始基卵泡池進(jìn)入生長卵泡池，調(diào)控始基卵泡募集。周期募集（優(yōu)勢卵泡募集）：經(jīng)過AMH受體在始基卵泡向生長卵泡轉(zhuǎn)換期和早竇卵泡期直接或間接影響卵泡發(fā)育過程。抑制卵泡生長，預(yù)防卵泡過早過快消耗，保留卵巢貯備功效。AMH與女性新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第7頁始基卵泡小竇前卵泡大竇前卵泡2-7mm竇卵泡8-12mm

竇卵泡排卵前卵泡到達(dá)FSH閾值選擇AMH在小竇前卵泡、大竇前卵泡、2-7mm竇卵泡中表示

AMH與女性新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第8頁內(nèi)容什么是AMHAMH臨床意義AMH檢測教授共識怎樣檢測AMH卵巢貯備功效下降診療及治療小結(jié)新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第9頁AMH是評定卵巢功效和貯備能力最有效和敏感指標(biāo)卵泡池大小在女性出生時已經(jīng)確立

卵巢貯備指卵巢內(nèi)存留卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量AMH在小竇前卵泡、大竇前卵泡、2-7mm竇卵泡中表示新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第10頁正常生育女性不一樣時間卵巢貯備檢測指標(biāo)比較（T1:Meanage39.6歲，T2：Meanage43.6歲，Meantimeinterval4年后隨訪，n=81）AMH是最好反應(yīng)卵巢貯備隨年紀(jì)衰減內(nèi)分泌指標(biāo)

新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第11頁激素避孕藥對AMH無顯著影響，便于臨床使用H.W.R.Lietal.Contraception83(),582–585避孕藥使用前后AMH濃度比較無顯著性差異(p>0.05)前瞻性研究95名女性入組

,兩次檢測相隔3-4月組別復(fù)合型口服避孕藥復(fù)合型注射避孕藥口服孕激素避孕藥注射孕激素避孕藥左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)N232392020Age30（26-35）32（26-35）46（42-50）37（31-43）39（32-42）使用前AMH濃度27.2（10.3-40.3）20.9（13.2-35.4）2.7（1.9-21.9）15.8（10.0-27.3）15.5（5.3-19.7）使用后AMH濃度17.1（8.5-28.6）26.9（9.0-44.0）3.7（1.3-22.9）15.8（8.0-26.3）11.9（3.9-22.0）專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第12頁整個月經(jīng)期血清AMH一致。卵巢貯備功效下降患者AMH下降。年紀(jì)聯(lián)合AMH預(yù)測價值高。AMH＜0.7-0.75ng/ml,能準(zhǔn)確診療75%卵巢反應(yīng)不良，年輕女性（<38歲）少，占13%。AMH與妊娠率、活產(chǎn)率相關(guān)。新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第13頁P(yáng)COS患者伴隨小竇卵泡數(shù)增加，血清AMH升高，并抑制卵泡繼續(xù)發(fā)育。AMH水平在使用二甲雙胍治療后PCOS患者或者不孕患者中有下降趨勢，而幅度與肥胖是否、藥品劑量和使用時間長短相關(guān)。新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第14頁OHSS預(yù)測——AMH、Age、BMI用雙正態(tài)參數(shù)計算法(ROCAUC）判斷AMH、Age、BMI對OHSS預(yù)測價值。AMHROCAUC值最大，AMH對OHSS有最大預(yù)測價值。經(jīng)過分析ROCAUC確定AMH預(yù)測OHSS界值。AMH界值為3.36ng/ml,敏感度95%（95%CL69.6-98.5），特異度81.3%（95%CL75.8-86）。新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第15頁AMH檢測相關(guān)影響原因AMH已公認(rèn)是評價卵巢貯備一個理想指標(biāo)，然而在一些特殊疾病狀態(tài)中有改變：卵巢手術(shù)、化療等均會使得卵巢功效受損，造成AMH水平在手術(shù)后下降。在使用FSH／LH聯(lián)合進(jìn)行卵巢刺激過程中AMH水平也有顯著改變。伴隨卵泡對外源性促性腺激素(gonadotropin,Gn)應(yīng)答逐步增大，AMH水平逐步下降，取卵日降至最低，今后逐步回升。特發(fā)性低促性腺激素性性腺功效低下癥(IHH)患者中，AMH反應(yīng)僅為體內(nèi)已經(jīng)有FSH作用下生長卵泡數(shù)量，并不能反應(yīng)潛在始基卵泡池數(shù)量大小。專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第16頁內(nèi)容什么是AMHAMH臨床意義AMH檢測教授共識怎樣檢測AMH卵巢貯備功效下降診療及治療小結(jié)新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第17頁卵巢刺激低反應(yīng)未孕（受孕失?。z測截斷值敏感性特異性敏感性特異性可靠性優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)FSH(國際單位/L)10-2010-8083-1007-5843-100有限應(yīng)用普遍可靠性有限，敏感性低AMH(ng/mL)0.2-0.740-9778-92缺乏數(shù)據(jù)缺乏數(shù)據(jù)好結(jié)果可靠只有兩種商用檢測平臺，應(yīng)用不普及。不能預(yù)測受孕失敗.AFC(n)3-109-7373-1008-3364-100好結(jié)果可靠；應(yīng)用普遍敏感性低Inhibin

B

(pg/mL)40-4540-8064-90缺乏數(shù)據(jù)--有限--可靠性有限，不能預(yù)測受孕失敗CCCT

Day

10

FSH（國際單位/L)10-2235-9868-9823-6167-100有限比基礎(chǔ)FSH敏感性高可靠性有限，與基礎(chǔ)FSH相比附加價值少。需要服藥卵巢貯備檢測ACOG委員會意見1

慣用卵巢貯備檢測方法優(yōu)勢與不足新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第18頁檢測詳細(xì)FSH

+雌二醇月經(jīng)周期第2-3天檢測不一樣月經(jīng)周期間檢測值可能存在差異高FSH與卵巢刺激低反應(yīng)有相關(guān)性不能預(yù)測受孕失敗AMH任意時間檢測月經(jīng)周期內(nèi)/間檢測值穩(wěn)定低AMH值與卵巢刺激低反應(yīng)有相關(guān)性不能預(yù)測受孕失敗AFC陰超檢測可見卵泡細(xì)胞（2-10mm)月經(jīng)周期第2-5天檢測竇卵泡數(shù)與卵巢刺激反應(yīng)有相關(guān)性不能預(yù)測受孕失敗卵巢貯備推薦檢測方法卵巢貯備檢測ACOG委員會意見2

新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第19頁卵巢貯備檢測方法推薦與結(jié)論推薦檢測人群：年紀(jì)〉35歲，嘗試懷孕六個月未果或含有卵巢貯備降低高風(fēng)險女性（如癌癥治療或卵巢手術(shù)史等）對于婦產(chǎn)科醫(yī)師，最適當(dāng)卵巢貯備功效篩查檢測是FSH加雌二醇，或者是AMH。AFC檢測可能有幫助，假如患者有指征作陰道超聲卵巢貯備功效檢測結(jié)果差不意味著無法受孕；不能作為單獨(dú)判斷標(biāo)準(zhǔn)用來拒絕進(jìn)行生殖治療卵巢貯備檢測ACOG委員會意見3

新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第20頁卵巢貯備檢測方法推薦與結(jié)論年紀(jì)是評定卵母細(xì)胞質(zhì)量最正確替換檢測指標(biāo)年紀(jì)和卵巢貯備功效檢測對討論、預(yù)測和推薦治療計劃非常有幫助。卵泡數(shù)量降低年輕女性有可能卵泡質(zhì)量仍是正常；卵泡數(shù)量正常高齡女性，卵泡質(zhì)量還是會伴隨年紀(jì)衰減。假如檢測結(jié)果顯示卵巢貯備降低，對患者合理提議是：懷孕機(jī)會可能小于預(yù)期，勉勵盡早受孕。與同年紀(jì)女性相比，卵巢貯備降低患者通常月經(jīng)正常，不過卵泡細(xì)胞降低，對藥品刺激卵巢反應(yīng)有限，在一個生殖周期里成功生產(chǎn)可能性降低卵巢貯備檢測ACOG委員會意見4新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第21頁年被寫入中國教授共識共識指出:”當(dāng)前認(rèn)為AMH結(jié)合AFC是評價卵巢貯備功效靈敏度和特異度最好2個指標(biāo).”新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第22頁卵巢低反應(yīng)教授共識推薦AMH作為評定卵巢貯備功效指標(biāo)之一新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第23頁輔助生殖促排卵藥品治療教授共識預(yù)測卵巢正常反應(yīng)指標(biāo):①年紀(jì)<35歲;②卵巢貯備功效正常[1.0~1.4ng/mL<抗苗勒管激素(AMH)<3.5~4.0ng/mL,

AFC為7~14個,基礎(chǔ)FSH<10IU/L];③既往無卵巢低反應(yīng)或高反應(yīng)IVF周期取消史預(yù)測卵巢高反應(yīng)指標(biāo),①年紀(jì):年輕女性高反應(yīng)者多,普通<35歲;②卵巢AFC(數(shù)目、大小、均一度):普通AFC>20為高反應(yīng)人群;③激素水平[基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)AMH、抑制素B(inhibinB)]:AMH>4.5ng/mL

預(yù)測高反應(yīng)假陽性和假陰性率均較低;④月經(jīng)周期(menstrualcyclelength):月經(jīng)周期長稀發(fā)者發(fā)生高反應(yīng)幾率大,用AFC聯(lián)合月經(jīng)周期一起預(yù)測高反應(yīng)準(zhǔn)確率較高;⑤對促排卵藥品反應(yīng):在既往促排卵周期中有多卵泡(直徑12~14mm卵泡>15個)發(fā)育,或采卵數(shù)目>18個,或既往有OHSS發(fā)生.新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第24頁內(nèi)容什么是AMHAMH臨床意義AMH檢測教授共識怎樣檢測AMH卵巢貯備功效下降診療及治療小結(jié)新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第25頁Elecsys?AMH特征化學(xué)發(fā)光法提供高精密度和靈敏度，測量范圍廣/檢測程度低,使得結(jié)果更準(zhǔn)確,前后更一致Elecsys?fromRoche

AMHassay1檢驗(yàn)方法電化學(xué)發(fā)光檢測類型全自動不精密度<5%(specification)最小樣本量50μLLOD0.01ng/mL

LOQ0.03ng/mL測量范圍0.01–23.0ng/mL新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第26頁Anti-MüllerianHormone.Elecsysandcobaseanalyzerspackageinsert.RotterdamESHRE/ASRM-SponsoredPCOSconsensusworkshopgroup.HumReprod;19:41–47.Elecsys?AMH提供了年紀(jì)特定AMH參考值在一項(xiàng)針對白人人群來自493例健康女性及149例PCOS患者研究(羅氏研究no.RD001727)中使用Elecsys?AMH檢測測得各試驗(yàn)室應(yīng)按照各自患者總數(shù)審閱該參考值可轉(zhuǎn)移性，如有必要可依據(jù)情況設(shè)定各自參考范圍1*鑒于該年紀(jì)組人群數(shù)量較少，故未有計算極端百分位數(shù)1**依據(jù)由RotterdamESHRE/ASRM-資助PCOS共識研討組出臺修訂版PCOS診療標(biāo)準(zhǔn)2當(dāng)前羅氏提供了不一樣年紀(jì)段參考值專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第27頁什么是AMHAMH臨床意義AMH檢測教授共識怎樣檢測AMH卵巢貯備功效下降診療及治療小結(jié)內(nèi)容新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第28頁當(dāng)前慣用卵巢貯備檢測方法激素測定基礎(chǔ)FSHAMH基礎(chǔ)E2抑制素B(INH-B)B超陰道B超竇卵泡計數(shù)（AFC）新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第29頁卵巢貯備功效下降診療年紀(jì)FSH竇卵泡數(shù)AMH目標(biāo)提供IVF治療風(fēng)險和益處咨詢放棄極差患者，降低治療費(fèi)用個體化治療方案新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第30頁卵巢貯備功效下降處理了解慣用藥品方案個體化治療新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第31頁促排卵慣用藥品CC、來曲唑HMG、FSH、LH、HCGGnRHagonistGnRHantagonist新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第32頁自然周期對卵巢反應(yīng)不良患者，加大Gn劑量并不能顯著增加卵泡數(shù)目、改進(jìn)卵子質(zhì)量和提升妊娠率，同時還面臨大量藥品刺激帶來副反應(yīng)和昂貴費(fèi)用。新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第33頁雌激素使用月經(jīng)周期與卵泡周期并非總是同時化卵泡周期啟始于黃體-卵泡過渡期，兩個周期部分重合早卵泡期啟始卵泡募集rFSH主要由雌激素控制。黃體-卵泡過渡期雌激素撤退日FSH上升新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第34頁雄激素使用基礎(chǔ)睪酮水平低預(yù)示著不良IVF結(jié)局。研究發(fā)覺雄激素能夠刺激早期卵泡生長，并能提升卵泡對促性腺激素反應(yīng)。臨床研究發(fā)覺卵巢貯備功效下降患者添加雄激素能改進(jìn)IVF妊娠結(jié)局。新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第35頁病例患者李某，36歲。月經(jīng)稀發(fā)伴繼發(fā)不孕5年，人工周期治療2個月?；A(chǔ)內(nèi)分泌LHFSHPRLE2PT1.71mIU/ml2.48mIU/ml4.48ng/ml36pg/ml0.2ng/ml1.13nmol/l新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第36頁病例患者李某，36歲。AMH：0.57ng/mlAMH參考值20–24歲1.66–9.4925–29歲1.18–9.1630–34歲0.672–7.5535–39歲0.777–5.2440–44歲0.097–2.9645–50歲0.046–2.06PCOS2.41–17.1新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第37頁患者李某，36歲。治療：肌注HMG300U每日一次病例監(jiān)測B超示（M3）子宮大小正常子宮內(nèi)膜：9.0C雙側(cè)卵巢小于正常雙側(cè)卵巢未見卵泡新AMH檢測的臨床應(yīng)用專家講座第38頁患者李某，36歲。肌注HMG300U每日一次5天后治療：繼續(xù)肌注HMG300U每日一次病例監(jiān)測B超示